MS-TAUTI - diagnostiikka ja hoito S2012-K2013 Markus Färkkilä, LKT, neurologian dosentti, professori (hc) Pentti Tienari, LT, neurologian dosentti OPPIMISTAVOITTEET.

Esitys aiheesta: "MS-TAUTI - diagnostiikka ja hoito S2012-K2013 Markus Färkkilä, LKT, neurologian dosentti, professori (hc) Pentti Tienari, LT, neurologian dosentti OPPIMISTAVOITTEET."— Esityksen transkriptio:

1 MS-TAUTI - diagnostiikka ja hoito S2012-K2013 Markus Färkkilä, LKT, neurologian dosentti, professori (hc) Pentti Tienari, LT, neurologian dosentti OPPIMISTAVOITTEET osata epäillä MS-tautia kliinisen oireiston perusteella tietää MS-taudin pahenemisvaiheen hoitoperiaatteet tietää MS-potilaan yleishoidon periaatteet tietää MS-taudin diagnoosin periaatteet tietää MS-taudin immunomoduloivat hoitomuodot = hallittava, osattava käyttää tai soveltaa = tiedettävä, tunnistettava, ymmärrettävä = hyödyllistä, erityisosaamista

2 MS-TAUTI NUORTEN AIKUISTEN YLEISIN NEUROLOGISESTI INVALIDISOIVA SAIRAUS SUOMESSA N POTILASTA INSIDENSSI 6-12/ 100,000 PREVALENSSI /100,000 INTERFERONI/GA HOIDOSSA N POTILASTA (kustannus 12,000€/Vuosi/POTILAS) 10 – 15 % PRIMÄÄRISTI PROGRESSIIVISTA MUOTOA, JOHON EI TEHOKASTA HOITOA

3 MS-tauti Syy tuntematon Infektiot voivat laukaista
Perinnöllinen herkkyys Laskimoiden ympärille kertyy valkosoluja. Syntyy tulehdusreaktio, joka vaurioittaa myeliiniä. Useat infektiotaudit voivat laukaista MS:n perinnöllisesti alttiilla henkilöllä

4 MS-taudin etenemistapa vaihtelee
Alkaa yleensä vuotiaana Naisilla 2-kertaa yleisempi kuin miehillä

5 MS:n riskitekijöitä - Naiset : miehet = 2:1
Myöhäinen EBV infektio (mononukleoosi) Vähäinen lapsuuden UV-altistus (D-vitamiinin vähyys) Etninen ryhmä: Skandinaaveilla ja Kelttiläisillä suurin riski Suvussa MS.ää: Riski 25-kertainen (absoluuttinen riski 5%) - HLA-DR15DQ6 haplotype: Riski 3-4 -kertainen - Tupakointi

6 EPIDEMIOLOGIA Prevalenssi riippuu leveysasteesta Ympäristötekijät
(tavat, dieetti, infektiot) Prevalenssi > 30/ 5-30/ < 5/ Adapted from Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

7 Demyelinaation mekanismit
VASTAAINEVÄLITTEINEN VAURIO Autovasta-aineita IMMUUNIVÄLITTEINEN VAURIO Neuroni Komplementti Makrofaagi Luokka I CD8+ T-solu Luokka I MHC Aksoni Oligodendrosyytti Myeliini Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343:

8 MS-taudin immunopatogeneesi
Relapsing MS is characterized by intermittent development of inflammatory lesions in the CNS, which results in plaques of demyelination and axonal loss. This slide shows a cross-section of the blood-brain barrier (BBB) in a patient with MS and illustrates the steps involved in the initiation of the inflammatory cascade in MS. The migration of lymphocytes across the BBB is thought to be the first step in the formation of MS lesions.1 Leukocyte migration involves interaction between adhesion molecules on inflammatory cells and endothelial cells of the vessel wall. 41-integrin, which is constitutively expressed on circulating leukocytes except neutrophils, plays a critical role in this process. It is the interaction of 41-integrin with its cognate receptor on endothelial cells (vascular cell adhesion molecule [VCAM-1]) that mediates firm adhesion and transmigration of leukocytes into the brain parenchyma.2-4 Once in the parenchyma, T lymphocytes initiate a series of events leading to activation of endothelial cells, recruitment of additional lymphocytes and monocytes, and release of pro-inflammatory cytokines. 41-integrin is also involved in this process. The interaction of 41-integrin with ligands such as fibronectin (CS-1) and osteopontin likely results in further amplification of the inflammatory process.4 These events ultimately lead to demyelination and the formation of MS lesions. 1ffrench-Constant C. Lancet. 1994;343:271-5; 2Yednock TA, et al. Nature. 1992;356:63-66; 3Baron JL, et al. J Exp Med. 1993;177:57-68; 4Lobb RR, Hemler ME. J Clin Invest. 1994;94: Cannella B, et al. Ann Neurol. 1995;37: ; von Andrian UH, et al. N Engl J Med. 2003;348:68-72.

9 MS-TAUDIN KLIININEN KUVA
näköhermon tulehdus, kaksoiskuvat raajojen tuntohäiriöt jalan voimattomuus virtsan pidätyshäiriöt oireet menevät ohitse 2 – 4 viikossa oireet uusivat, aaltomainen taudinkulku alkuun vuotta aaltoileva taudinkulku, sen jälkeen taipumus muuttua tasaisesti eteneväksi (kortikospinaaliradan degeneraatio)

10 MS-taudin luonnollinen kulku
Ensimmäisen demyelinaatio tapahtuman =kliinisesti eriytyneen oireyhtymän (KEO=CIS) pitkäaikaisennusteesta on vähän tietoa jos KEO:n yhteydessä todetaan vähintään yksi MRI-muutos, % todetaan seurannassa MS-tauti jos MRI:sä todetaan MS-tautiin sopiva muutos, % todetaan 10 vuoden seurannassa varma MS-tauti

11 MS-POTILAAN STATUS aivohermopoikkeavuudet: kaksoiskuvat
ylemmän motoneuronin vaurio: kiihtyneet heijasteet spinaalisegmenttiä vastaava tuntohäiriö, voi olla tuntoraja positiivinen babinski? spastisuus ataksia (s-n-koe, DDK)

12 MS DIAGNOSTISET TUTKIMUKSET
PÄÄN MK LIKVORI (solut, prot., gluk, IgG-indeksi, ACE, (borrelia.v.a.), virusv.a., oligoklonaaliset bandit) (HERÄTEVASTEET) – somatosensoriset vasteet – visuaaliset vasteet – auditiiviset vasteet (S-TPHA, virus v.a., ACE, borrelia v.a.)

13 Pään MRI, jossa MS-tautiin sopivia demyelinaatioplakkeja
Slide 43 This MRI is a representative spin echo, transverse image of a CHAMPS subject with a total of 13 T2 lesions at baseline. The image is easily recognizable and quite characteristic of the classic MRI appearance of MS. Can you count the number of T2 lesions on this image? (Answer is 8) 46

14 MS-taudin erotusdiagnostiikkaa
aivoverenkiertohäiriö niskalihastensio-oireilu diskusprolapsi borrelioosi tai muu infektio myastenia gravis aivotuumori sarkoidoosi, kollagenoosi neurosyfilis perinnölliset spastiset paraplegiat ja ataksiat

15 HOIDON VAIHTOEHDOT EI MITÄÄN LÄÄKEHOITOA
TAUDINKULKUA MUUNTAVAT LÄÄKKEET PAHENEMISVAIHEITA LYHENTÄVÄ HOITO OIREENMUKAISET HOIDOT FYSIOTERAPIA JA TOIMINTATERAPIA

16 KÄYPÄ HOITO SUOSITUS Hoito aloitetaan aaltomaisessa taudissa, jos aktiivisuus ilmenee vähintään kahtena oirejaksona 2 vuoden aikana Taudin aktiivisuuden osoittamisessa voidaan käyttää MK:ta Oirejakso= pahenemisvaihe tai uusi MK- muutos

17 MS-TAUDIN KULKUUN VAIKUTTAVAT LÄÄKEHOIDOT
BEETA-INTERFERONIT GLATIRAAMEERIASETAATTI SOLUNSALPAAJAT – ATSATIOPRIINI – MITOKSANTRONI i.v. SOLUADHEESION-ESTÄJÄT NATALIZUMABI i.v. x 1/kk IVIG?

18 INTERFERONIEN SIVUVAIKUTUKSET
FLUNSSAN KALTAISET OIREET :KUUME, LIHASSÄRKY, VILUNVÄREET MAKSAENTSYYMIEN NOUSU, MAKSAVAURIO MIELIALAMUUTOKSET ISOILLA ANNOKSILLA PISTOSPAIKKOJEN PUNOTUS, TURVOTUS LEUKOPENIA

19 GLATIRAMEERI-ASETAATTI, COPAXONE
ERITYISESTI, JOS IFN HOIDOSTA: maksaentsyymin nousuja ym. sivuvaikutuksia masennusta neutraloivia vasta-aineita IFN-beetalle VÄHENTÄÄ PAHENEMISVAIHEITA AALTOMAISESSA MS:ssä 30 %. ANNOSTELU ihon alle päivittäin EI NEUTRALOIVIA VASTA-AINEITA, MUTTA MUITA VASTA-AINEITA KYLLÄ

20 NÄYTTÖ IFN/GLATIRAMEERI - HOITOJEN TEHOSTA
KAIKISSA TUTKIMUKSISSA SAATU NOIN 30 % VÄHENEMINEN VUOSITTAISESSA RELAPSIEN MÄÄRÄSSÄ LUMEHOITOON VERRATTUNA AIVOJEN MAGNEETTIKUVAUKSISSA MS-PLAKIT VÄHENEVÄT TÄTÄKIN ENEMMÄN LUMEHOITOON VERRATTUNA KOVA NÄYTTÖ TAUDIN PROGRESSION ESTOSTA JA INVALIDITEETIN ESTOSTA PUUTTUU

21 Kliinisen ja kokeellisen näytön perusteella hoito aloitettava varhain
Hoitamattomien potilaiden toimintakyky huononee nopeasti Immunomoduloivan hoidon vaste parempi varhaisemmassa vaiheessa Sekundaaris-progressiivisessa relapsittomassa vaiheessa IFN/GA ei enää tehoa

22 MS-taudin immunosuppressiivinen hoito
Immunosuppressio toissijaisena hoitona, mikäli immunomoduloivilla lääkkeillä ei saada vastetta Potilaat pääasiassa fertiili-ikäisiä ! Jatkuva matala-annos steroidihoito ei ole enää perusteltu immunosuppressiona

23 NATALIZUMABI (TYSABRIR) KÄYTTÖINDIKAATIOT
Hyvin aggressiivinen remittoiva-relapsoiva MS-tauti. Toissijaisena hoitona remittoivaan-relapsoivaan MS-tautiin, jos interferoni/GA hoidoista ei ole hyötyä Tehokkain nyt käytössä olevista lääkkeistä Riski: Opportunisti-infektiot, progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML).

24 ATSATIOPRIINI MS-TAUDISSA
vähentää relapseja merkitsevästi ei vaikutusta taudin etenemisen estoon ei tietoa vaikutuksesta MRI-muutoksiin indikaationa erityisesti Devicin tauti ja relapsoiva transversaalimyeliitti käytettävä vähintään 6 kk ennen tehon arviointia. yksilöllinen annostelu, tavoitteena lievä lymfopenia

25 MITOKSANTRONI MS-TAUDISSA
Indikaationa erityisesti hyvin aktiivinen remittoiva-relapsoiva, relapsoiva-progressiivinen tai sekundaaris-progressiivinen taudinkulku Marburg-tyyppinen MS (Jeffery et al 2004) 12 mg/m2 i.v. joka kolmas kuukausi Vähentää relapseja ja taudin etenemistä Mahdollinen vaikutus MRI-muutoksiiin ? Riski: Opportunisti-infektiot, progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML).

26 Immunosuppressio yhteenveto
NATALIZUMABI ENNEN MITOKSANTRONIA MITOKSANTRONI AGGRESSIIVISEEN, TIHEÄSTI RELAPSOIVAAN TAI NOPEASTI ETENEVÄÄN TAUTIMUOTOOON (LYHYTAIKAISESTI, as a rescue therapy, National Center for MS, Belgia, 2003) MITOKSANTRONI HYVÄKSYTTY USA:ssa SEKUNDAARIS-PROGRESSIIVISEN TAUDIN HOITOON ATSATIOPRIINI YKSIN TAI BEETA-INTERFERONIIN KOMBINOITUNA MUIDEN SYTOSTAATTIEN KÄYTÖLLE EI TÄLLÄ HETKELLÄ PERUSTEITA

27 PAHENEMISVAIHEIDEN KORTISONIHOIDON TOTEUTUS
PULSSIHOIDOT - METYYLIPREDNISOLONI 1- 1,5 g i.v./vrk 3 vrk METYYLIPREDNISOLONI n. 500 mg 3-5:nä peräkkäisenä aamuna per os (”kotipulssi”) SIVUVAIKUTUKSET: unettomuus, vatsaoireet, hyperglykemia, turvotus, psyyken oireet (mania, psykoosi), caputin aseptinen nekroosi Samanaikaisesti vatsansuojalääke ja unilääke.

28 OIREENMUKAINEN LÄÄKEHOITO
SPASTISUUTEEN: - Titsanidiini 2 – 24 mg/vrk (Sirdalud) Baklofeeni 5 – 60 mg/vrk (Baclon) VIRTSARAKKO-OIREISIIN: oksybutyniini 5 – 20 mg/vrk (Cystrin) tolterodiini 2 – 4 mg/vrk (Detrusitol) trospiumkloridi 20 mg 1-2/vrk (Spasmo-lyt plus) UMMETUKSEEN: ravinnon kuidut, Agiolox, Laxamucil, Vi-Siblin - toisinaan Mestinon 10-30mg x 2-3 (stimuloi suolen lihaksia, mutta voi pahentaa virtsan karkailua) UUPUMUKSEEN: amantadiini 200 mg/vrk (Atarin) auttaa noin 1/3:lla

29 MS-HOIDON YHTEENVETO AKTIIVISEEN TAUTIIN HETI DIAGNOOSIN VARMISTUTTUA:
BEETAINTERFERONI- TAI GLATIRAMEERIASETAATTIHOITO PAHENEMISVAIHEIDEN/NOPEAN PROGRESSION HOITO METYYLIPREDNISOLONIPULSSILLA NATALIZUMABI AGGRESSIIVISEEN TIHEÄSTI RELAPSOIVAAN TAUTIIN monoterapiana MITOKSANTRONI AGGRESSIIVISEEN, TIHEÄSTI RELAPSOIVAAN TAI NOPEASTI ETENEVÄÄN TAUTIMUOTOOON (lyhytaikaisesti, as a rescue therapy, National Center for MS, Belgia, 2003) ATSATIOPRIINI (yksin tai beeta-INF yhdistettynä) (PRIMÄÄRISTI) PROGRESSIIVISEEN TAUTIIN EI OLE TEHOKASTA LÄÄKEHOITOA