Ajatuksia lyhyesti itse sote-järjestämislaista 1 Ehdotus soveltuu hyvin sellaisille tuleville sote-alueille, jotka muodostuvat muutamasta keskisuuresta maakunnasta, joissa toimii päivystävä keskussairaala. Tällainen alue kykenee huolehtimaan kaikista perus-palveluista ja n 80-90 % erikoissairaan-hoidosta, esim. Keski-Suomi, Päijät-Häme, Satakunta jne, tosin näilläkin alueilla päivystysvastuu eräillä lääketieteen aloilla toteutuu vain ”rimaa hipoen” Aiemmissa sote-valmistelun vaiheissa oli aina mukana erillisratkaisu Uudenmaan alueelle, nyt tällaista EI ole. Tästä voi seurata ongelmia. Kunnilla on iso vastuu tehdä alueellamme järkevä ratkaisu, joka pitää erikoissairaanhoidon tuottamisen koossa.

Ajatuksia lyhyesti itse sote-järjestämislaista 2 Uudellamaalla asutus on tiivistä ja välimatkat lyhyet, suuri määrä työssäkävijöistä liikkuu yli kuntarajojen Erikoissairaanhoidossa pidemmälle menevä erikoistuminen on ollut mahdollinen, mikä nostaa laatua ja alentaa kustannuksia. ”Suuruuden ekonomia” toimii oikeasti. Päivystyksessä olemme Suomen ainoa alue, joka pystyy ”kaiken kattavaan” päivystykseen. Uudellemaalle ei pidä tyrkyttää (lakia siten tulkiten) 4-6 täysin erillisen (mallia Eksote) tuottajan mallia, koska se ei olisi tälle alueelle paras vaihtoehto

7.4.2017

.

Vuosittain keskimäärin korvatut potilasvahingot/ 100 000 asukasta Väestö 31.12.2011 1 545 034 489 501 470 453 401 201 248 130 Lähde: Potilasvakuutuskeskus

Sydäninfarktin hoidon keskittäminen ja sen vaikutukset Kardiologi Ilkka Tierala HYKS Meilahti CCU HUS-THL Tuottavuusseminaari 15.10.2014

Sydäninfarkteja kaksi tyyppiä STEMI - HUS n 700/v – hoidettava välittömästi pallolaajennuksella, jos mahdollista. - enintään 2 tunnin viive sallittu, jotta hoito hyvää - toissijassa liuotushoito aluksi NSTEMI – HUS n 2500/v – ensin lääkehoito, sitten varjoainekuvaus 1-3 vrk kuluessa ja pallolaajennus tai ohitusleikkaus

Tausta Liuotushoito tuli 1985 Suomeen Pallolaajennus samana vuonna, STEMI-pallolaajennus 90-luvulla kokeiluun, laajemmalti vuosituhannen vaihteessa Kardiologipäivystys HYKS 1998, myöhemmin TAYS ja vähitellen muita sairaaloita Jos ei päivystystä, vain liuotus mahdollinen Ilman suoraa tai täydentävää pallolaajennusta kuolleisuus suurempi

STEMI: Varjoainekuvaus ja kuolleisuus Varjoainekuvaus < 2vrk – vuosikuolleisuus 10% Ei varjoainekuvausta < 2vrk – vuosikuolleisuus 30% PERFECT 2007-2009 THL

STEMI: Päivystys ja kuolleisuus Päivystys on 5-9% Päivystystä ei ole 14-23% Koko maa 14% EURHOBOP 2009 1v kuolleisuus alustava analyysi

Miten toimimme ennen? Kukin HUS-sairaala hoiti oman alueensa potilaiden alkuhoidon Liuotus ensisijainen STEMI-hoito Potilaat lähetettiin varjoainekuvaukseen erikseen, jos katsottiin aihetta olevan

HAAMU-tutkimus Tutkijalähtöinen tutkimus 2004-2005 Parhaiten pärjäsivät suoraan pallolaajennuksella Meilahdessa hoidetut Toiseksi parhaiten Meilahdessa hoidetut liuotetut Huonoimmin aluesairaaloissa alkuun hoidetut

pääkaupunkiseutu THL/Perfect CHESS/THL

Päivystys pääkaupunkiseutu Keskitys THL/Perfect CHESS/THL

THL/Perfect CHESS/THL

PERFECT /THL CHESS/THL

Mitä seuraavaksi? NSTEMI-potilaiden hoitoa nopeutettava Tällä hetkellä varjoainekuvaukset välillä viivästyy yli 3 vrk Pulaa valvontapaikoista ja angioajasta Tuhlataan aikaa ja rahaa ja vaarannetaan potilaita

Yhteenveto Sote-järjestämislain voimaanpanosta (1) AVI kutsuu kunnat edustajakokoukseen (edustus asukaslukujen suhteessa) 31.5.2015 mennessä. Kokous antaa tarpeelliset määräykset Sote-(järjestäjä)kuntayhtymän valmistelusta. Kunnat hyväksyvät sote-(järjestäjä)-kuntayhtymän perussopimuksen 31.10.2015 mennessä. Sote-(järjestäjä)kuntayhtymä aloittaa toimintansa viimeistään 1.1.2016 mennessä (tarkoittaa mm. keskeisten toimihenkilöiden rekrytointia siihen mennessä).

Yhteenveto Sote-järjestämislain voimaanpanosta (2) Kunnat tai kuntayhtymät, jotka haluavat toimia tuottamisvastuullisina, ilmoittavat halukkuudestaan sote-(järjestäjä)ky:lle 1.2.2016 mennessä. Jos ilmoittautuminen tai viimeistään 1.3.2016 pidettävä alueen kuntien kokous ei ole johtanut kattavan tuottamisvastuun muodostamiseen, on sote-(järjestäjä)ky:n määrättävä ne kunnat, jotka ovat tuottamisvastuussa tai joiden tulee perustaa tuottamisvastuussa oleva kuntayhtymä. Palveluiden JÄRJESTÄMISPÄÄTÖS neljäksi vuodeksi on tehtävä sote-(järjestäjä)kuntayhtymässä viimeistään 31.10.2016

Kriittisinen kohta voimaanpanossa Järjestämispäätös: KAIKKIEN TÄRKEIN ASIA koko uudistuksessa ! Riittääkö aika 1.1.2016 alkaen siihen, että saadaan valmisteltua suurella alueella kaikkien erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaali-palveluiden lukuisten eri toimintojen yhteinen asiakaskeskeinen ja kustannustehokas palvelurakenne? Samalla on valmisteltava sote-alueen vuoden 2017 budjetti ja tuottajina toimivien kuntaorganisaatioiden on suunniteltava oma toiminta (ja mahdolliset alihankinnat) ja niihin tulevat muutokset noin puolessa vuodessa.

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot Kun seuraavaksi käsittelen Uudenmaan alueelle eri keskusteluissa (ja omissakin ajatuksissa) esitettyjä vaihtoehtoja, niin on syytä koko ajan pitää mielessä, että tuottaja on VAIN tuottaja, EI järjestäjä, ts. tuottajalla EI OLE järjestämisen päätös- valtaa, jota nyt tunnutaan kunnille kaipaavan. Tuottaja tekee sen mitä järjestäjä tulosohjaa sen tekemään (toki järjestäjä = sote-alueen kunnat !)

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot (1) 1. Yksi Uudenmaan laajuinen sosiaalipalvelujen (sos) + perusterveydenhuollon (pth) + erikoissairaanhoidon (esh) tuottaja - toteutus edellyttäisi alueellisia tulosalueita - kooltaan merkittävän suuri, n. 45 000 työn- tekijää, budjetti lähes 4 miljardia euroa - lausunnoissaan Espoo ja Vantaa eivät kannata tätä mallia - olisi ”täydellisen integroitu”

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot (2) 2. Yksi Uudenmaan laajuinen esh-tuottaja, ja kuusi alueellista sos + pth tuottajaa: Helsinki, Espoo, Vantaa, Itä-Uuusimaa, Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa. - ”suuruuden ekonomia” toteutuisi niissä palveluissa, joissa siitä on näyttöä - lähipalveluista päätettäisiin kunnissa - integraatio varmistettaisiin toiminnallisesti, esim. erikoislääkäreitä perustasolle - KANNATAN TÄTÄ MALLIA ! - kommentti integraatiosta myöhemmin

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot (3) 3. Neljä alueellista sos + pth + esh tuottajaa: Pks yhtenä kokonaisuutena, Itä-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa. - kukin olisi ”täysin integroitu”, mutta erikois-sairaanhoito hajautuisi neljälle, joista ainakin kaksi liian pieniä - ainakaan Espoo ja Vantaa eivät tätä kannata, vaan haluavat itse tuottaa peruspalvelunsa - HYKS-alue toki olisi vahva, HUS:in tukipalvelut integroitaisiin siihen, hoitaisiko se erikoissairaanhoidon myös ”reunoille” – ainakin Porvooseen ja Lohjalle ?

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot (4) 4. Kolme sos + pth + esh tuottajaa: Itä-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa. Pks-alueella yhteinen esh-tuottaja ja kolme erillistä (Helsinki, Espoo, Vantaa) peruspalvelujen eli sos + pth tuottajaa. - erona edelliseen se, että pääkaupunki-seudulla olisi yhteinen erikoissairaanhoito, mutta kuntakohtaiset peruspalvelut. - kuten edellä (mallissa 3.) ”reuna-alueet” olisivat heikkoja vastaamaan erikoispalveluista, ja erikoissairaanhoito hajautuisi tuotannollisesti

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot (5) 5. Yksi Uudenmaan laajuinen erikoissairaanhoidon tuottaja, joka tuottaa ”reuna-alueilla” myös peruspalvelut, mutta pks-alueella kolme erillistä (Helsinki, Espoo, Vantaa) peruspalvelujen sos + pth tuottajaa. - voisi mallin 2. ohella olla realistinen ja toimiva malli, mutta heikkoutena (?) olisi tuottajan sisäinen alueellinen jakautuminen erilaisen palvelukokonaisuuden omaaviin yksiköihin - haasteena sisäisen päätösvallan järjestäminen

Uudenmaan alueen tuottamis-vastuun vaihtoehdot, joita EN kannata (6-7) 6. Kuusi erillistä esh + pth + sos tuottajaa - kukin olisi integroitu, mutta erikoissairaanhoito hajautuisi kuudelle erilliselle tuottajalle - tuottamisen hajauttaminen nykyistä pienemmille yksiköille ei varmasti ole sote-uudistuksen tavoite 7. Metropolihallinnon sote-tuottaja - tätä ei ole esitetty - olisi ”turha malli”, 90 % Uudenmaan väestöstä

Mitä mallia itse kannatan, ja miksi Vaihtoehto 2 (kuusi perustason tuottajaa. yksi erikoistason tuottaja) on mielestäni realistinen STM:n virkamiesten mukaan sille ”ei ole juridisia esteitä” Ei integraation edellytys ole, että kaikki toiminta, esim. vanhustenhuolto ja sydänleikkaukset, on saman työnantajan palvelutuotantoa! Järjestäjä integroi ja käytäntö toteutuu yhteistyön kautta. Esim. Englannin NHS on ”maailman suurin integroitu terveydenhuoltojärjestelmä”, silti siellä sairaalat ja yleislääkäritiimit toimivat itsenäisinä,

Tärkeää on, että erikoissairaan-hoito ei hajoa, sillä se heikentäisi laatua ja nostaisi kustannuksia Myös mallit 3 (yhtenäinen PKS + kolme muuta aluetta), 4 (vain PKS-alueella yhteinen erikoissairaanhoito) ja 5. (yhtenäinen erikoissairaanhoitotuottaja, joka hoitaa myös ”reuna-alueiden” perus- palvelut) voisivat toimia tehokkaasti, mutta en näe, että yksikään niistä olisi parempi kuin edellä kuvaamani malli 2. ”Parempi” = parempi veronmaksajille (kustannukset) ja parempi potilaille (laatu)

Vielä eräitä kommentteja Kunnissa käydyissä keskusteluissa on esitetty myös seuraavia näkemyksiä, joita kommentoin: 1) HUS olisi vain ”erityistason erikoissairaanhoidon” tuottaja. Tämä on mahdoton konsepti ! Tässä sekoitetaan – vahingossa – erityistason esh ja vaativa esh. Ei Suomessa voi olla pelkkiä erityistason erikoissairaanhoidon sairaaloita. 2) HUS olisi yrityksiin verrattava kuntien ”alihankkija”. Ristiriidassa lakiluonnoksen kanssa – kts kuva dia 7

Lakiluonnoksen 14 §:n 3:s mom.: ”kattava 24/7 päivystys” Kattava päivystysvastuu 24/7 edellyttää erikoissairaanhoidossa, että käytössä on vähintään 90 % nykyisistä esh:n tuotantopanoksista, koska 60-70 % toiminnasta on päivystyksellistä ja myös päiväajan elektiivisen tuotannon resursseja tarvitaan päivystämisen mahdollistamiseksi Toteutuuko ”vertikaalinen integraatio” tuotannossa kun esh-päivystysvastuuta ei ole kaikilla tuottajilla ? Sen toteuttaminen on aina vajaata. On löydettävä alueellinen (kompromissi)toteutusmalli, jollaisen olen edellä kuvannut.