Laskimotukos ja hormonihoito Potilascase Laskimotukos ja hormonihoito

51-vuotias nainen, ei lääkitystä Ei tupakoi, BMI 26 Menopaussi vajaa vuosi sitten Nyt herää jatkuvasti öisiin hikoilupuuskiin, päivällä usein kuumia aaltoja Asiakaspalvelutyö, työnteko kärsii Aikoinaan e-pillereiden käytön aikana säären alueen syvä laskimotukos Haluaa aloittaa hormonihoidon Mammografia ja PAPA normaalit

Mitä teet? Kohonneen laskimotukosriskin vuoksi et suosittele hormonihoitoa Aloitat estrogeeni + progestiinihoidon po Suosit transdermaalista annostelua Teet lisätutkimuksia

Perustietoa laskimotukoksesta Syvän laskimotukoksen / keuhkoembolian vuosittainen esiintyvyys 1-2:1000 Noin 15% tukoksista on idiopaattisia Riskitekijät: Ikä, ylipaino, tupakointi Immobilisaatio (sairaus, vamma, matka), leikkaus Mekaaninen este laskimopaluulle Hormonaalinen (ehkäisy, HT, raskaus, lapsivuodeaika, tamoksifeenihoito) Tulehdussairaus, diabetes, hematologinen sairaus, syöpäsairaus yms. Perinnölliset ja hankinnaliset trombofiliat Käypä hoito Laskimotukos 2010

HT ja laskimotukokset Hormonihoito lisää laskimotukosriskiä x2-3 Tromboosin riski on suurin 6-12 ensimmäisen käyttökuukauden aikana Korkea ikä ja ylipaino edelleen kasvattavat riskiä DeSancho M, Blood coagulation and Fibrinolysis 2010 Eisenberg and Westhoff, J Steroid Biochem Mol Biol 2014

Estrogeenin vaikutus hyytymisjärjestelmään Protrombootiset vaikutukset: Hyytymisen aktivaatio: protrombiinifragmentit 1+2, APC-resistenssi , D-dimeeri  Luonnollisen antikoagulaation väheneminen: proteiini S, Plasminogen activator inhibitor (PAI), antitrombiini Liittyy peroraaliseen annosteluun, maksametabolia Apc:n antikoagulanttivaikutuksille resistenssiä, activated protein C Estrogeeni (CEE/E2) TAI annoksella ei väliä Hyperkoagubiliteetti, tasapaino muuttuu Canonico M, Menopause 2014

Estrogeenin annostelureitti? Laskimotukosriski: Peroraalinen HT: OR 4.2 (95% CI 1.5-11.6) vs. Transdermaalinen HT: OR 0.9 (95% CI 0.4-2.1) Canonico M, et al. Circulation 2007, ei RCT-tutkimuksia Pelkän estrogeenihoidon ja E+P –hoidon trombogeenisuudessa ei tilastollista eroa Canonico M, BMJ 2008 meta-analyysi Ester Study: 271 cases and 610 controls, multi-center case control study, first-episode vte risk factors Retrospective and cohort studies Nonpregnaanijohdokset ( ) VTE vs. Micronized progesterone ja pregnaanijohdokset DeSancho M. Blood coagulation and Fibrinolysis 2010 Eisenberg and Westhoff J. Steroid Biochem Mol Biol 2014

Aikaisempi VTE? RCT (seuranta-aika 480 pv) HRT (2 mg E2 + 1 mg NETA) n=71 ja placebo n=69 Uusi laskimotukos: 8 HT-ryhmässä (viisi trombofiliaa) ja 1 placeboryhmässä

Aikaisempi VTE? Prospekt. seurantatutkimus 2000-2008 1023 postmenopausaalista naista, joilla taustalla VTE 77 uutta laskimotukosta Transdermaalinen HT: HR 1.0 (95% CI 0.4-2.4) Peroraalinen HT: HR 6.4 (95% CI 1.5-27.3) HR hazard ratio

Entäpä trombofiliat? Terveistä ihmisistä noin 10-15%:lla on piilevä hankinnainen tai perinnöllinen trombofilia eli tukosalttius Tukosalttius löytyy jopa 50%:lta idiopaattisen tukoksen sairastaneista Tukosvaara on x2-3 muuhun väestöön verrattuna, jos lähisukulainen on sairastanut laskimotukoksen Factor V-mutaatio: aktivoitu FV resistentti activoidun proteiini C:n inaktivaatiolla; FV heterots. X3-5, FV homots. X10, jos e-pillerit heterots x20-30, homots. X50-100 Protrombiinigeenin mutaatio aiheuttaa kohonneita protrombiinitasoja Ei tarpeeksi tietoa, mikä hyytymishäiriö asettaa potilaat suurimpaan riskiin HT:n kera Antifosfolipidivasta-aineet – valtimotukos? Käypä hoito Laskimotukos 2010

Entäpä trombofiliat? Laboratoriotutkimusten aiheita: tukos <50-v, suvun tukosalttius, idiopaattinen tukos, tukos epätyypillisessä paikassa, laskimo + valtimotukos, toistuva tukos Trombofilioiden yhteys lisääntyneeseen laskimotukosriskiin e-pillereiden käyttäjillä tunnetaan hyvin Käypä hoito Laskimotukos 2010

Trombofiliat, annostelureitin merkitys? Adjusted for age center and BMI Straczek C, et al. The ESTHER Study Circulation 2005; 112:840-845

51-vuotias nainen, ei lääkitystä Ei tupakoi, BMI 26 Menopaussi vajaa vuosi sitten Nyt herää jatkuvasti öisiin hikoilupuuskiin, päivällä usein kuumia aaltoja Asiakaspalvelutyö, työnteko kärsii Aikoinaan e-pillereiden käytön aikana säären alueen syvä laskimotukos Haluaa aloittaa hormonihoidon Mammografia ja PAPA normaalit

Kirjallisuutta Käypä Hoito: Laskimotukos ja keuhkoembolia. 2010 Canonico M, Oger E, et al. Estrogen and Tromboembolism Risk (ESTHER) Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007 Feb 20;115(7):840-5. Canonico M, Plu-Bureau GD, et al. Hormone replacement therapy and risk of venous tromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336:1227-31. Canonico M. Hormone Therapy and hemostasis among postmenopausal women. Menopause 2014; 21:753-762. Review Eisenberger A and Westhoff C. Hormone replacement therapy and venous thromboembolism. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:76-82. Review Oger E, Alhenc-Gelas M, et al. Differential effects of oral and transdermal estrogen replacement therapy on hemostatic variables associated with venous thrombosis: a randomized, placebo-controlled study in postmenopausal women, ATVB 2003; 23:1116-21.