Laitosmies putosi telineiltä 5 metrin korkeudelta lattialle paetessaan rikkivety-kaasua. TOT-raportti 23 / 95 www.tvl.fi 1.6.2004.

Esitys aiheesta: "Laitosmies putosi telineiltä 5 metrin korkeudelta lattialle paetessaan rikkivety-kaasua. TOT-raportti 23 / 95 www.tvl.fi 1.6.2004."— Esityksen transkriptio:

1 Laitosmies putosi telineiltä 5 metrin korkeudelta lattialle paetessaan rikkivety-kaasua.
TOT-raportti 23 / 95

2 Jäätyneen lipeäputken aukaisu letkulla
Lipeänpoistopumpun painepuolen putki oli jäätynyt korjaustyön aikana. Putkea yritettiin aukaista matalapainehöyryllä 5 m korkealta kaapelihyllyltä, jonne kiivettiin haki-telineitä pitkin Aukaisua jatkettiin ujuttamalla vesiletku putkeen tehdystä reiästä, jolloin putki aukesi ja sitä piti vielä huuhdella uudelleen Samaan aikaan oli vapautunut rikkivetyä työkohteeseen lähistöllä olevasta jätehapon neutraloinnista Kuvassa kaapelihylly jolta käsin putken aukaisua suoritettiin. Töiden järjestelyt, työtasot - Kemiallinen metsäteollisuus TOT 23/95 Tapahtumakuvaus Marraskuun alussa oli sellutehtaan haihduttamolla vaihdettu suopasäiliön lipeänpoistopumpun imupuolen putki siihen tulleen vuodon takia. Työn vuoksi oli putken jäätymisen estävä höyrypuhallus suljettu. Ilman höyrypuhallusta pumpun painepuolen putki jäätyikin eikä sitä saatu avattua siihen johdetulla matalapainehöyryllä. Seuraavana aamuna putken aukaisua jatkettiin. Avaustyötä tekivät päivämestari ja osastomies. Päivämestari nousi noin 5 metrin korkeudelle kaapelihyllyn päälle Haki-telineiden kautta. Hän avasi pumpun painepuolen putken laippaliitoksen, josta työnnettiin lämminvesiletku putkeen kohti pumppua. Putki ei kuitenkaan auennut pumpulle päin, mutta samalla todettiin, että se on auki pesulipeäsäiliölle, koska putkesta tuli hönkää. Tämän jälkeen päivämestari hankki putken aukaisuun lisätyövoimaa kunnossapitotyönjohtajalta. Paikalle tulivat siten kunnossapitoyrityksen (ennen sellutehtaan osasto) laitosmies ja hitsaaja. Hitsaaja teki putkeen reiän, josta putki saatiin vedellä letkuttaen avattua pumpulle päin. Päivämestari ja laitosmies päättivät vielä huuhdella putkea avatusta laipasta pumpulle päin. Laitosmies lähti viemään letkua putken avattua laippaa kohti päivämestarin mennessä toiseen kerrokseen tarkoituksenaan avata huuhteluletkun venttiili heti, kun laitosmies saisi letkun putken sisälle. Kun laitosmies oli työntämässä letkua putkeen, hän lähtikin yhtäkkiä perääntymään paikalta kiireisen näköisenä. Päivämestari näki tapahtuman ja lähti ottamaan selvää miksi laitosmies poistui niin nopeasti avatulta putken laipalta kohti telineitä. Mennessään portaiden toisella tasolla päivämestari näki laitosmiehen putoavan telineiltä 5 m:n korkeudelta lattialle. Päivämestari meni välittömästi valvomoon hälyttämään ambulanssia. Kello oli tällöin noin Keskipäivällä oli jätehapposäiliö täyttynyt lähes täyteen ja osastomies oli ottanut mäntyöljykeittimeen kolme kuutiota jätehappoa neutraloiden sitä kuudella litralla natriumhydroksidia. Tämän jälkeen klo hän alkoi pumpata keitintä tyhjäksi pesulipeäsäiliöön. Jätehapon pumppaus päättyi lähes samaan aikaan klo kun laitosmies oli pesulipeäsäiliöön johtavan putken avatulla laipalla. Pysäytettyään pumpun osastomies lähti alakertaan. Ollessaan portaiden toisella tasolla hänkin näki laitosmiehen noin 5m korkealla Haki-telinetasolla ja putoavan sen päädystä lattialle. Putoamisen seurauksena laitosmies sai kallovammoja, jotka johtivat hänen kuolemaansa neljän päivän kuluttua. Kaikki onnettomuudessa mukana olleet omasivat tehtaalla pitkäaikaisen työkokemuksen ja hyvän ammattitaidon. Aukaisuun osallistunut laitosmies oli aloittamassa huuhtelua kun hän äkkiä alkoikin paeta työkohteesta telineitä kohti altistuttuaan rikkivedylle Hän putosi telineiltä 5 m korkeudelta lattialle

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Rikkivedyn esiintyminen Töiden järjestelyt Putoaminen avoimesta telineen päädystä Töiden järjestelyt, työtasot Kemiallinen metsäteollisuus TOT 23/95 Tapaturmaan johtaneet tekijät Rikkivedyn esiintyminen. Neutraloinnista huolimatta jätehapon pumppaus pesulipeäsäiliöön on voinut aiheuttaa reaktion, jossa voimakkaasti vapautuu rikkivetyä, sillä liuoksen neutraloitumisastetta ei tarkistettu. Kyseisen lipeämäärän (6m3) on kokemusperäisesti todettu neutraloivan 3 m3 jätehappoa niin, että se voidaan pumpata ulkona olevaan pesulipeäsäiliöön. Säiliön hönkäputkesta ja suuresta avoimena olevasta ylikaatoaukosta huolimatta rikkivety on työntynyt pesulipeäsäiliöstä sisälle haihduttamoon johtavan putken laipasta laitosmiehen hengitysalueelle. Hengitettyään rikkivetyä laitosmies on ilmeisesti osittain menettänyt tajuntansa ja lähtenyt ryömimään kaapelihyllyä pitkin pakoon ja edelleen paikalla olleille Haki-telineille, joiden päästä hän holtittomasti putosi alas lattiatasolle. Myohemmin tehdyssä tilanteen uusinnassa voitiin laippaliitoksen kohdalta mitata (korkeita) rikkivetypitoisuuksia ja täten varmistua tapahtumien kulusta. Töiden järjestelyt. Töiden järjestelyssä oli puutteita jätehapon pumppauksen pesulipeäsäiliöön tapahtuessa samaan aikaan, kun siitä lähtevällä putkella työskenneltiin. Pesulipeäsäiliön ja työkohteen välillä on venttiili, jonka sulkemalla olisi estetty rikkivedyn pääsy työkohteeseen. Se olisi vaatinut useita siirtymisiä edestakaisin ylös laippaliitokselle ja taas ulkona olevalle säiliölle ja jäi siten tekemättä. Putken avaustyössä olleiden henkilöiden mieleen ei tullut, että pesulipeäsäiliöstä päin voisi tulla kaasua pitkää putkilinjaa pitkin haihduttamon sisälle. Heillä ei myöskään ollut tietoa samanaikaisesti tapahtuvasta neutraloidun jätehapon pumppauksesta pesulipeäsäiliöön. Putoaminen avoimesta telineen päädystä. Laitosmies käytti työtasonaan kaapelihyllyä, mikä ei ole sallittavaa missään tilanteissa. Lisäksi Haki-telineiden pääty oli avoin eikä siinä ollut putoamista estävää kaidetta tms. estettä. Kuvassa työtelineen pääty, josta laitosmies putosi lattialle.

4 Vastaavien tapaturmien torjunta
Töiden järjestely Kemiallisten tekijöiden huomioiminen Hengityssuojain Työtasot Työsuojelun yhteistoiminta Hengityksen suojaimilla ja oikeilla suodattimilla voidaan torjua rikkivedystä johtuvat vaarat. Kuvat: Scott Health & Safety Oy. Töiden järjestelyt, työtasot Kemiallinen metsäteollisuus TOT 23/95 Vastaavien tapaturmien torjunta Töiden järjestely. Työtapaturmassa rikkivedyn esiintymiseen johtanut neutralointi ja pumppaus sekä putken avaustyö sattuivat samaan ajankohtaan. Järjestämällä työt niin, että vastaavia toimintoja ei tehdä samanaikaisesti, voidaan sattuneenkaltaisten vaaratilanteiden syntyminen välttää. Kemiallisten tekijöiden huomioiminen. VNp 920/1992 edellyttää, että työnantajan on selvitettävä kemikaalien käyttökohteet, mahdolliset päästölähteet ja –tilanteet sekä kemikaalitapaturmien mahdollisuus. Tavanomaisten tuotantotilanteiden lisäksi on kiinnitettävä huomiota altistukseen kunnossapito- ja siivoustöissä sekä erilaisissa häiriötilanteissa. Hengityssuojain. Rikkivetyä vastaan olisi voitu suojautua hengityksensuojaimella. Sen käyttö olisi työkohteen vaikean sijainnin vuoksi ollut hankalaa ja rikkivedyn esiintymisen mahdollisuutta ei annalta tiedostettu. Työtasot. Kaapelihyllyjä ei tulisi käyttää edes tilapäisinä telineinä. Lyhytkestoisiinkin huolto- ja kunnossapitotöihin tulee pyrkiä järjestämään luotettavasti putoamisen estävät telineet ja työtasot. Työsuojelun yhteistoiminta. Yhteisellä työpaikalla pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan on varmistettava, että hänen työpaikallaan työtä teettävä ulkopuolinen työnantaja ja tämän työntekijät ovat saaneet tarpeelliset tiedot ja ohjeet työhön kohdistuvista työpaikan vaara- ja haittatekijöistä sekä työpaikan ja työn turvallisuuteen liittyvistä toimintaohjeista. (TTL § 50).