Hoitotyön prosessi ja kirjaaminen Ritva Räisänen 19.4.2012

Hoitotyön prosessi Hoitajan ajattelua ohjaava toimintamalli Luo hoitotilanteelle johdonmukaisesti etenevän rakenteen Toimii hoitotyön suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin jäsentäjänä Hoitotyön prosessimalli on päätöksenteon väline

Hoitoprosessin vaiheet Hoidon tarpeen määrittely Hoidon tavoitteen asettelu Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi

Hoitotyön päätöksenteko osana hoitoprosessia ”Päätökset syntyvät ajatteluprosessin tuloksena, ja päätöksenteon sisällöllisen perustan muodostaa päätöksentekijän tieto käsiteltävänä olevasta asiasta. Hoidollisen päätöksenteon sisältö muodostuu ihmisen terveyttä, sairautta ja niiden hoitamista koskevasta tiedosta.” (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 9)

Päätöksenteon prosessimalli hoitotyössä Hoitotyö on sekä tiedettä että taitoa Tiede on edellytys loogiselle ammatilliselle toiminnalle. Tähän perustuen hoitotyön ammattilainen tekee potilaan hoitoon liittyviä päätöksiä Potilaan hoitoon liittyvä päätöksenteko edellyttää tiedon tarpeen määrittelyä, tiedon kokoamista ja analysointia Taito mahdollistaa intuition ja kokemuksen käytön päätöksenteossa. Tämän kautta päätöksille tulee merkitys potilaiden ja hoitohenkilökunnan välisessä kanssakäymisessä

Erilaisia päätöksentekoteorioita Rationaalinen päätöksentekoteoria Päätöksenteko nähdään prosessina, johon kuuluu tietojen kokoaminen ja analysointi, tavoitteiden asettaminen, ratkaisuvaihtoehtojen tuottaminen ja tavoitteiden kannalta parhaan vaihtoehdon valinta, toteutus ja arviointi Informaation prosessoinnin teoria Päätöksentekoprosessiin kuuluu tarvittavan tiedon systemaattinen hankinta, tietoon perustuvien olettamusten esittäminen ja testaaminen. Olettamukset hyväksytään tai hylätään sekä tehdään suunnitelma päätöksen toteuttamiseksi ja toteutetaan päätös

Intuitiivinen päätöksentekoteoria Kokonaistilanteen nopea hahmottaminen ja siinä esiintyvien olennaisten ongelmien oivaltaminen. Päätös tapahtuu nopeasti ja johtaa suoraan toimintaan. Päätöksentekoon liittyy vaiheita, joita päätöksentekijä ei välttämättä pysty sanallisesti kuvaamaan Analyyttis-intuitiivinen päätöksentekoteoria Inhimillinen päätöksenkykyteoria on rajallista. Kaikki päätöksentekoon liittyvä tieto on harvoin päätöksentekijän saatavilla ja hallussa. Käytännön päätöksentekotilanteet ovat erilaisia ja harvoin yksiselitteisiä. Ongelman luonne ja ympäristö vaikuttavat käytettävään ajatteluprosessiin

Rakenteinen, elektroninen potilaskertomus Sairaskertomuksen tietojen tallentaminen, säilyttäminen, välittäminen ja käyttäminen tietotekniikan avulla Sisältää välittömästi ja epäsuorasti (esim. hoidon järjestäminen, laadun seuranta, laskutus) potilaan hoitoon liittyvää tietoa Potilaalle annetun kokonaisvaltaisen hoidon asiakirja

Tiedon välittyminen eri ammattiryhmien välillä, päätöksenteon tuki, kirjattujen tietojen hyödyntäminen toiminnan suunnittelussa, tilastoinnissa ja tutkimuksessa Potilaan roolin muuttuminen tulevaisuudessa: oikeus päästä omaan hoitokertomukseen ja syöttää tietoa omahoidosta

Elektronisen potilaskertomuksen rakenne Muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista: näkymä, hoitoprosessin vaihe, otsikko, ydintiedot Yleiset näkymät: lääketieteen erikoisalasta riippumattomia tietokokonaisuuksia Henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoitoon liittyvät tiedot Tarkistettava kunkin hoitojakson alussa

Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät: käsittävät esim Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät: käsittävät esim. sisätautien ja naistentautien näkymiä Tallennetaan tietoa, jolla on pitkäaikaista merkitystä Terveydenhuollon eri ammattiryhmät Palvelukohtaiset näkymät: erilaisten palvelujen , kuten laboratorion, kliiniseen fysiologian toimintaa liittyvät tiedot Esim. laboraatio- ja röntgentutkimusten pyynnöt, tulokset ja lausunnot Erilliset perusterveydenhuollon näkymät

Ammatilliset näkymät: eri ammattiryhmien, kuten hoitotyöntekijöiden, sosiaalityöntekijöiden toiminnan kannalta merkittävät tiedot Tiedot kirjataan näkyville hoitoprosessin vaiheita ja otsikoita käyttäen Otsikoiden alle kirjataan asiayhteyteen liittyvää tietoa rakenteisten ydintietojen avulla ja vapaamuotoisesti

Kansallinen hoitotyön kirjaamisen malli (FinC-luokitus) Hoidon tarveluokitus (SHTal), hoitotyön toimintoluokitus (SHToL), hoidon tulos (parantunut, ennallaan, huonontunut) Komponentti toimii otsakkeena asiakokonaisuudelle, jota kirjataan Tarve- ja toimintoluokitusten komponentit jakautuvat pää- ja alaluokkiin, joiden avulla voidaan täsmentää kirjattavaa asiaa Vapaa kirjaaminen tapahtuu pää- ja alaluokan valinnan jälkeen

Komponentit a) Aktiviteetti b) Erittäminen c) Selviytyminen d) Nesteytys e) Terveyskäyttäytyminen f) Terveyspalvelujen käyttö g) Lääkehoito h) Ravitsemus j) Hengitys k) Kanssakäyminen l) Turvallisuus m) Päivittäiset toiminnot n) Psyykkinen tasapaino o) Aistitoiminta p) Kudoseheys q) Jatkohoito r) Elämänkaari s) Verenkierto t) Aineenvaihdunta

Sähköinen kirjaaminen hoitotyön prosessin mukaisesti Hoitotyön prosessi muodostuu potilaan ongelmista ja/tai hoitotyön tarpeista, hoitotyön tavoitteista, hoitotyön toiminnoista (auttamismenetelmistä), toteutuksesta ja arvioinnista Kirjataan olennaisimmat potilaan hoitoon liittyvät tiedot ja päätökset

Hoidon tarve (SHTal) Hoitotyön henkilöstön kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla Tietoa kerätään ja analysoidaan haastattelemalla, havainnoimalla ja mittaamalla potilasta (omaiset/läheiset, aiempi potilaskertomus, sairaankuljettajat)

Mitä hoidon tarpeita potilaalla on tai mikä on lääketieteellinen diagnoosi? Mitkä ovat potilaan voimavarat Tarpeet asetetaan tärkeysjärjestykseen Tietojen keruu

Potilaan ongelmat voivat olla aktuaalisia (jo olemassa olevia, havaittavia ja/tai mitattavia) tai ne voivat olla potentiaalisia (potilaan terveydentilaa mahdollisesti uhkaavia) Potilaan ongelmat voivat olla subjektiivisia tai objektiivisia Potilaan ongelmat voivat myös olla fyysisiä, psyykkisiä tai sosiaalisia

Ongelma Subjektiivinen ongelma Objektiivinen ongelma Aktuaalinen ongelma Hengitysvaikeus Ilmavaivat Sydämen tykytys Huimaus Apulihasten käyttö Pinkeä vatsa Rytmihäiriö Korkea verenpaine Potentiaalinen ongelma Yksinäisyys Vaikeus nukahtaa Pelkää lähteä kotiin Valvoo yöllä

Hoidon tavoitteet Tavoitteet asetetaan suhteessa hoidon tarpeisiin ja siihen, millaisia muutoksia potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan ja/tai mitä potilas itse odottaa Mitä potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan? Mitä potilas odottaa/haluaa tapahtuvan? Tavoitteet asetetaan tärkeysjärjestykseen

Tavoitteet ovat potilaskeskeisiä, eivät kuvaa hoitajan toimintaa Tunnistettujen ongelmien poistaminen tai vähentyminen tietyn ajan kuluessa Kokonais- ja välitavoitteet Tavoitteet ovat potilaskeskeisiä, eivät kuvaa hoitajan toimintaa Tavoitteet kuvaavat täsmällisesti, miten potilas selviytyy itsenäisesti tai autettuna Tavoite voi olla myös potilaan tilan pysyminen ennallaan

Tavoite alkaa toimintaa kuvaavalla verbillä, esim Tavoite alkaa toimintaa kuvaavalla verbillä, esim. potilas osaa, ymmärtää ym. Tavoite on realistisessa suhteessa potilaan voimavaroihin, elämäntilanteeseen ja persoonallisuuteen Esim. potilas osaa pestä kädet oikein tietää, mihin ottaa yhteyttä, jos kotona ilmenee ongelmia

Suunnitellut hoitotyön toiminnot (SHToL) Auttamismenetelmät (tai keinot) valitaan tarkoituksenmukaisesti tavoitteiden perusteella Mitä hoitotyön auttamismenetelmiä tarvitaan tavoitteiden saavuttamiseksi? Miten potilas haluaa toimittavan?

Huomioidaan hoitotyön periaatteet, henkilökunnan määrä, potilaan itsehoitoisuus, ja hoitovälineiden saatavuus Hoitotyön auttamismenetelmiä ovat mm. ohjaaminen, tukeminen, rohkaisu, kuunteleminen, avustaminen, seuranta, toimenpiteen tekeminen

Toteutuneet hoitotyön toiminnot (ShToL) Suunniteltujen hoitotyön toimintojen toimeenpano Miten auttamismenetelmät toteutuivat? Miten potilaan vointi muuttui? Kirjaaminen potilaslähtöisesti ja seikkaperäisesti

Kirjataan menneessä aikamuodossa Esim. potilas Hoitotyön periaatteiden (mm. omatoimisuus, kokonaisvaltaisuus, ammatillisuus, turvallisuus, yksilöllisyys ja jatkuvuus) huomioiminen Hoitotyön toteutus voi tarkoittaa potilaan puolesta tekemistä, tukemista, ohjaamista, varmistamista, hoitotoimenpiteen tekemistä Kirjataan menneessä aikamuodossa Esim. potilas on pessyt ohjatusti kätensä ennen avanteen vaihtoa on saanut yhteystiedot avannehoitajalle

Hoidon arviointi (SHTuL) Kuvataan, miten potilaan hoidon tarpeeseen on vastattu, saavutettiinko tavoitteet, mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui ja miten potilas on kokenut hoidon Toteutuivatko tavoitteet? Mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui? Mitkä olivat potilaan kokemukset? Syntyikö uusia tarpeita?

Hoitotyön yhteenveto Hoitojakson päättyessä laitoksessa tai kotona Kattava arviointi potilaan senhetkisestä tilasta, jota verrataan tulotilanteeseen Kirjattuna annettu hoito ja koottu hoidossa tapahtuneet keskeiset asiat

Arviointia tarkastellaan suhteessa asetettuihin tarpeisiin, tavoitteisiin ja toteutukseen sekä potilaan kokemukseen Arviointi voi olla uuden tarpeen määrityksen alku

Lähteet Iivanainen, A. & Syväoja, P. 2009. Hoida ja kirjaa. Helsinki: Tammi. Kauri, S., Eriksson, E. & Hupli, M. 1998. Hoidollinen päätöksenteko. Helsinki: WSOY. Ranta, I. (toim.) 2011. Sairaanhoitaja asiantuntijana. Hoitotyön vuosikirja 2011. Helsinki: Suomen sairaanhoitajaliitto ry. Sarajärvi, A., Mattila, L.-R. & Rekola, L. 2011. Näyttöön perustuva toiminta. Avain hoitotyön kehittymiseen. Helsinki: WSOY. Saranto, K., Ensio, A., Tanttu, K. & Sonninen, A. L. 2007. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen (2. painos). Helsinki: WSOY.