Lannepisto (lumbaalipunktio, LP) ja likvorianalyysi Mikko Kallela Helsingin yliopisto HYKS Kuva: Wikipedia

Historiaa Ensimmäisen lannepiston suoritti Quincke 1891 – indikaationa aivopaineen alentaminen potilaalla, joka sairasti tuberkuloosin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta Quincke HI. Lumbar puncture. Kirjassa: Disease of the nervous system. Church A (toim.), A. Appleton, New York 1909, s 223. Kuva: Wikipedia

Makuuasento mahdollistaa avauspaineen mittauksen Istuvassa asennossa nikamavälit aukeavat paremmin L 3-4 L 3-4 The New England Journal of Medicine

L 1 Selkäydin loppuu ≈ L 1 korkeudella Näyte otetaan välistä L 3/4 tai L 4/5 (tai L2/3) Neulan suunta ”kohti napaa” The New England Journal of Medicine

Näytettä otetaan tyypillisesti 8-15 ml ad 40 ml Avauspaine = selkäydinnestepylvään korkeus Normaali avauspaine < 200 mmH20 Lihavilla potilailla normaalin yläraja ad 250 mmH20 The New England Journal of Medicine

Mikä on tärkeintä pistoksen onnistumisen kannalta? 1. Potilaan asento 2. Potilaan asento 3. Potilaan asento Selkä pitää saada mahdollisimman pyöreäksi – ja nikamavälit auki – otettiinpa näyte sitten makuu- tai istuma-asennossa http://educationresource.bhs.org.au/lumbar-puncture-2

Enkefaliitti (≈ meningoenkefaliitti) Krooninen CNS-infektio LP-INDIKAATIOT (1) Akuutti meningiitti Bakterielli - LP indisoitu välittömästi Viruksen aiheuttama Enkefaliitti (≈ meningoenkefaliitti) Herpeksen tai muun mikrobin aiheuttama Krooninen CNS-infektio Neuroborrelioosi, kuppa, toksoplasma, sieni LP = lannepisto Kuva: Wikipedia

polymorfonukleaarinen Meningiittilikvor Likvori Virus Bakteeri Ulkonäkö kirkas samea Glukoosi 2-4 mmol/l < 2 mmol/l Proteiini 500-800 mg/l > 1000 mg/l Leukosyytit < 200 x 106/l > 1000 x 106/l Leuk.erottelu lymfosytaarinen polymorfonukleaarinen Gramvärjäys negatiivinen positiivinen (usein) Kliininen kuva lievä raju S-CRP < 40 mg/l > 40 mg/l

valoarkuus, niskajäykkyys, yleistilan lasku, petekkiat Kuumeilu, päänsärky, valoarkuus, niskajäykkyys, yleistilan lasku, petekkiat Petekkia = pieni verenpurkauma Bakteerimeningiitti

Purppura, petekkiat Niskajäykkyys Niskajäykkyys Purppura, petekkiat

TT = tietokonetomografia, MS = multippeliskleroosi LP-INDIKAATIOT (2) Subaraknoidaalivuoto (SAV), joka ei näy TT:ssa (≈ 5 % ) Demyelinisaatio (mukaan lukien MS) Polyradikuliitti = Guillain Barré syndrooma Meningeaalinen karsionomatoosi, CNS-maligniteetti, lymfooma Benigni intrakranielli hypertensio (pseudotumor cerebri) CNS-sarkoidoosi tai CNS-vaskuliitti LP = lannepisto, CNS = central nervous system, SAV = subaraknoidaalivuoto TT = tietokonetomografia, MS = multippeliskleroosi

LP-INDIKAATIOT (3) Neurodegeneratiiviset, krooniset CNS-sairaudet Alzheimerin tauti, ALS, jne. Akuutit enkefalopatiat (erotusdiagnoosi) Perusluonteeltaan epäselvä neurologinen sairaus CNS = central nervous system, ALS = amyotrofinen lateraaliskleroosi

Kontraindikaatiot Kohonnut aivopaine Vuototaipumus Salpausnysty (staasipapilla), päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku TT/MK Keskiviivasiirtymä, obliteroituneet basaalikisternat, obliteroitunut 4. aivokammio tai nelikukkulaseutu ei näy Vuototaipumus INR >1,7 (1.4), trombosytopenia < 50 (80), Hepariinihoito Paikallinen infektio Ihoinfektio pistosalueella, Epäily selkäytimen märkäpesäkkeestä

Verisuonet osin hämärtyneet ja turvotusnesteen peittämiä Salpausnysty eli staasipapilla Näköhermon pää turvonnut (koholla) Verenvuotoja nähtävissä Verisuonet osin hämärtyneet ja turvotusnesteen peittämiä Kuva: Wikipedia

Pään neuroradiologia tarpeen ennen pistoa Aivopaine koholla-triadi ≈ päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku Statuksessa selvä paikallislöydös (”neurologinen fokaalilöydös”) Kuvat: Wikipedia

Likvorinäytteen tulkinta

Likvorinäytteen tulkinta

LIKVORTUTKIMUKSET (1) ”Verinen” ”Purulentti” Ulkonäkö ”Ksantokrominen” Tasaisen punertava ”Verinen” ”Purulentti” ”Ksantokrominen” ”Artefaktainen” Ulkonäkö Samea Keltainen Kirkastuva

LIKVORTUTKIMUKSET (2) Li-Solut Li-Glu Li-Prot Li-Laktaat Eryt, leuk Ksantokromia Li-Glu Li-Prot Li-Laktaat Lindsberg, Uotila. Duodecim 2009 Aivo-selkäydinnesteen keltainen väri (ksantokromia) viittaa todelliseen verenvuotoon, eikä sovi ”artefaktaksi”

http://informatics.med.nyu.edu/modules/pub/neurosurgery/genapp.html

LIKVORTUTKIMUKSET (3) Li-IgG-Ind, Li-IgG-Oc Immunoglobuliini G, indeksi Immunoglobuliini G, oligoklonaalinen Li-ACE (angiotensiini-1-konvertaasi) Li-ADA (adenosiinideaminaasi) Li-B2Miglo (beeta-2-mikroglobuliini) Li-LZM (lysotsyymi)

LIKVORTUTKIMUKSET (4) Li-PAD (patologisanatominen diagnoosi) Li-Blastit Li-CEA (karsioembryonaalinen antigeeni)

LIKVORTUTKIMUKSET (5) Li-BaktVr Li-BaktVi

LIKVORTUTKIMUKSET (6) Li-Neu Li-Neurovirus-pakettitutkimus Tavallisimmat taudinaiheuttajat Indikaatio: keskushermostoinfektio Meningiitti, enkefaliitti Etenkin ensimmäisen sairausviikon jälkeen

LIKVORTUTKIMUKSET (6a) Li-Neu, osatutkimukset Li-HSV1AbG Li-HSV2AbG Li-HSVAbM Li-VZVAbG Li-VZVAbM Li-HHV6AbG Li-HHV6AbM Li-MypnAbG

LIKVORTUTKIMUKSET (7) Li-VirEIA Li-Respiratoriset ja enterovirus vasta-aineet (EIA) Indikaatio: Pitkittynyt tai etiologialtaan avoimeksi jäänyt keskushermostoinfektio

LIKVORTUTKIMUKSET (7a) Li-VirEIA, osatutkimukset: Li-InfAAbG Li-InfBAbG Li-Pin1AbG Li-RSVAbG Li-AdenAbG Li-EvirAbG Li-CoB5AbG

LIKVORTUTKIMUKSET (8) Li-TPHA (treponema pallidum, hemagglutinaatiotesti, syfilisdiagnostiikka) Li-BorrAb (borreliavasta-aineet)

LIKVORTUTKIMUKSET (9) Pakettien (Li-Neu, Li-VirEIA) ulkopuolle jäävät: Chlamydia pneumoniae Denque-virus EBV HIV Inkoovirus Japanin enkefaliittivirus Puumalavirus Puutiaisenkefaliittivirus (TBE) CMV Toxoplasma gondii

LIKVORTUTKIMUKSET (10) PCR (polymerace chain reaction, polymeraasiketjureaktio) NhO (nukleiinihapon osoitus) Mm. Herpes, Borrelia, tuberkuloosi, JC-virus (PML). JC-virus aiheuttaa PML:n (progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)

Lannepiston komplikaatioita

10-30%

Postpunktionaalisen päänsäryn hoito Kofeiinitippa Kofeiini iv. (500 mg / 1000 ml NaCl 0.9 1 tunnissa, tarv. sama annos uudelleen 2 tunnissa) Veripaikka Anestesiakollegan konsultaatio