Diabetesjalka - diabetesjalkaryhmä Timo Sane HYKS, Endokrinologian klinikka Helsinki 9.5.2003 TS 09.05.2003

Diabetes Suomessa TS 09.05.2003

Mikä maksaa ? TS 09.05.2003

Mistä vuodeosastokustannukset koostuvat ? TS 09.05.2003

Diabeetikon jalan uhat Haavauma Kuolio Neuroartropatia (Charcot) Infektiot TS 09.05.2003

Diabeettiset jalkahaavaumat 15 %:lle diabeetikoista kehittyy jalkahaavauma 6 % diabeetikoista tarvitsee sairaalahoitoa jalkahaavauman vuoksi 20 % diabeetikoiden sairaalahoidosta aiheutuu jalkahaavaumista tai niiden komplikaatioista Jalkahaavauma lisää amputaation vaaran 15-46 kertaiseksi ei-diabeetikoihin nähden TS 09.05.2003

Diagnostiikka Riisutaan kengät ja sukat Katsotaan jalat Tutkitaan tunto monofilamentti äänirauta Rekisteröidään virheasennot Palpoidaan pulssit (doppler, jos on) TS 09.05.2003

Diabeetikon jalkahaavaumat TS 09.05.2003

Neuropaattinen haavauma Iskeeminen haavauma TS 09.05.2003

Jalkahaavaumien ilmaantuvuus (Ramsay ym. Diabetes Care 1999;22:382) Retrospektiivinen analyysi 8905 T1 ja T2 diabeetikosta vuosilta 1993-1995 514 (5.8%) potilaista kehitti jalkahaavauman 3 v aikana (2 % / vuosi) 15 %:lle osteiitti, 15.6 %:lle amputaatio 28 % haavaumapotilaista kuoli 3 v aikana (muista 13 %, p< 0.001) kustannukset 27.987 dollaria 2 v aikana diagnoosista TS 09.05.2003

Diabeetikon jalkahaavaumien synty neuropatia Laukaisevana tekijänä trauma iskemia infektio TS 09.05.2003

Wound healing phases (Harding ym BMJ 2002;324.160) TS 09.05.2003

Diabeetikon jalkahaavauma ja amputaation riski (Armstrong ym Diab Care 1998) I II III A B C D TS 09.05.2003

Neuropaattisen haavauman paraneminen (Margolis ym. Diabetes Care 1999) Meta-analyysi 9 tutkimuksesta, jossa ”hyvä standardi haavanhoito” yhteensä 400 potilasta paraneminen 20 vk kuluttua 30. 9 % (95 % CI 26.6-35.1%) Tähän on hyvä verrata muita hoitoja TS 09.05.2003

Miksi haavaumat eivät parane ? Ulkoiset tekijät estävät vierasesine maseraatio infektio iskemia painekuormitus hyperglykemia Muutokset haavan biologiassa kasvutekijöiden puute proteinaasien liika-aktiivisuus fibroblastien dysfunktio TS 09.05.2003

Diabeetikon jalkahaavauman hoito Vanhat viisaudet kevennyshoito infektion hoito mekaaninen hoito verenkierron parantaminen ehkäisy Uuden uutta Paikalliset kasvutekijät ihosiirteet - kielekkeet ihon korvikkeet ylipainehappi TS 09.05.2003

Kevennyshoitojen teho (Amstrong ym. Diabetes Care 2001) Vertailtiin kevennyskipsiä, kevennyskenkää ja ilmalastaa 63 diabeetikolla, joilla lähinnä neuropaattinen Amstrong A1 haavauma Päätetapahtumana tilanne 12 vk kuluttua Parantuneet: kävelykipsi 89.5 % ilmalasta 65 % kevennyskenkä 58.3 % TS 09.05.2003

Mikä selittää hoitotulosten erot ? (Amstrong ym Diabetes Care 2001) Päivittäisten askelien määrä kävelykipsi 600 ± 320 askelta ilmalasta 767 ± 563 askelta kevennyskenkä 1461 ± 1452 askelta Olennaista on kevennyksen toteutuminen ! TS 09.05.2003

Kasvutekijät ja sytokiinit diabetesjalan hoidossa TS 09.05.2003

Ihon korvikkeet TS 09.05.2003

Dermagraft-TC Apligraf TS 09.05.2003

Kasvutekijät ja ihon korvikkeet paikallishoitona Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa paranemisfrekvenssi 20 % suurempi kuin plasebolla (3kk), teho paras suhteellisen pienissä haavaumissa Ihon korvikkeet edellyttävät kokeneen hoitajan applikaatiota Haittana kallis hinta Ei rutiinihoitona vaan ongelmatapauksissa Eivät se korvaa muita hoidon elementtejä TS 09.05.2003

Ylipainehappi diabeetikon jalkahaa-vauman hoidossa (Wunderlich ym Diabetes Care 2000) 7 tutkimusta, joista viidessä kontrolliryhmä (2 randomoitua) potilaita 10-62 (vertailuryhmät 5-33) 4 tutkimusta vain yhdestä keskuksesta hoitoryhmien kesken eroja tulokseen vaikuttavissa tekijöissä kallista hoitoa ja pitkäaikaistulokset puuttuvat hyvin kontrolloidut lisätutkimukset tarpeen TS 09.05.2003

Voltaire: ”The art of medicine is to amuse the patient while the nature cures the disease” Aika näyttää, osoittautuuko mikään paikallishoidoista kustannustehokkaaksi - myyntilupaa ei toistaiseksi yhdelläkään TS 09.05.2003

Diabeetikon jalkahaavauman riski Aiempi jalkahaavauma Ei Kyllä MF-tunto Suurentunut Tallella Pieni Puuttuu Hyvin suuri Suurentunut Oikein toteutettu jalkinehuolto estää tehokkaasti uusiutumisen TS 09.05.2003

Diabeettinen neuroartropatia (Charcot) Krooninen kivulias tai kivuton luiden ja nivelten destruktio jalassa, jonka tuntoaisti on menetetty synoviitti, instabiliteetti, subluksaatiot ja destruktio Esiintyvyys 0.16-6.8 % diabeetikkopopulaatiossa riskipotilailla 10-16 % Hoitamatta johtaa deformiteettien aiheuttamiin sekundaarihaavaumiin (amputaatioon) TS 09.05.2003

Diabeettinen neuroartopatia (Charcot) Epäile, jos diabeetikon jalassa on kuumotus turvotus punoitus kipu alkava deformiteetti TS 09.05.2003

Jalan romahdus -neuroartropatian seuraus -seurauksena deformiteetti ja sekundaarihaavauma TS 09.05.2003

Neuroartropatia - Charcot Neuropatia neurotraumaattinen teoria neurovaskulaarinen teoria Lisääntynyt oikovirtaus Infektio Kuormitus- vamma Osteopenia ja osteolyysi Destruktio, subluksaatio Deformiteetti -haavauma TS 09.05.2003

Neuroartropatian kulku (Sella ja Barrette 1999) TS 09.05.2003

Luustokartta varhaisvaiheessa Neuroartropatia Natiiviröntgen Luustokartta varhaisvaiheessa TS 09.05.2003

Neuroartropatian hoito Ehdoton varauskielto, jo epäiltäessä - kyynärsauvat ja kävelykipsi (3-6 kk) Luuresorption rauhoittaminen tsoledronaatti 4 mg Röntgenhoito ? Erityisjalkineet, mikäli deformiteettia Aktiivinen korjaava kirurgia - artrodeesit TS 09.05.2003

Diabeetikon jalkaongelmien hoito on moniammatillista yhteistyötä TS 09.05.2003

Jalkojenhoidon tavoitteet Varhainen ongelmien toteaminen perusterveydenhuolto avainasemassa Nopea hoitoon pääsy oikeaan hoitopaikkaan toimivat hoitoketjut, yhteistyö pth:n ja esh:n välillä Tasa-arvoisuus hoidon saatavuudessa resurssien oikea kohdentaminen Amputaatioiden estäminen kiireisistä harkittuun toimintaan TS 09.05.2003

Tämän hetken ongelmia Lähettämisen viive PTH:n jalkojenhoitajaresurssien kohdentaminen seulonta, ehkäisy, pienten pulmien hoito, muun henkilökunnan ja potilaiden koulutus, jalkinehuolto Päällekkäiset käynnit eri HUS:n poliklinikoilla - hoitoketjujen virtaviivaistaminen Diabetesjalkaryhmän ja diabetesjalkavastaanoton ero epäselvä Hoidon laadun evaluointi TS 09.05.2003

Diabeetikoiden jalkaongelmien hoito HUS:ssa Perusterveydenhuolto HUS:n muut sairaalat Lähetteet Hoito HYKS:ssä Diabeteksen hoito jatkuu pääsääntöisesti lähettävässä yksikössä Jatkohoito Kuntoutus HUS:n aluesairaalat / Helsinki - välitön jatkohoito - myöhempi seuranta Diabetesta hoitava yksikkö - jatkoseuranta - erityisjalkineet Amputoidun kuntoutus - protetisointi - apuvälinehuolto TS 09.05.2003

HYKS ja diabeetikon jalkaongelman hoito Lähetetiedoissa - haavauman sijainti - jalan pulssistatus - ABI-indeksi - kosketustunto Kliininen ongelma ? Neuropaattinen haavauma tai Charcot-epäily Infektiot (haavauma) Epäselvä ongelma Klaudikaatio Kuolio Iskeeminen haava Iskeemisen jalan infektio Deformiteetti Kudospuutokset Jalan märkäkertymät 1 3 Verisuonikirurgia Diabetesklinikka Infektioklinikka Plastiikkakirurgia 4 2 1. Verisuonikirurgisen hoidon arvio 2. Iskeemisen haavauman kevennyshoidon tarve 3. Kevennyshoidon tarve ja leikattujen jatkohoito 4. Operatiivinen virheasen- non hoito Verisuonilaboratorio Jalkojenhoitaja Infektiokonsultaatiot DIABETESJALKARYHMÄ: - ongelmatapauksissa päätös hoidosta ja hoitopaikasta TS 09.05.2003

Onnistunut työ palkitsee