Somatosensoriset herätevasteet eli tuntoherätevasteet SEP Somatosensoriset herätevasteet eli tuntoherätevasteet

SEP:n käyttöalue (1) * Epäiltäessä vauriotilaa tai sairausprosessia keskushermoston tuntoradoissa tai tuntoaivokuorella. Erityisesti MS-tautia epäiltäessa potilailla, joilla ei ole tunto-oireita. Esim. potilaalla, jolla on näköhermon tulehdus, SEP-poikkeavuus osoittaa, että toimintahäiriötä on myös tuntoradoissa. Ennusteen arviointi tajuttomilla potilailla. Aivovammojen ja hypoksis-iskeemisten aivovaurioiden yhteydessä SEP:llä on paras korrelaatio ennusteeseen. Ennusteen arviointi aivoverenkiertohäiriöissä (mm aivoinfarkti ja lukinkalvon alainen verenvuoto). Omassa tutkimuksessani havaitsin, että tietyt SEP-löydökset korreloivat myöhemmin ilmaantuvaan epilepsiaan (paremmin kuin TT-löydökset tai kliinisen tutkimuksen löydökset).

SEP:n käyttöalue (2) * Selkäydinvammat. B12-vitamiinin puutteeseen liittyvä hermovaurio. SEP on tällöin usein huomattavan poikkeava, normaalistuu yleensä hoidon alettua. Eräät degeneratiiviset (rappeuttavat) hermostosairaudet. Mm progressiivinen myoklonusepilepsia ja Friedreichin ataksia. Leikkaussalimonitoroinnit ja teho-osastomonitoroinnit. Vaurion tyyppistä ei saada tietoa!

Anatomia * Keskushermostossa on useita tuntoratoja, mutta SEP:ssä mitataan vain yhden ratajärjestelmän toimintaa: selkäytimen takajuosteet -> aivorungon lemniscus medialis -rata -> thalamus -> tuntoaivokuori. vasteita syntyy eri kohdissa tätä järjestelmää ja näin voidaan seurata hermoimpulssien kulkua stimulaatiopaikasta tuntoaivokuorelle.

Stimulaatio (1) * Kliinisissä rutiinitutkimuksissa käytetään yksinomaan sähköarsykkeitä: Pieni ja lyhytkestoinen sähköärsyke ihon pinnalla (noin 3-20 mA, 0.1 ms - 0.2 ms) jonkin ääreishermon kohdalla. Rutiinitutkimuksissa stimulaatioon käytetään yleensä huopanappulaparia (nappulat kostutetaan suolaliuoksessa). Stimulaatioalueen iho puhdistetaan ensin. Nappulaparin katodi (miinusmerkkinen) sijaitsee tyvipuolella.

Stimulaatio (2) Kun ärsytetään sekahermoa, ärsykkeen voimakkuus säädetään sellaiseksi, että lihakseen syntyy selvästi havaittava liike. Ärsykkeen voimakkuus voidaan standardoida siten, että ensin etsitään kynnysarvo, jolla saadaan juuri ja juuri havaittava tai tunnettava lihassupistus, ja varsinaisessa tutkimuksessa käytetään voimakkuutta, joka on kaksi kertaa kynnysarvo. Kun ärsytetään hermoa, jossa on vain tuntosäikeitä, ärsykevoimakkuutena käytetään yleensä ärsykettä, joka on voimakkuudeltaan kolme kertaa kynnysarvo. Stimulaatiofrekvenssi noin 1-5 Hz (alue 2-3 Hz suositeltavin). Ärsykkeiden lukumäärä noin 500-2000 kpl (hitaampaa stimulaatiofrekvenssiä käytettäessä pienempi määrä riittää, koska vasteet ovat tällöin korkeampia).

Stimulaatio (3) Tutkimustyössä käytetään joskus myös muunlaisia ärsykkeitä: kosketusärsyke. värinä-ärsyke. nivelen liike. lämpöärsyke. kipuärsyke. näitä ärsykkeitä käytettäessä vasteet ovat yleensä erittäin matalia ja vaikeasti esiin saatavia.

Rekisteröinti * Pään alueella käytetään yleensä EEG-elektrodeja (leikkaussalimonito-roinneissa ja teho-osastolla voidaan käyttää myös neuloja). Muissa kohdissa yleensä tarraelektrodeja. Maaelektrodi kiinnitetään stimuloitavaan raajaan, stimulaatioelektrodin yläpuolelle. Elektrodivastukset (= impedanssit) mielellään alle 5 kilo-ohmia. Tutkimus suoritetaan yleensä kahdesti molemmin puolin, jotta voidaan varmistaa mahdollisten vasteiden toistuvuus. Potilaan rentouttamiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota, mm sopivan asennon ja tarvittaessa tukevien tyynyjen avulla.

Medianus-SEP Stimulaatio ihon pinnalla ranteessa n. medianuksen kohdalla. Rekisteröintielektrodit: soliskuoppa: 2 cm solisluun keskipisteen yläpuolella. niska: C7 -nikaman kohdalla. kaula. korvalehti tai kartiouloke. päänahan pinnalla useita elektrodeja.

Medianus-SEP:n vasteet EP eli Erbin pisteen vaste soliskuopasta. peräisin hartiapunoksesta. tästä voidaan laskea johtumisnopeus ranteen ja hartiapunoksen välillä. N13 niska-kaula -kytkennästä. peräisin selkäytimen takasarven harmaan aineen alueelta (postsynaptinen potentiaali). P15 päänahka-korva -kytkennästä. peräisin aivorungon alueelta (aivorungon alapää). N20 “aktiivi” elektrodi vastakkaisella puolella C3/4’ (2 cm C3/4 takapuolella) tai P3/4. “referenssi” esim. stimulaatiopuolen C3/4’ tai P3/4. Peräisin tuntoaivokuorelta (postsynaptinen potentiaali).

Medianus-SEP kaavamaisesti

Tibialis-SEP Stimulaatio ihon pinnalla nilkassa n. tibialiksen kohdalla. Rekisteröintielektrodit: polvitaive (n. tibialis) ja toinen elektrodi siitä 4 cm ylöspäin tai polven sisäsyrjällä. selässä Th12-nikaman kohdalla ja toinen elektrodi lantioluun päällä. päänahan pinnalla useita elektrodeja.

Tibialis-SEP:n vasteet PF eli polvitaivevaste Ääreishermovaste polvitaipeen korkeudelta. Lasketaan johtumisnopeus nilkasta polvitaipeeseen. Varmistetaan, että ääreishermoston puolella ei ole sairautta, joka estää hermoimpulssien pääsyn keskushermoston puolelle. Spinaalivaste (myös N20 tai N22) Th12-lantio -kytkennästä. Peräisin selkäytimen takasarven harmaan aineen alueelta (postsynaptinen potentiaali) samaan tapaan kuin medianus-SEP:n N13. P40 Cz’ elektrodista (referenssinä esim. korva) tai poikittaisesta Cipsi-Ccontra kytkennästä (oikean jalan stimulaatiossa C4-C3 ja vasemman jalan stimulaatiossa C3-C4). Anatomisen vaihtelun takia P40 vaste saattaa tulla esiin jommasta kummasta tai molemmista em kytkennöistä. Viivemittaukseen käytetään parempaa vastetta. Peräisin tuntoaivokuorelta.

Tibialis-SEP kaavamaisesti

Tibialis-SEP normaalivariantteja

Muita stimulaatiopaikkoja Yläraajassa voidaan stimuloida myös radialis -hermoa tai ulnaris -hermoa, mutta tällöin vasteet ovat matalampia ja heikommin toistuvia kuin medianus -hermoa stimuloitaessa. Myös peukaloa, keskisormea tai pikkusormea on käytetty stimulaatiopaikkoina, kun epäillään niskan alueen hermojuurivauriota, mutta näissä stimulaatiopaikoissa vasteet ovat jopa terveillä koehenkilöillä hyvin vaimeita ja vaikeasti esiin saatavia (tulokset siis epäluotettavia). Alaraajassa voidaan stimuloida myös suralis -hermoa, saphenus -hermoa tai peroneus superficialis -hermoa, mutta vasteet ovat tällöin matalampia ja vaikeammin esiin saatavia kuin tibialis -hermoa stimuloitaessa. Kasvojen alueella voidaan stimuloida kolmoishermon (trigeminus -hermo) alinta tai keskimmäistä haaraa.

Poikkeavuudet * Viiveiden ja/tai viive-erojen pidentyminen. Viive-erojen avulla vauriotiloja voidaan paikantaa eri tasoille (esim. välit: hartiapunos - selkäydin, selkäydin - aivorunko, aivorunko - tuntoaivokuori). Amplitudin (vasteen korkeuden) madaltuma. (Progressiivinen myoklonus-epilepsia on poikkeus, siinä myöhäisvasteiden amplitudi nousee). Puolierot viiveissä, viive-eroissa ja amplitudeissa ovat usein herkempiä poikkeavuuden mittareita kuin absoluuttiset mittaustulokset. Viiveiden ja viive-erojen poikkeavuutta arvioitaessa on ehdottomasti otettava huomioon ainakin potilaan pituus ja ikä (mielellään myös sukupuoli)! Tähän voidaan käyttää multiregressio-analyysiä.