Hormonihoidon edut ja haitat

Esitys aiheesta: "Hormonihoidon edut ja haitat"— Esityksen transkriptio:

1 Hormonihoidon edut ja haitat
Saariselkä: Naisen terveys Hormonihoidon edut ja haitat Olavi Ylikorkala, professori Naistenklinikka, Helsinki

2 Hormonihoito (nykytermein)
Pelkkä estrogeeni (ET, ”estrogen only”) - tabletti, laastari, geeli - vaginaalinen Estrogeeni + Progestiini (EPT) - tabletti, laastari - sekventiaalinen (tuo vuodon) - jatkuva EPT (ei vuotoja) Estrogeeni + Mirena (vuodoton)

3 Vaihdevuosien hormonihoito
Haitat: Rintasyöpä Laskimotukos CVD (?) Kohtu-ovariosyöpä Hyödyt: Oireiden hoito Luusto CVD (?) Paksusuoli/kohtu-syöpä

4 Noin 40 avointa seurantatutkimusta (”observational, case-control”)
Suurin ns. ”Nurse study” ( sh seurattiin 20 vuotta!) Sydänsairausriski pieneni % Stroke-riski kasvoi (vain jos CEE annos >0.625mg, ei mg) >>>Viranomaissuositus (esim. USA): Hormonihoito kaikille CVD:n estoon ( )

5 Monia mahdollisia virhelähteitä
Terveemmät alkavat hoidon ”Mikä tahansa hoito” suojaa Ylidiagnostiikkaa käyttäjillä tiheämpien lääkärikontaktien vuoksi >> Estrogeenin sydän-verisuonisuojaa epäiltiin

6 Randomisoitu, lume-kontrolloitu tutkimus
HERS (1998)(sek. preventio): ei hyötyä, ei haittaa WHI (2002) - ET:llä > OR 0.91 (NS) - EPT:llä > OR 1.29 (Sign) >>> ”Totuus” vihdoinkin löytynyt!

7 Miksi ristiriitaiset tulokset
Hormonihoito todellakin ”vaarallinen” sydämelle/verisuonille? Tutkimusjoukot erilaiset: -- ikkunateoria -- hikoiluoireen merkitys

8 Sydäntapahtumien riski kohonnut vain iäkkäillä oireettomilla WHI-naisilla
0.00 1.0 2.0 3.0 4.0 0.5 1.5 2.5 3.5 Vuosia menopaussista < 10 > 20 0.89 1.22 1.71 CHD riski Manson et al. 2003

9 Vasomotoriset oireet Etiologia tuntematon. Hypotalamustaso.
miksi vain osalla hikoiluoireita? liittyy laskevaan estrogeenipitoisuuteen endogeeninen estrogeenitaso ei korreloi Sympaattinen hermosto (joka myös säätelee sydäntä/verisuonta) Mikkola, Viinikka, Ylikorkala 2000 Mikkola, Ylikorkala 2005

10 LT Pauliina Tuomikoski
”Postmenopausal hot flushes, vascular health and hormone therapy” (310310) Hikoiluoireen merkitys verisuonen toiminnassa - ennen hormonihoitoa - erilaisen hormonihoidon aikana

11 Tuomikosken väitöskirja-aineisto
SCREENING telephone interview n = 1500 n = 400 Symptomatic = seven or more severe or moderate hot flushes/day Asymptomatic = three or less mild hot flushes/day hot flush diary (2 weeks) n = 160 No flushes Flushes n = 80 n = 80 Randomization 6 months EV EV+P D P EV = 2mg estradiol valerate P = 5mg MPA D = 1mg transdermal estradiol hemihydrate P = Placebo

12 Tuomikosken tutkimuksen päätetapahtumat
Primary end-points Verisuonten toiminta (PWA) Autonomisen hermoston toiminta Secondary end-points 24h ambulatorinen verenpaine 24h Holter Luun tiheys - luun hajoamisen/rakentumisen merkkiaineet Verenkierron sydän/verisuonisairauksien merkkiaineet Elämänlaatu

13 Hikoilututkimuksen naiset (mean±SE)
Oireettomat Oireelliset Ikä 52.6± ±0.3 BMI 23.1± ±0.3 FSH(U/l) 78.1± ±2.7 E2(pmol/l) 58.7± ±10.2 HFWWS 7.0± ±7.7* *p<0.0001 Tuomikoski et al. Obstet Gynecol 2009

14 Verisuonten reaktiivisuus
No hot flushes Mild Moderate Severe 100 110 120 130 140 Baseline Before nitro/Sal Nitroglycerine Salbutamol p = 0.025 Tuomikoski et al. Obstet Gynecol 2009

15 Hormonihoito 6 kk - verisuonten reaktiivisuus ei-hikoilevilla
50 70 90 110 130 150 170 190 Transdermal estradiol 1mg Oral estradiol 2mg Oral estradiol 2mg + medroxyprogesterone acetate 5mg Placebo p=0.028 p=0.018 p=0.012 Time to peak ejection after nitroglycerin (% of baseline) Tuomikoski et al. Obstet Gynecol (b) 2009

16 Ambulatorinen verenpaine
100 110 120 130 Systolic blood pressure (mmHg) 60 70 80 No hot flushes Mild Moderate Severe Diastolic blood pressure (mmHg) No hot flushes Mild Moderate Severe 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 Hour Tuomikoski et al. Ann Med, in press

17 Suun kautta estradioli 6kk – verenpaine
=0.010 p =0.017 p =0.003 p =0.003 4 2 Absolute change from baseline (mmHg) -2 -4 24-hour systolic BP Daytime systolic BP h diastolic BP Daytime diastolic BP No Hot Flushes Hot Flushes Tuomikoski et al. Ann Med (b), in press

18 Tuomikosken teesit Hikoilevien naisten verisuonet reaktiivisempia kuin hikoilemattomien Estrogeenihoito parantaa verisuonitoimintaa hikoilevilla naisilla, suoja? Estrogeenihoito ei paranna verisuonitoimintaa ei-hikoilevilla naisilla - tablettihoito jopa haitaksi? Tulokset voivat selittää ristiriitoja seuranta- (esim. Nurse) - vs esim. WHI- tulosten välillä

19 Hormonihoito ja rinta-, kohtu- ja munasarjasyöpäriski Suomessa
Kansallisia eroja (geenit, elintavat, ruoka, hormonivalmisteet) Kelan lääkerekisteri (1994>) Suomen Syöpärekisteri (lain velvoite, edustava) LT Heli Lyytinen ( )(rintasyöpä) LL Susanna Jaakkola (kohtusyöpä) LL Virpi Koskela-Niska (munasarjasyöpä)

20 Standardized Incidence Ratio (SIR)
Havaitut syöpätapaukset hormonihoidon käyttäjillä Odotetut tapaukset: lasketaan 5 v ryhmissä tiedetyn insidenssin perusteella SIR = havaitut/odotetut tapaukset (±CI)

21 Cohort of Women Using Estrogen-Only Therapy
Lyytinen H et al. 2006

22 ET and breast cancer: Impact of duration of use
No. of women Obs Exp SIR 95% CI ≥ 6 months < 5 years ≥ 5 years < 10 years ≥ 10 years < 20 years ≥ 20 years

23 ET ja rintasyöpä, kliinisiä aspekteja
Oraalisella ja transdermaalisella sama riski Riski liittyi tabletti > 1.9 mg/ pv tai ”medium” transdermal annos (30-60 µg laastari; mg geeli) Emättimeen annettuun estrogeeniin (n= naista) ei liity riskiä. TÄRKEÄ !

24 start before/at register
Women buying EPT n= Excluded with use < 6 months n=27 583 Women included n= Inaccurate exposure n=85 338 Fresh starters, use < 10 years n= Exposure > 10 years n=23 131 Use of < 5 years and start before/at register opening n=36 972 Use of > 5 < 10 years and start before/at register opening n=48 366 Lyytinen H et al. 2009

25 Risk for breast cancer in EPT users: Impact of mode of progestin use in relation to duration of use
Duration Sequential Continuous ≥ 6 m < 3 y ( ) 1.09 ( ) ≥ 3 y < 5 y ( ) ( ) ≥ 5 y ( ) ( ) ≥ 10 y ( ) ( )

26 Stage of breast cancer in EPT users
Use for In situ Localized Regional ≥ 3 y < 5 y (50) 1.38 (311) (181) ≥ 5 y <10y (43) 1.84 (272) (140) ≥ 10 y (24) 1.96 (154) (100)

27 Hoito OR CI Estrogeeni +Mirena 2.07 1.78-2.41 Tiboloni 1.36 1.16-1.96
Estrogeeni+Mirena, tai tiboloni, myös riskin kasvu. Tapaus-verrokki –tutkimus. Hoito OR CI Estrogeeni +Mirena Tiboloni Lyytinen H et al. Int J Cancer 2009

28 Hormonihoito tuskin aiheuttaa UUTTA syöpää
5-8 v tarvittaneen, että syöpä 1 cm läpimittainen Riskin kasvu jo 3 v:ssa Riskin kasvu häviää jo 4-5 v hoidon lopetuksen jälkeen Kasvua nopeuttava tekijä?

29 Hormonihoito ja (type I) endometriumin syöpä (n=1402) Suomessa
SIR CI Kaikki (n=1364) - kohdun sisällä - kohdun ulkopuolella Jaakkola S et al. Obstet Gynecol 2009

30 Sekventiaalinen EPT lisää, jatkuva EPT pienentää endometriumsyöpäriskiä
SIR CI Sekv EPT > 5 v Cont EPT (3-5 v) Jaakkola S et al. Obstet Gynecol 2009

31 Kohdun sarkoomariski suurentunut EPT käyttäjillä
naista, joilla EPT > 6 kk 50 ikävuoden jälkeen 87 naisella kohtusarkooma (leiomyo- n=41, strooma- n=18, muu 28) SIR CI Leiomyosarcoma Stroomasarcoma Kaikki Jaakkola S et al. Submitted

32 EPT lisää ovariosyövän riskiä
EPT kesto ≤ 5 v, ei merkitsevää riskin kasvua > 5 v, riski suureni 21 %:lla tabletti-ihohoito, sekv/cont tai eri progestiinilla >> samanlaiset riskinousut vain seerosi/mixed cancer yleistyi; musinoottisen syövän riski pieneni (43 %) Koskela-Niska V et al. Cancer, tent.appr.

33 Absoluuttiset riskit Jos 1000 naista käyttää hormonihoitoa 10 v
- Rintasyöpä: 4 lisää, jos hoito ET; 6 lisää, jos hoito EPT. - Endometriumsyöpä: 4 vähemmän jos jatkuva EPT, 4 lisää jos kuukausittainen EPT - Ovariosyöpä: ei yhtään lisää - Sarkooma: ei yhtään lisää

34 Yhteenveto Hormonihoidossa etuja ja haittoja
Edullinen verisuonivaikutus, jos aloitus hetimiten ja varsinkin hikoilevalla naisella Syöpäriski vaihtelee, elimestä ja hoidosta riippuen Hoidon yksilöllistäminen: annos, reitti, progestiini? Potilasinformation merkitys