Neuroradiologian päivät 31.1.2013 Dos. Oili Salonen, HUS-Röntgen Sinustromboosi Neuroradiologian päivät 31.1.2013 Dos. Jukka Putaala, HYKS neurologian klinikka Dos. Oili Salonen, HUS-Röntgen

Ei sidonnaisuuksia

Epidemiologia 1. julkaistu tapaus 1825 Ranskassa <1% kaikista aivoverenkiertohäiriöistä Ilmaantuvuus 3-4 / 1.000.000 aikuisilla 7 / 1.000.000 lapsilla Ilmaantuvuuden huippu ikävuosina 20-30 ¾ sairastuneista on naisia International Study on Cerebral Venous Thrombosis (ISCVT) 89 keskusta 21 maasta: n=624 Lariboisière, Pariisi: n=450 HYKS: 10-15 per vuosi

Historiaa (1970-80) - Erittäin harvinainen, lähinnä sinus sagittalis superior trombooseja - Infektio yleisin syy - Stereotyyppinen presentaatio * Päänsärky, papilledeema, bilateraali/muuttuva oireisto, kouristelu, matala tajunnantaso - Tappava tauti, diagnoosi usein vasta obuktiossa - Hemorraginen infarkti  AK-hoidon kontraindikaatio

Pikkuaivojen laskimot 0.3% (-1%) Anatomia (I) Kortikaaliset 17% (-61%) 50-60%:lla useamman kuin yhden sinuksen/laskimon tromboosi Pikkuaivojen laskimot 0.3% (-1%) Jompikumpi tai molemmat s. transversukset 73% Ferro et al. Stroke 2004 ja M.G. Bousserin (oraalinen tiedonanto) mukaan

Anatomia (II)

72-vuotias nainen, verenpainetauti ja nivelvaivoja 72-vuotias nainen, verenpainetauti ja nivelvaivoja. Aiemmin samana vuonna mamma-ca poistettu operoitu ja sädehoidettu sädehoito, tamoksifeeni. Nyt voimakasta päänsärkyä edellisillasta, aamulla kouristanut symmetrisesti 5 minuutin ajan x 2. St: jkv hakee sanoja, oik. raajavoimat hieman heikommat. 6kk: oireeton, mRS 0. B.H.: 72-vuotias nainen, verenpainetauti ja nivelvaivoja. Aiemmin samana vuonna mamma-ca poistettu operoitu ja sädehoidettu sädehoito, tamoksifeeni. Nyt voimakasta päänsärkyä edellisillasta, aamulla kouristanut symmetrisesti 5 minuutin ajan x 2. St: jkv hakee sanoja, oik. raajavoimat hieman heikommat.

Sinustromboosin vaaratekijät Putaala et al. Duodecim 2011

Useimmiten useita samanaikaisia altisteita / syitä Paikalliset tekijät (10-20%) Infektiöösit: otiitti, sinuiitti, mastoidiitti, absessi, empyeema… Ei-infektiöösit: tuumori, trauma, AV-fisteli, kirurgia… Lumbaalipunktio, intratekaali-injektio, CSF hypotensio… Graviditeetti, postpartum (10-20%) Systeemiset syyt (60-70%) Infektiöösit: bakteeri-/virusinfektio, sieni-/ parasiitti-infektio… Systeemiset taudit: SLE, mb. Crohn, Behçet, sarkoidoosi, vaskuliitti… Maligniteetit… Geneettiset ja hankitut trombofiliat… Toksinen/iatrogeeninen: e-pillerit, steroidit, EPO, ovariostimulaatio… Muut: nefroottinen sdr, hypertyreoosi, NPH… ”Kryptogeeninen” (15-20%)

Kliininen kuva erittäin monimuotoinen Oire % Päänsärky 89% Kognitiiviset oireet 22% Kouristelu 39% Afasia 19% Yleistynyt 30% Kooma 14% Fokaalinen 20% Diplopia Hemipareesi 37% Muu näköhäiriö 13% Oikea Sensoriset oireet 5% Vasen Muu lokalisoiva oire 3% Bilateraalinen 4% Papilledeema 28% Ferro et al. Stroke 2004

Kliininen erotusdiagnostiikka

Ferro et al. Stroke 2004; Putaala et al. J Neurol Sci 2010 Presentaatio ISCVT % Helsinki % Akuutti, ≤2 vrk:tta 37% 42 % Subakuutti, 2-30 vrk:tta 56% 47 % Krooninen, >30 vrk:tta 7% 11 % Ferro et al. Stroke 2004; Putaala et al. J Neurol Sci 2010

Yleisin symptomaattinen jaottelu ISCVT % (n=624) Helsinki % (n=91) Pariisi % (n=195) Isoloitu päänsärky N.A. 18 % 21% Isoloitu intrakranielli hypertensio 23 % 15 % 26% Fokaalioire ± enkefalopatia 77 % 67 % 62% Ferro et al. Stroke 2004; Putaala et al. J Neurol Sci 2010

Jaotellaan myös näin Isoloitu intrakranielli hypertensio 10-40 % Diffuusi ps, pahoinvointi, oksentelu, tinnitus, ohimenevät näköhäiriöt, papilledeema Differentiaali dg: Idiopaattinen intrakranielli hypertensio Fokaalinen syndrooma 50-80 % Paikallinen tai diffuusi ps, fokaaliset neurologiset oireet, paikallisalkuiset epileptiset oireet ± intrakranielli hypertensio Differentiaali dg: Aivoinfarkti, absessi, tuumori… Subakuutti enkefalopatia 62% Diffuusi päänsärky, sekavuus, bilateraalit oireet, koutistelu Differentiaali dg: Enkefaliitti, vaskuliitti Sinus cavernosus syndrooma 1% Akuutti päänsärky, kasvojen punoitus ja kipu, silmäluomiturvotus, kuume Unilateraali: kemoosi, proptoosi, oftalmoplegia Komplikaatiot: näön menetys, meningiitti, stroke, AV-fisteli Useimmiten infektiotausta, safylokokki, pneumokokki, aspergillus (tauti hyvin harvinainen kehittyneissä maissa) Prognoosi huono: mortaliteetti 12%, pysyvä näkövika

Isoloitu päänsärky Oire Isoloitu s.transversus tromboosi % (n=62) Muu % (n=133) Isoloitu päänsärky 45 % 9 %* Isoloitu intrakranielli hypertensio 24 % 28 % Fokaalioire ± enkefalopatia 31 % 63 % Diffuusi enkefalopatia 0 % 14 % Damak et al. Stroke 2009

35-v nainen, postpartum. Ensioire symmetrinen tajuttomuus-kouristuskohtaus, kotiutui PPKL:lta. 5 vrk:tta myöhemmin uudelleen PPKL:lle vasemman käden kouristelun ja heikkouden takia. T2* FLAIR T2* T2* M.M. 1. MK oli normaali (10.2.12), 2. MK vuoto ja kortikaalisen venan tromboosi näkyy aivan ylimmissä leikkeissä (15.2.12)

Sinustromboosin diagnostiikka Kliinisesti mahdotonta Erittäin laaja kirjo oireita Vaihteleva viive oireista tutkimuksiin Vaati trombimassan suoran osoittamisen

Putaala et al Duodecim 2011, Stam NEJM 2005 SSS T2 TT Putaala et al Duodecim 2011, Stam NEJM 2005

Tietokonetomografia Normaali ad 1/3:lla Viitteitä sinustromboosista 1/3:lla

Moderni diagnostiikka T1 MPR Paras työkalu: MRI T1, T2, (FLAIR), T2*, MRV, Gd+ T1 MPR T2 T2* T2 MRV T2* MRV FLAIR T1 MRV

Parenkyymileesiot % potilaista Infarkti 47 % Vas. hemisfääri 31 % Oik. hemisfääri 28 % Takakuoppa 3 % ICH 39 % 25 % 18 % 2 % Mikä tahansa parenkyymileesio 63 % Bilateraali parenkyymileesio Mikä tahansa takakuoppaleesio 4 % Ferro et al. Stroke 2004

Sudenkuoppia Vääriä positiivisia voivat aiheuttaa: Sinus hypoplasia, atresia, Sinus confluensin anatomiset variaatiot Araknoidean granulat, septat sinuksissa, (rasva sinuksessa) Virtaukseen liittyvät: virtauksen suunnan vaihtelut, hidas tai pyörteinen virtaus Time of Flight (TOF) angiografiassa subakuutti tromboosi voi näkyä kirkkaana kuten virtaava veri. Tehosteeton TT: sinuksen tiiviys vastasyntyneillä, dehydraatio, polysytemia Väärä ”empty delta”: subduraalihematooma, empyeema Vääriä negatiivisia voi aiheuttaa: Akuutti tai varhainen subakuutti hyytymä T2 -kuvissa voi näkyä mustana kuten virtaava veri.

Sudenkuoppia Sinus hypoplasia

Sudenkuoppia Sinus confluensin anatomiset variaatiot

Sinus confluensin anatomiset variaatiot

Sudenkuoppia Araknoidi granulat

Sudenkuoppia Virtaukseen liittyvät

Sudenkuoppia Virtaukseen liittyvät

Sudenkuoppia Virtaukseen liittyvät FLAIR

Sudenkuoppia Virtaukseen liittyvät T2

Sudenkuoppia TOF angiografia, subakuutti tromboosi

Sudenkuoppia Akuutti tai varhainen subakuutti hyytymä T2 kuvissa

Hoidon kulmakivet Aloitetaan heti diagnoosin selvittyä AVH-yksikössä Hoidon kolme elementtiä Antikoagulaatio Symptomaattinen hoito Etiologian mukainen hoito Hormonivalmisteet lopetetaan

Antikoagulaatio (I) Vain 2 randomisoitua tutkimusta: Hepariini n=20 (Eihäupl et al. Lancet 1991) Nadropariini n=59 (de Bruijn Stroke 1999) Meta-analyysi (Stam Cochrane 2002): Ei-merkitsevä 54 % relatiivisen riskin vähenemä ja 13 % absoluuttinen riskin vähenemä (kuolema/vaikea vammautuminen)

Antikoagulaatio (II) Hepariini, riippumatta hemorragisista leesioista IV hepariini APTT tason mukaan (75-100)  po varfariini (3-12 kk / ad infinitum) LMWH painon mukaan annosteltuna: (Coutinho et al. Stroke 2010)  Vähemmän vuotoja ja enemmän omatoimisia kuin varfariinilla hoidetuista sekoittavat tekijät huomioiden EFNS guidelines Eur J Neurol 2010: Hepariini: B tason suositus Varfariini: ”good practice point” Mitä hoidetaan: Lisä- tai uusintatromboosin esto, trombimassan hajoamisen edistäminen sekä keuhkoembolian estäminen potilailla, joilla on samanaikainen alaraajan tai kaulalaskimon tromboosi.

Symptomaattinen hoito Päänsäryn hoito Nesteytys (SIADH) Isoloitu kallonsisäinen paine  lumbaalipunktio, likvorin dreneeraus ennen heparinisaatiota, silmänpohjan/näkökenttien seuranta Kohonnut kallonsisäinen paine muihin oireisiin/löydöksiin liittyneenä  asetatsoliamidi, keittosuolabolukset, sedaatio, hyperventilaatio (EI steroidia, Canhao et al Stroke 2008) Kouristelu  antiepilepti (ei näyttöä profylaktisesti) Taustasyyn hoito  antimikrobit, absessin dreneeraus jne. Maligniteetin, systeemisairauden tms. hoito

23-vuotias naisopiskelija, jolla astma, E-pillerit 23-vuotias naisopiskelija, jolla astma, E-pillerit. Kovaa pns 2 vrk ajan, johon lääkkeet eivät auta. Vahva-asteinen vas. yläraajan sensomotorinen pareesi, puhe puuromaista. Fokaalinen kouristuskohtaus. Vasen pupilla ei reagoi. NIHSS 15, GCS 15. IV-hepariini (APTT 75-100) aloitettiin heti diagnoosin varmistuttua, ei vuotokomplikaatioita, jatko LMWH + varfariini. 6 kk: NIHSS 1, mRS 1, palannut opiskelemaan. S.J. heti 1. TT:ssa näkyi kookas vuoto (11.9.07), MK:ssa (11.9.07) sss:ssa oli ja korkealla pinnallisissa venoissa oli tromboosi; verta hieman myös SA-tiloissa täydellinen rekanalisaatio 3 kk kontrollikuvassa. Tulovaihe: 23-vuotias naisopiskelija, jolla astma, E-pillerit. Kovaa pns 2 vrk ajan, johon lääkkeet eivät auta. Vahva-asteinen vas.yläraajan sensomotorinen pareesi, puhe puuromaista. Fokaalinen kouristuskohtaus. Vasen pupilla ei reagoi. NIHSS 15, GCS 15. IV-hepariini (APTT 75-100) aloitettiin heti diagnoosin varmistuttua, ei vuotokomplikaatioita, jatko LMWH + varfariini. 6 kk NIHSS 1, mRS 1, palannut opiskelemaan.

Sinustromboosin prognoosi ISCVT 6 kk Helsinki 6 kk Täydellinen toipuminen (mRS 0) 46 % 48 % Vähäiset jäännösoireet (mRS 1-2) 40 % Merkittävät jäännösoireet (mRS 3-5) 7.2 % 2 % Kuolema 6.8 % 3 % Kuolinsyyt: Leesioon liittyvä: transtentoriaalinen herniaatio Muu komplikaatio: kouristelu, keuhkoembolia Taustasairauteen liittyvä: maligniteetti, infektio jne. Ferro et al. Stroke 2004; Canhao et al. Stroke 2005

Prognostisia tekijöitä (kuolema tai vaikea vammautuminen) Hazardisuhde (95% luottamusväli) Ikä > 37 2.00 (1.23 – 3.27) Miessukupuoli 1.59 (1.01 – 2.52) Matala tajunnantaso 2.65 (1.41 – 4.55) Kognitiiviset oireet 1.95 (1.23 – 3.09) Syvien laskimoiden tromboosi 2.92 (1.70 – 5.00) ICH 1.88 (1.17 – 3.03) Keskushermostoinfektio 3.34 (1.98 – 17.24) Maligniteetti 2.90 (1.60 – 5.08) Isoloitu kohonnut kallonsisäinen paine 0.45 (0.23 – 0.87) Fokaalioireen vaikeutuminen 5.3 (1.5 – 18.9) Uusi fokaalioire 4.6 (1.2 – 17.8) Takakuoppaleesio 6.1 (1.1 – 33.5) Ferro et al. Stroke 2004

Pieni uusimisriski Paperi n seuranta-aika tapahtumat Ferro et al. 2004 572 Mediaani 16 kk 2.2 % sinustromboosi (42% antikoaguloituna) 4.3 % muita tromboottisia tapahtumia Putaala et al. 2010 91 6 kk 0 % sinustromboosi Stolz et al. 2005 58 Mediaani 31 kk 3.4 % sinustromboosi 8.6 % muu laskimotromboosi Preter et al. 1996 77 Mediaani 77.8 kk 11.7 % sinustromboosi Breteau et al. 2003 48 Mediaani 36 kk 6.3 % muu laskimotromboosi Dentali et al. Blood 2006

Krooniset vs. tuoreet löydökset? case tuntematon

Korreloiko rekanalisaatio ennusteeseen? mRS 0 vs 1-6: OR 3.03 (95% CI 0.73-12.64) mRS 0-1 vs 2-6: OR 2.19 (95% CI 0.57-8.38) Putaala et al. J Neurol Sci 2010

Trombolyysi IV-trombolyysi: vain tapausselostuksia Hepariini ± endovaskulaarinen alteplaasi (Frey et al 1999, Misra et al. 2007) Endovaskulaarisesti annosteltu urokinaasi (n=20) ± trombektomia (n=15) (Stam et al. 2008) 12:lla GCS matala, 14:lla hemorragisia infarkteja 12 toipui omatoimiseksi, 2:lla merkittävä haitta, 6 menehtyi 5:llä hemorragia kasvoi Kookas infarkti tai uhkaava herniaatio –> ei hyötyä Kriteerit, annostelureitti, optimaalinen annostelu avoimia kysymyksiä Eurooppalainen konsensus: voidaan harkita vaikeaoireisilla potilailla, joilla kliininen tila heikkenee AK-hoidosta huolimatta ja joila ei ole ICH:ta tai uhkaavaa herniaatiota (Einhäupl et al. Eur J Neurol 2010)

Hemikraniektomia Ferro et al. Stroke 2011

… …. Ferro et al. Stroke 2011

Hemikraniektomia – ennuste (I) mRS 0-2: 60% mRS 0-1: 38% Ferro et al. Stroke 2011

Hemikraniektomia – ennuste (II) mRS 0-2: 60% ”Maligni” sinustromboosi Maligni MCA infarkti: mRS 2: 14% Vahedi et a. Lancet Neurol 2007; Ferro et al. Stroke 2011

Hemikraniektomia – ennuste (III) 38 % toipui oireettomaksi (mRS 0-1) Vain 17 %:lla lopputulos huono (mRS 5-6) Kolme 9:sta potilaasta, joilla bilateraalit valojäykät pupillit toipui oireettomaksi (mRS 0-1) Matala tajunnantaso  ei-omatoimisuus (mRS >2) Bilateraalit leesiot  huonoon ennusteeseen (mRS 5-6) ja mortaliteettin Ferro et al. Stroke 2011

Mielekästä toipumista pitkienkin viiveiden jälkeen? 18-v. nainen Epätavallista pääsärkyä 6 vrk ajan D6: symmetrinen kouristelu, hemiparesis dx, afasia, tajunnantaso  (tulo GCS: 10) SSS tromboosi, ICH hepariini, mannitoli, hypotermia D6: tajunnantaso laskee, GCS 6 Courtesy of M.G. Bousser

Mielekästä toipumista pitkienkin viiveiden jälkeen? D8: hemikraniektomia D6 D7 6 kk: mRS 3 21 kk: mRS 1 Tehohoito päättyy D18 M10 Courtesy of M.G. Bousser

Yhteenveto Kliinisradiologinen diagnostiikka on haastava ja usein diagnoosi viivästyy Laaja kirjo riskitekijöitä/syitä, mutta vielä laajempi kliinisen oirekuvan kirjo MK nykyaikaisen diagnostiikan kulmakivi Useimmiten hyväennusteinen tauti, ¾ toipuu täysin tai vähäisin jäännösoirein Hepariini tai LMWH ensilinjan hoito riippumatta onko vuotokomponenttia Kraniektomialla/kraniotomialla voitaneen vähentää kuolleisuutta ja vaikeaa vammautumista vaikeassa tautimuodossa