Onko lihavuusepidemia ehkäistävissä? Matti Salo, TAYS Suomen lihavuustutkijoiden syysfoorumi 29.11.2004, Valio, Helsinki

Ehkäisy on välttämätöntä lihavuutta aiheuttavat tekijät voimistuvat lihavuuden tuloksellinen hoito on erittäin vaikeaa lihavuudesta aiheutuvien sairauksien hoito tulee olemaan taloudellisesti liian suuri taakka yhteiskunnalle MSalo 2004

YLIPAINOISUUS YLEISTYY MSalo 2004

Miksi lihavuus yleistyy ? syömisen ja kuluttamisen epätasapaino Yleistymisen syy ei ole yksilöissä, eikä geeneissä, vaan yhteiskunnan kehityk- sessä - syömiskulttuurin muutos - liikuntatarpeen muutos - vuorokausirytmin muutos MSalo 2004

Liikunta ja vapaa-aika koulumiljöö aluesuunnittelu kevyt liikenne passiivisuusviihde univaje, yöviihde Energiatiheät ruuat mainonta hinnoittelu koulumyynti välipalat, limonadit sponsorointi LIHAVUUTTA TUOTTAVA YMPÄRISTÖ Perhe gen. taipumus vanhempien lihavuus vanhempien tietotaso ostoskäyttäytyminen ruoanlaittotavat Koulutus ja viestintä elämäntapa ravinto keittotaito muoti kulttuurit MSalo 2004

RUOKAILUKULTTUURI MUUTTUU Ravinnon koostumus on muuttunut +90,3 % MSalo 2004

+65,6 % +44,9 % MSalo 2004

+71,9 % +30,2 % +783,6 % MSalo 2004

Energian lähteet 10-12- v lapsilla % kokonaisenergian saannista Tytöt Pojat Vilja 27 26 Kasvikset 7 8 Hedelmät ja marjat 5 4 Maitovalmisteet 25 26 Liha, kala, muna 13 14 Rasvat 11 10 Juomat 4 4 Sokeri ja makeiset 8 7 A Lyytikäinen 2004, Calex tutkimus 1999-2003

Ateriat ja välipalat arkena 9-13 v tytöillä % E% päivä- Vaihtelu- tytöistä saannista väli Aamupala 97 16 3-36 Aamuvälipala <1 6 3-10 Lounas 92 19 3-58 Välipala 75 25 1-70 Päivällinen 66 26 4-70 Iltapala 86 24 3-56 A Lyytikäinen 2004, Calex tutkimus 1999-2003

Välipalat koulupäivän aikana lisääntyvät (8-9 lk.) tytöt/pojat Vakioitu muutos 1997-2003 Makeiset 78/81 + 5 %-y Virvoitusjuomat 55/78 + 28 %-y Jäätelö 30/36 +2 %-y Hedelmät 34/20 +4 %-y Leipä 27/29 +4 %-y Hampurilaiset 10/27 +5 %-y Kouluterveystutkimus 1996-2004, www.stakes.fi/kouluterveys

Annoskoon inflaatio Cheeseburger 20 Years Ago Today                                              333 calories ??? calories A cheeseburger 20 years ago had 333 kcal, today's cheeseburger 620 kcal MSalo 2004

Annoskoot suurenevat MSalo 2004

Annoskoot suurenevat Pullokokojen kehitys: 0,19 l 0,35 l 0,50 l 1,50 l 2x1,5 l 2x2,0 l jne? MSalo 2004

Annoskokojen inflaatio jäätelötuutti tavallinen 165 maksi 315 kcal pasteija pieni 245 iso 440 kcal ranskalaiset normaali 310 super 510 kcal hampurilainen tavallinen 270 Big Tasty 990 kcal hampur.ateria tavallinen 756 Mega 1529 kcal kokis 0,25 l 105 0,65 l 270 kcal MSalo 2004

MSalo 2004

LIIKKUMINEN MOOTTORISOITUU MSalo 2004

Liikunta on eriytetty suorituksiksi MSalo 2004

koulupihatutkimus 1/3 puutteellisia) välitunnit peruskoulussa 2000 t, liikuntatunteja 600 t MSalo 2004

VIIHDETEKNOLOGIA IMMOBILISOI ADSL Internet 1995 Nintendo GameBoy 1989 IBM PC 1981 MTV-3 1993 VAPAA-AIKA videovuokraamo väri-TV 1969 Yle-TV 1956 kaupalliset radioasemat 1985 Yle-radio 1926 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 GSM 1992 50 % klo 23 jälkeen nukkumaan, 10 % 24 jälkeen televisio, ohjelma-ajat MSalo 2004

MSalo 2004

A dose-response relationship between short sleeping hours and childhood obesity: results of the Toyama Birth Cohort Study. Sekine M, Yamagami T, Handa K, Saito T, Nanri S, Kawaminami K, Tokui N, Yoshida K, Kagamimori S. Child Care Health Dev. 2002 Mar;28(2):163-70 BACKGROUND: Short sleeping hours  increased sympathetic activity, elevated cortisol secretion and decreased glucose tolerance. METHODS: 8274 children, aged 6-7 y questionnaire survey and anthropometric data RESULTS: Parental obesity, long hours of TV watching and physical inactivity were significantly associated with childhood obesity. Wake-up time was not related to obesity A significant dose-response relationship between late bedtime or short sleeping hours and childhood obesity. Compared with children with 10 or more hours of sleep, the adjusted odds ratio was 1.49 (1.08-2.14) for 9-10 h sleep, 1.89 (1.34-2.73) for 8-9 h sleep 2.87 (1.61-5.05) for <8 h sleep, after adjustment for age, sex, parental obesity and other lifestyle factors. CONCLUSION: A strong inverse association was observed in the relationship between sleeping hours and childhood obesity. Longitudinal research will be required to confirm this causality.

Reduced risk for overweight and obesity in 5- and 6-y-old children by duration of sleep--a cross-sectional study. von Kries R, Toschke AM, Wurmser H, Sauerwald T, Koletzko B. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 May;26(5):710-6. SUBJECTS: 6862 German children aged 5-6 y MEASUREMENTS: height and weight at the time of school entry in six public health offices An extensive questionnaire was given to all children's parents in order to assess risk factors for overweight RESULTS: The prevalence of obesity decreased by duration of sleep: < 10 h 5.4% (95% CI 4.1-7.0), 10.5-11.0 h 2.8% (95% CI 2.3-3.3), > 11.5 h 2.1% (95% CI 1.5-2.9). Similar relations were found with the prevalence of overweight and excessive body fat. These effects could not be explained by confounding due to a wide range of constitutional, sociodemographic and lifestyle factors. The adjusted odds ratio for obesity were: for sleeping 10.5-11.0 h, 0.52 (95% CI 0.34-0.78) and 0.46 (95% CI 0.28-0.75) for sleeping 11.5 h. CONCLUSION: The effect of sleep duration on obesity in children reflects a higher body fat composition and appears to be independent of other risk factors for childhood obesity. MSalo 2004

Onko lihavuusepidemia on ehkäistävissä ? Analogisina esimerkkeinä onnistumisista liikennekuolleisuuden vähentäminen kolmanteen osaan 67 % (1200  400 / v vuosina 973 – 1996) sepelvaltimotautikuolleisuuden vähentäminen 65 % 20 vuoden aikana (vuosina 1980 - 2000) Molemmissa onnistuminen edellytti monitahoisia, laaja-alaisia ja hyvin suunniteltuja hankkeita, ja toimenpiteitä, koskien yksilöitä, yhteisöjä ja elinkeinoelämää, tiedottamista, valistamista ja lainsäädäntöä MSalo 2004

MSalo 2004

Lihavuusepidemia on ehkäistävissä Keinoina valistus, koulutus, kampanjointi, lainsäädäntö tiedotusvälineiden, koulujen, neuvoloiden, elintarvikevalmistajien, ravintolaketjujen, ympäristö- ja liikennesuunnittelijoiden, Ympäristösuunnittelu  turvalliset kevytväylät, julkisen liikenteen tuki, pysäköinnin suunnittelu Koulujen suunnittelu  liikuntatilojen ilta- ja viikonloppukäyttö, liikuntaan innostavat pihat välitunneille ulosmenosääntö Julkisten rakennusten suunnittelu  portaat ehlpoiten saavutettavaksi reitiksi, rullaportaat, hissit ohjeistus liikuntaesteisille Ruokailukulttuuri elintarviketeollisuus, kaupat, ravintolat annoskoolla ei houkutella ylensyöntiin, mainosvaltiksi ravitsemuksellinen laatu, tuoteselosteet, kalorimäärät ym. selekeästi esiin, lelukylkiäiset pois hinnoittelussa luovutaan ”säästökokopolitiikan” käytöstä, tiheäkalorisiin tuotteisiin ”kalorivero” koulujen välipala- ja juoma-automaattien sisältöön selkeät pelisäännöt elokuvateattereihin suositus ruokailusta vain salin ulkopuolella Vuorokausirytmi vanhemmille suositukseksi kotien viihde-elektroniikan käytölle vuorokausi- ja viikkomäärärajoitukset televisio-ohjelmien lähetysaikoihin rajoitus, arki-iltoina klo 23 nuorille suunnatut yö-chat-ohjelmat pois MSalo 2004

”Kansallinen painonhallintahanke” Tavoite ylipainoisuuden puolittaminen 2015 Toimenpiteiden kohdistus liikunta arkiliikunnan tarve ruoka ruokailukulttuuri, ravinto unen määrä vrk-rytmi MSalo 2004

”Kansallinen painonhallintahanke” Keinoina valistus, koulutus, kampanjointi, lainsäädäntö yhteistyö tiedotusvälineiden, koulujen, neuvoloiden, elintarvikevalmistajien, ravintolaketjujen, ympäristö- ja liikennesuunnittelijoiden MSalo 2004

”Kansallinen painonhallintahanke” ARKILIIKUNTA Ympäristösuunnittelu  turvalliset kevytväylät, julkisen liikenteen tuki, pysäköinnin suunnittelu Koulujen suunnittelu  liikuntatilojen ilta- ja viikonloppukäyttö, liikuntaan innostavat pihat välitunneille ulosmenosääntö Julkisten rakennusten suunnittelu  portaat ehlpoiten saavutettavaksi reitiksi, rullaportaat, hissit ohjeistus liikuntaesteisille MSalo 2004

”Kansallinen painonhallintahanke” RUOKAILUKULTTUURI elintarviketeollisuus, kaupat, ravintolat annoskoolla ei houkutella ylensyöntiin, mainosvaltiksi ravitsemuksellinen laatu, tuoteselosteet, kalorimäärät ym. selekeästi esiin, lelukylkiäiset pois hinnoittelussa luovutaan ”säästökokopolitiikan” käytöstä, tiheäkalorisiin tuotteisiin ”kalorivero” koulujen välipala- ja juoma-automaattien sisältöön selkeät pelisäännöt elokuvateattereihin suositus ruokailusta vain salin ulkopuolella MSalo 2004

”Kansallinen painonhallintahanke” VUOROKAUSIRYTMI kotien viihdetarjonta televisio-ohjelmien lähetysajat vanhemmille suositukseksi kotien viihde-elektroniikan käytölle vuorokausi- ja viikkomäärärajoitukset televisio-ohjelmien lähetysaikoihin rajoitus, arki-iltoina klo 23 nuorille suunnatut yö-chat-ohjelmat pois MSalo 2004

Kiitos MSalo 2004

Liikunta ja vapaa-aika koulumiljöö aluesuunnittelu passiivisuusviihde univaje kevyt liikenne Energiatiheät ruuat mainonta hinnoittelu koulumyynti välipalat, limonadit sponsorointi LIHAVUUDEN EHKÄISY Perhe gen. taipumus vanhempien lihavuus vanhempien tietotaso ostoskäyttäytyminen ruoanlaittotavat Koulutus ja viestintä elämäntapa ravinto keittotaito muoti kulttuurit MSalo 2004

MSalo 2004

Lihavuuden yleistymisen syyt syömisen ja kulutuksen epätasapaino lisääntynyt syy ei ole yksilöissä vaan yhteiskunnan kehityksessä tekninen ja yhteiskunnallinen kehitys on tuottanut yksilöille toksisen ympäristön SYÖMISKULTTUURI LIIKKUMINEN – TYÖSSÄ / VAPAA-AIKANA VUOROKAUSIRYTMI /NUKKUMISMÄÄRÄ MSalo 2004

Käytännön keinot lasten ja nuorten painonhallintaan. Muutokset ruovalioon: * Jokapäiväisen ruuan johonkin kohtaan saatava pysyvä laadullinen muutos; esim. rasvainen maito rasvattomaksi, leivänpäällys juustosta kevytjuustoon, suklaapatukat hedelmiksi, tuoremehujen laimennos, limsat light-vaihtoehdoiksi, varaa salaatille enemmän tilaa lautasella. * Jokapäiväisen ruuan johonkin kohtaan saatava pysyvä määrällinen muutos; esim. joka aterialla aiempaa pienempi ruokamäärä (mutta älä jätä mitään ruoka-aineryhmää pois) , yksi peruna vähemmän, yksi leivänsiivu vähemmän, karkkeja vain karkkipäivänä. * Ruokailuun selvä rytmitys, ei pitkiä taukoja eikä jatkuvaa välipalan syömistä. Aterioiden jättäminen väliin johtaa jatkuvan naposteluun. Kunnon aamupala, lounas ja päivällinen, sekä kevyt välipalaa päivällä ja illalla. * Lisää vihannesten, juuresten ja marjojen käyttöä, suosi täysjyväviljavalmisteita valkoisen viljan sijaan. * Vähennä näkyvän rasvan käyttöä (leivän päälle mahdollisimman ohut kerros ja 40 % margariinia). * Vähennä piilorasvan käyttöä (rasvaton maito ja jogutti, vähärasvaiset juustot, kokolihatuotteet makkaran sijaan, leivonnaiset ja suklaa juhlapyhien herkuiksi). * Ruoanvalmistuksessa suosittava rasvattomia kypsennysmenetelmiä (keittäminen, mikroaaltouuni, grillaus). MSalo 2004

Käytännön keinot lasten ja nuorten painonhallintaan. Muutokset ruokailuun: * Syö kotona aina samassa paikassa, rajoita tilanteita ja paikkoja joissa syöt. * Älä tee muuta syödessäsi, esim. lue, katso televisiota tai pelaa tietokonepelejä. * Pidä esillä vain se ruokamäärä joka on tarkoitettu sillä kertaa syötäväksi. * Rajoita kotona makeisten, jäätelön ja leivonnaisten saatavuus juhlapäiviin. * Syö hitaasti, älä ahmi, pienennä lusikka- ja haarukkakokoa, pureskele huolellisemmin. * Käytä näläntunteen voittamiseen esim. ksylitolipurukumia, tai –pastilleja. * Aloita säännöllinen painonseuranta. Punnitse viikottain, mutta älä päivittäin. Fyysisen aktiivisuuden lisääminen * Lisää arkipäivän liikuntaa; kouluun ja harrastuksiin kävellen tai pyörällä autokuljetuksen sijaan, nouse portaat hissin tai rullaportaiden sijaan. * Lyhyemmillä kauppamatkoilla korvaa auton käyttö kävelyllä. Nuoren kanssa voit tehdä sopimus säännöllistä perheen kaupparetkien (kävellen) ja siivouksen tekemisistä. * Aloita (mielellään vanhemmat ja lapsi yhdessä) säännöllinen mielellään päivittäinen liikuntaharrastus; esim. kävely, hölkkä, uinti, sulkapallo jne. MSalo 2004

Milloin erikoissairaanhoitoon? diagnostiikka vaikean lihavuuden yhteydessä: samanaikainen pituuskasvun hidastuminen, hirsutismia, acantosis nigricans, viivästynyt puberteetti, heikkolahjaisuus, poikkeavat piirteet kasvoissa ja raajoissa, pituus < -2 SD, kohonnut verenpaine (RRd  90 mmHg) tai hyperlipidemia obesiteetin komplikaatioiden hoito ortopediset psyykkiset endokriiniset vaikea lihavuus, BMI > 35 lääkehoito ???? VLC-dieetti ??? MSalo 2004

Lihavuuden ainoa tehokas hoito on ehkäisy = elinympäristön muutos arkiliikunta ympäristösuunnittelu kevytväylät, pysäköinti koulu, koulupihatutkimus 1/3 puutteellisia) välitunnit peruskoulussa 2000 t, liikuntatunteja 600 t julkiset rakennukset, rullaportaat, hissit televisio elintarviketeollisuus ravintolat; annoskoot, kylkiäiset mainonta lapsille ja nuorille hinnoittelu, verotus Unentarve 50 % klo 23 jälkeen nukkumaan, 10 % 24 jälkeen televisio, ohjelma-ajat MSalo 2004

1995 - 2002 MSalo 2004

Lihavuuden ainoa tehokas hoito on ehkäisy = ympäristön muutos Teollistuneen yhteiskunnan haittavaikutusten hallinta ensin herättiin työsuojelun tarpeellisuuteen seuraavaksi havahduttiin ympäristön suojeluun nyt tarvitaan yksilön suojelua MSalo 2004

MSalo 2004

MSalo 2004

Auttaako hoito ? MSalo 2004

Fyysisen aktiivisuuden lisääminen ? MSalo 2004

Oppimisterapia ? MSalo 2004

Vanhemmat mukaan ? MSalo 2004

MSalo 2004

Lasten lihavuuden paras hoito on ehkäisy Lasten lihavuuden paras hoito on ehkäisy! Ratkaisu ei ole lääketieteellinen vaan yhteiskunnallinen ja poliittinen MSalo 2004

Lasten lihavuusepidemia on torjuttavissa Lasten lihavuusepidemia on torjuttavissa! Jos jokainen, erityisesti pediatri, on yhteiskunnallisesti aktiivinen MSalo 2004

L Räsänen 1991 ja McDonald’s nutition information 1995 Hampurilaisateria Energia Kokon. rasva Tyydyttyneen MJ (kcal) g (E%) rasvan osuus Big Mac hampuril. 2.1 (500) 26 (45 %) 23 % Ranskalaiset (pieni) 1.1 (270) 14 (48 %) 10 % Vaniljashake 1.6 (370) 7 (17%) 71 % Coke (3 dl) 0.5 (120) 0 0 Yhteensä 5.3 (1260) 47 (34 %) 26 % Ruokavaliosuositus (30 %) 10% L Räsänen 1991 ja McDonald’s nutition information 1995 MSalo 2004

Suomalaislasten ravinto 2000-luvulla Päiväkoti-, kouluruokailun osuus merkittävä "Pikaruoka", valmisruuat lisääntyvät Energiatiheiden välipalojen napostelu lisääntyy Kodin ulkopuolinen syöminen lisääntyy Kasvissyöjät; vegaaneilla B12, Ca, Fol MSalo 2004

Lihavuus Suomalaisista lapsista ja nuorista 2 - 10 % on lihavia Nuorten lihavuus näyttää yleistyy Lapsena hankittu lihavuus on varsin pysyvää: lihavista murrosikäisistä 60% on lihavia aikuisenakin Lapsuusiän lihavuuden alkamisessa on kaksi esiintymishuippua; * 5-7 vuoden ikä * nuoruusikä. MSalo 2004

Lasten lihavuuden hoito Käypä hoito –suositus (alustavaa luonnostelua) Suomen lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Matti Salo, pj Outi Nuutinen Jarmo Kaukua Tuulikki Vanhapelto Eeva Ketola Riitta Veijola Marita Lipsanen-Nyman Jorma Komulainen, KH-toimittaja MSalo 2004

Toimenpiteet pres.Kekkosen uudenvuodenpuhe 1.1.73 kaksi parlamentaarista liikennekomiteaa 31.12.73 ja 26.3.91 tavoite 1: liikennekuolemien puolittaminen 70-luvun loppuun mennessä MSalo 2004

MSalo 2004

Onko lihavuudella väliä? on ihan sama onko ylipainoinen vai alipainoinen, kunhan on tasapainoinen Juice Leskinen MSalo 2004

Lapsena lihava  aikuisena lihava Lapsena lihava  aikuisena lihava? Miilunpalo ja Vuori, SLL 1991; 46: 3257 Ikä lapsena Lapsena Aikuisena ylipainoisia 7 - 9 v normaali 13,6 % lihava 50,0 % 10 - 12 v normaali 13,4 % lihava 57,1 % 13 - 15 v normaali 16,2 % lihava 60,0 % ____________________________________________ MSalo 2004

Lihavuuden määritelmä -aikuisilla Kehon liiallinen rasvakudoksen määrä Painoindeksi > 25 kg/m2 ylipainoisuus > 30 kg/m2 lihavuus > 35 kg/m2 vaikea lihavuus > 40 kg/m2 sairaalloinen lihavuus MSalo 2004

Lihavuuden määritelmä -lapsilla Lapsilla pituuteen suhteutettu paino > 20 % ylipainoisuus > 40 % lihavuus > 60 % vaikea lihavuus Painoindeksi > 85 persentiili ylipainoisuus > 95 persentiili lihavuus MSalo 2004

Painoindeksi muuttuu kasvun myötä ja erilailla tytöillä ja pojilla http://www.cdc.gov/growthcharts/ MSalo 2004

Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3 SETTING: Brazil, Great Britain, Hong Kong, the Netherlands, Singapore, and the United States. SUBJECTS: 97 876 males and 94 851 females from birth to 25 years of age. RESULTS: For each of the surveys, BMI centile curves were drawn that at age 18 years passed through the widely used cut off points of 25 and 30 kg/m(2) for adult overweight and obesity.

YLIPAINON JA LIHAVUUDEN MÄÄRITELMÄ MSalo 2004

Väestöt ovat erilaisia the 85th percentile's of children's BMI from 6 different nationalities Schaefer F et al. Int J Obes Relat Metab Disord, May 1998;22(5):461-9 MSalo 2004

IOTF, International Obesity Task Force 2002 MSalo 2004 IOTF, International Obesity Task Force 2002

Strauss & Pollack, JAMA, 2001;286: 2845 Lihavuus yleistyy Prevalence rates of BMIs >95th and 85th percentile. National Longitudinal Survey of Youth, 1986-98 MSalo 2004 Strauss & Pollack, JAMA, 2001;286: 2845

Ylipainoisuus yleistyy Nuorten terveystapatutkimus: 12–18-vuotiaiden suhteellinen paino on kasvanut ja ylipainoisuus yleistynyt selvästi kahden viimeisen vuosikymmenen aikana. Vuosina 1977–1999 ylipainoisten poikien osuus kasvoi 7 prosentista 17 prosenttiin ja tyttöjen 4 prosentista 10 prosenttiin. S Kautiainen Nuorten terveystapatutkimus

Ylipainoisuuden yleisyys Suomessa H Lagström, luento Tampereella 5/2004

Ylipainoisuuden yleisyys Suomessa Turkulaisessa STRIP-tutkimuksessa (H Lagström, luento Tampereella 5/2004) 8 vuotiaista tytöistä 15 % ylipainoisia 8 vuotiasta pojista 5 % ylipainoisia 11 vuotiaista tytöistä 22 % ylipainoisia 11 vuotiasta pojista 16 % ylipainoisia

Risk factors for childhood overweight: a prospective study from birth to 9.5 years. Agras WS, Hammer LD, McNicholas F, Kraemer HC. Stanford University School of Medicine, USA J Pediatr. 2004 Jul;145(1):20-5 OBJECTIVES: To ascertain risk factors for the development of overweight in children at 9.5 years of age. STUDY DESIGN: This was a prospective study of 150 children from birth to 9.5 years of age, with assessment of multiple hypothesized risk factors drawn from research reports. RESULTS: Five independent risk factors for childhood overweight were found. The strongest was parent overweight, which was mediated by child temperament. The remaining risk factors were low parent concerns about their child's thinness, persistent child tantrums over food, and less sleep time in childhood. Possible mechanisms by which each of these factors influence weight gain are outlined. Two different pathways to childhood overweight/obesity were found, depending on degree of parental overweight. CONCLUSIONS: There is evidence of considerable interaction between parent and child characteristics in the development of overweight. Several of the identified risk factors are amenable to intervention possibly leading to the development of early prevention programs. MSalo 2004

MSalo 2004 Fact file Portion progression Marketplace portion sizes of selected foods and beverages when first introduced compared with 2002 portions. Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) Budweiser (can) 1936 12.0 8.0, 12.0, 16.0 and 24.0 Budweiser (bottle) 1976 7.0 7.0, 12.0, 22.0, 40.0 Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) Hershey's 1908 0.6 1.6, 2.6, 4.0, 7.0 and 8.0 Nestlé Crunch 1938 1.6 1.6, 2.8 and 5.0 Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) McDonald's 1955 1.6 1.6, 3.2, 4.0 and 8.0 Howard Johnson's 1970s 3.5 5.0 and 8.0 Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) Burger King 1954 2.6 (Regular) 2.6 (Small), 4.1 (Medium), 5.7 (Large) and 6.9 (King) Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) Burger King 1954 3.9 4.4 (Hamburger), 6.0 (Whopper Jr.), 6.1 (Double hamburger), 9.9 (Whopper) and 12.6 (Double whopper Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) Burger King 1954 12.0 (Regular) 12.0 (Kiddie), 16.0 (Small), 22.0 (Medium), 32.0 (Large) and 42.0 (King) McDonald's 1955 7.0 12.0 (Child), 16.0 (Small), 21.0 (Medium), 32.0 (Large) and 42.0 (Supersize) 7-Eleven stores 1973 12.0 and 20.0 16.0 (Small), 32.0 (Big Gulp), 44.0 (Super Big Gulp) and 64.0 (Double Gulp Food/beverage Year introduced Size at introduction (oz or fl oz) 2002 sizes (oz or fl oz) Coca Cola, bottle and can 1916 6.5 8.0, 12.0, 20.0 and 34.0 MSalo 2004 Food/beverage

Lihavuus yleistyy, mutta kauneusihanne hoikistuu MSalo 2004 M Voracek and M Fischer, BMJ 2002; 325:1447

M Voracek and M Fischer, BMJ 2002; 325:1447 MSalo 2004