Luentomateriaali Kuolevan potilaan oireiden hoito Psyykkiset oireet Perustuu Käypä hoito -suositukseen Laadittu 8.7.2013

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Käyttöehdot Luentomateriaalia saa vapaasti hyödyntää terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksessa. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei lisätyssä materiaalissa saa käyttää.

Psyykkiset oireet Psyykkisiä oireita ovat masennus ahdistuneisuus unettomuus orgaaniset sekavuustilat (delirium).

Masennus Masennusdiagnoosin teko somaattisten oireiden perusteella on saattohoitopotilaalla vaikeaa, koska niitä on vaikea erotella toisistaan. Potilailla on syvän depression lisäksi lievää depressiota ja depressiivisiä piirteitä sisältäviä sopeutumishäiriöitä. Yksinkertaisin tapa mitata saattohoitopotilaan masennusta on käyttää VAS- eli visuaalianalogi-asteikkoa. Jos potilaan elinaikaennuste on useita viikkoja tai pidempi, voidaan aloittaa masennuslääkitys.

Masennuksen hoito Saattohoitopotilaan masennuksen hoito on yhdistelmä supportiivista psykoterapiaa, ongelmanratkaisua, rentoutusta ja mielialalääkitystä. Saattohoitopotilaan saama kognitiivinen terapia on joissain tapauksissa hyödyllistä. Ahdistuksen hoitona voidaan käyttää bentsodiatsepiineja. Mikäli potilaan elinajan ennuste on pidempi (viikkoja tai enemmän), lääkityksenä voidaan käyttää ensisijaisesti SSRI-lääkkeitä (lääkkeillä vähemmän sedaatiota ja antikolinergisia haittavaikutuksia) trisyklisiä masennuslääkkeitä; ne ovat käyttökelpoisia, jos potilaalla on myös neuropaattista kipua (huomioi antikolinergiset haittavaikutukset).

Ahdistuneisuus Ahdistuneisuus on luonnollinen reaktio lähestyvään kuolemaan, merkki aiemmasta tai piilevästä häiriöstä taikka osoitus alihoidetusta muusta oireesta (kipu tms.). Oireen taustalla voivat olla myös hypoksia, steroidit, alkava delirium, neuroleptit, alkoholi tai lääkkeiden käytön lopettamisesta johtuvat vieroitusoireet. Ahdistuneisuuden hoidossa bentsodiatsepiinien lisäksi depressiolääkkeet ja neuroleptit saattavat olla hyödyllisiä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu. Myös unettomuus voi aiheuttaa ärtyvyyttä, päivä-aikaista uneliaisuutta, väsymysoireyhtymää ja keskittymiskyvyn puutetta.

Unettomuus Unettomuudella tarkoitetaan subjektiivista tunnetta huonosta nukkumisesta, mikä aiheuttaa merkittävää päiväaikaista toimintakyvyn heikkenemistä tai mielialan laskua. Unettomuus voi aiheuttaa ärtyvyyttä, päiväaikaista uneliaisuutta, väsymysoireyhtymää (fatigue) ja keskittymiskyvyn puutetta. Unihäiriön hoitoon voidaan käyttää useita neuroleptejä (haloperidoli, ketiapiini) tai masennuslääkkeitä (yöksi): mirtatsapiini 7.5–15 mg amitriptyliini 10–25 mg doksepiini 10–25 mg.

Orgaaniset sekavuustilat (delirium) Delirium on akuutti sekavuustila, jonka taustalla on orgaaninen aivotoiminnan häiriö, jota luonnehtivat saman-aikainen tietoisuuden heikkeneminen, tarkkaavuushäiriö, ajattelun ja muistin häiriöt, psykomotoriset ja emotionaaliset muutokset sekä uni-valverytmin muutokset. Deliriumista on olemassa hyper- ja hypoaktiivinen muoto. Hyperaktiivinen delirium oireina agitaatio ja hallusinaatiot oireet muistuttavat vieroitusoireita. Hypoaktiivinen delirium oireina uneliaisuus ja hidastuneet toiminnot potilaalla voi olla hepaattinen enkefalopatia vanhuksilla hypoaktiivisen deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot, kuten ympäristön rauhoittaminen ja turvallisuuden tunteen vahvistaminen läsnäololla, ovat ensisijaisia. Molemmissa deliriumin muodoissa myös sekamuodot ovat mahdollisia.

Terminaalinen delirium Terminaalinen delirium on toksisten ja metabolisten tekijöiden summa. Terminaalisen deliriumin oireet vaihtelevat ajallisesti, ja oireet ovat selkeimmin havaittavissa iltayöstä. On hyvä tunnistaa terminaalista deliriumia ennakoivia oireita, esimerkiksi univaikeuksia ja painajaisia. Terminaalisen deliriumin tunnistamisen haasteena on muiden päällekkäisten oireiden tunnistaminen. Kuoleman läheisyys aiheuttaa potilaassa psykologisia vaikutuksia.

Deliriumin lääkehoito Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. Jos potilaalla on opioidilääkitys, kokeile opioidirotaatiota (opioidin vaihto toiseen opioidiin). Jos potilaalla on steroidilääkitys, vähennä tai lopeta steroidi. Bentsodiatsepiinit yksin käytettynä sedatoivat ja saattavat pahentaa deliriumia. Ensisijaisia lääkkeitä ovat haloperidoli ja risperdoni (ei hypoaktiiviseen deliriumiin). Kiihtyneessä deliriumissa voidaan yhdistää haloperidoli ja loratsepaami.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Juha Hänninen, LL, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; Terhokoti Jäsenet: Katri Hamunen, LT, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaala Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; Laakson sairaala, Helsingin terveyskeskus Tanja Laukkala, LT, Käypä hoito -toimittaja, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen keskus Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, keuhkosairauksien vastuualue ja palliatiivinen yksikkö Ari Matila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Keski-Pohjanmaan keskussairaala, Raahen aluesairaala ja Kainuun keskussairaala Jatkuu seuraavalla sivulla

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Jäsenet: Eeva Rahko, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Oulun yliopistollinen sairaala Tiina Saarto, vs. palliatiivisen lääketieteen professori, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. ylilääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka ja Tampereen yliopisto Harri Tohmo, LT, MBA, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue Eero Vuorinen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet, osastonylilääkäri; Kymenlaakson keskussairaala, kuntoutus- ja kipupoliklinikka, Kotka Asiantuntija: Irja Idman, psykiatrian erikoislääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka Luentomateriaalin asiasisällön tarkastus Juha Hänninen Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen