Preanalytiikkaa ja kliinistä kemiaa Preanalyyttiset sudenkuopat verikaasunäytteiden käsittelyssä ja kuinka ne vältetään Sari Väisänen Itä-Suomen Laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymä Kuopion aluelaboratorio, Puijo Labquality-päivät 2008

Miten preanalyyttiset virhetekijät vaikuttavat? virheellinen tulos voi johtaa vääriin tulkintoihin potilaan tilasta ja pahimmillaan jopa potilaan väärään hoitoon. voivat vaikuttaa lopullisen mittaustuloksen oikeellisuuteen … Näytteessä ennen analysointia tapahtuvat muutokset...

Työn luonne ja henkilökunta  Tehohoidossa ja anestesiologiassa vaaditaan luotettavia tuloksia mahdollisimman nopeasti.  Tämä on johtanut verikaasuanalysaattoreiden ja verisolulaskimien sijoittamiseen teho- ja anestesiayksiköiden välittömään läheisyyteen.  Erityisesti päivystysaikana yksiköiden oma henkilökunta saattaa suorittaa näytteen analysoinnin.

NCCLS – National Committee for Clinical Laboratory Standards ”Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care” ”Arterial blood is one of the most sensitive of the specimens sent to the clinical laboratory for analysis” ”Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care then any other laboratory determination. In blood gas and pH analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all”

Preanalytiikan vaiheet 1.Näytteenottoon valmistautuminen 2.Näytteen ottaminen 3.Näytteen kuljetus / säilytys 4.Näytteen käsittely juuri ennen analysointia

1. Valmistautuminen näytteenottoon  Oikeat näytteenottovälineet. selkeät ohjeet näytteenkäsittelystä helppo käyttää  esim. hankalakäyttöinen korkki tai filtteri ruiskussa vaikuttaa selvästi käytettävyyteen ja sitä kautta näytteen laatuun  Potilaan tunnistus.  Infuusionesteen huolellinen poistaminen kanyylistä ennen näytteenottoa.

2. Näytteenotto  Verikaasut: varottava valtimo- ja laskimoveren sekoittumista poistettava ruiskusta/kapillaarista kaikki ilmakuplat  Hyytymisen estoaine (tai muu lisäaine) sekoitettava näytteeseen huolellisesti heti näytteenoton jälkeen.

Hyytynyt näyte Jos hepariinia (tai muuta hyytymisen estoainetta) ei sekoiteta näytteeseen kunnolla, näytteeseen muodostuu hyytymiä, jotka aiheuttavat ongelmia analysoinnissa (virheelliset tulokset) tai estävät analysoinnin kokonaan.

Kuultuja selityksiä…  Harhaluulo: Jos kokoverinäytteen vie nopeasti analysoitavaksi, se ei ehdi hyytyä eli näytteen sekoittaminen on turhaa.  Totuus: Kokoveri hyytyy yllättävän nopeasti. Hyytymät voivat jäädä laitteen sisälle (erityisesti verikaasuanalysaattorit). Ongelma voi tulla esille vasta seuraavassa analyysissä.

Hyytynyt näyte aiheuttaa ongelmia  Hyytymät ovat erittäin ongelmallisia laboratorion kannalta, koska ne aiheuttavat ongelmia analysaattoreille. laite likaantuu ja pahimmassa tapauksessa sitä ei voi käyttää ennen huoltoa ylimääräisiä huoltotoimenpiteitä analysointiviive voi pidentyä, koska huollossa olevaa laitetta ei voi käyttää  Potilaan analyysitulos viivästyy, koska joudutaan pyytämään uusi näyte.  Joudutaan tekemään ylimääräistä työtä, mikä lisää luonnollisesti myös kustannuksia.

2. Näytteenotto (jatkuu)  Näytteen yksiselitteinen merkitseminen on tärkeää. laboratorioon tai analysaattorille voi tulla useita näytteitä samaan aikaan tarra KIINNI putkeen, ruiskuun tai kapillaariin  Ruiskunäyte ei saa tulla laboratorioon siten, että neula on vielä kiinni ruiskussa. tämä on työturvallisuusriski erityisesti silloin, kun näyte on pakattu siten, ettei neulaa voi havaita näytettä ei ole käsitelty oikein

3. Näytteen kuljetus ja säilytys  Nimitarrat on kiinnitettävä putkiin, ruiskuihin ja kapillaareihin.  Säilytysaika on aina minimoitava eli näyte on toimitettava analysoitavaksi mahdollisimman pian.  Näytteen jäähdytykseen ei kannata käyttää vesi-jäähaudetta. näyte voi joutua suoraan kosketukseen jääpalan kanssa ja jäätyä osittain → hemolyysi näytteeseen voi vuotaa hauteesta vettä → näyte pilalla

pO 2 ↓ happea kulutetaan pCO 2 ↑ hiilidioksidia tuotetaan pH ↓ muuttuu lähinnä pCO 2 -muutoksen ja ja glykolyysin seurauksena Ca 2+ ↑ pH:n muutos vaikuttaa Ca 2+ :n sitoutumiseen proteiineihin Glu ↓ glukoosin metaboloituminen jatkuu Lakt ↑ glykolyysin seurauksena Metabolia jatkuu...

4. Näytteen käsittely juuri ennen analysointia  Näytteen tunnistus. Ei irtonaisia tarroja!  Näytteen sekoittaminen juuri ennen analysointia on myös tärkeää. vaikuttaa erityisesti kokonaishemoglobiinipitoisuuteen

Esimerkki KYSistä  Kanyylista otettu näyte; vain laktaattipyyntö.  Erittäin poikkeavat tulokset monelle analyytille (1).  Tarkistettiin tulokset toisella analysaattorilla (2) → pyydettiin uusi näyte (tilaaja ilmoitti näytteenoton olevan OK edelliselle näytteelle).  Uudelle näytteelle (3) samoin epätavalliset tulokset → pyydettiin uusi näyte.  Kolmannelle näytteelle (4) ”järkevät” tulokset. (1)(2)(3)(4) pH pCO 2, kPa pO 2, kPa tHb, g/l Glu, mmol/l Lakt, mmol/l K +, mmol/l ↑↑↑ 4.4 Na +, mmol/l Ca 2+, mmol/l↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ 1.22 Cl -, mmol/l

… ja kuinka ne vältetään? YHTEISTYÖ laboratorion ja analyysejä pyytävän yksikön välillä on välttämätön lähtökohta.  Yhteiset palaverit  Ongelmakohtien tunnistus  On tärkeää saada mukaan myös potilaita hoitavat lääkärit.  Molemminpuolinen yhteydenpito laboratorion ja analyysejä tilaavan yksikön välillä. esim. ongelmatilanteet, joissa analyysin tulos ei vastaa potilaan tilaa tai on syytä epäillä näytteen analysointikelpoisuutta → neuvottelu uuden näytteen ottamisesta tuloksen tarkistusta varten

… ja kuinka ne vältetään? JATKUVA koulutus  Koko henkilökunnan on oltava perehdytettyjä. näytteen ottaminen ja käsittely oikeaoppisesti laitteiden käyttö näytteiden analysointi  Laboratorion henkilökunta avainasemassa.  Yhteiset koulutustilaisuudet analyysejä pyytävien yksiköiden kanssa.  Koulutus kannattaa aloittaa jo lääketieteen opiskelijoille, jos mahdollista.

Haasteita  Asenne kaikkien ammattiryhmien on ymmärrettävä asian tärkeys  Henkilökunnan vaihtuvuus suuri vaihtuvuus on ongelma erityisesti yliopistosairaaloissa  Perehdytys huolehdittava kaikkien analyysejä tekevien henkilöiden perehdyttämisestä (ei ainoastaan laboratoriohenkilökunta) opiskelijat ja ”pätkätyöläiset” saattavat ”unohtua” myös vakinaiselle henkilökunnalle kertausta menettelytapojen muuttuessa kertaus pitkien poissaolojen jälkeen

Yhteistyön kukkanen Väisänen Sari, Metsävainio Kirsimarja, Romppanen Jarkko. Preanalyyttisistä virhetekijöistä verikaasuanalysaattoreilla tehtävissä analyyseissä. FINNANEST 2006;39(2):