PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN YHTEISTYÖ - CCM:N KEHITTÄMINEN

Esitys aiheesta: "PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN YHTEISTYÖ - CCM:N KEHITTÄMINEN"— Esityksen transkriptio:

1 PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN YHTEISTYÖ - CCM:N KEHITTÄMINEN
PaKaste työseminaari III , Kuusamo

2 KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ
Hallintokokeilulain mukainen kahdeksan kunnan kuntayhtymä oma maakuntahallinto Tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluita lukio- ja ammattikoulutusta Vastaa kansallisen ja EU-rahoituksen suuntaamisesta maakunnan suunnittelusta ja kehittämisestä elinkeinopolitiikasta

3 KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ
3800 työntekijää, joista 2500 sote-toimialalla 500 koulutustoimialalla Talousarvio n. 280 M€, Tavoitteena selvitä palvelujen järjestämisestä myös tulevaisuudessa luoda edellytyksiä maakunnan kehittymiselle Kolme palveluseutua I: Kajaani, Paltamo, Ristijärvi II: Sotkamo, Kuhmo III: Hyrynsalmi Suomussalmi, Puolanka

4 SOTE-TOIMIALAN TULOSALUEET

5 KAINUUN TILANNE Kainuun maakunta -kuntayhtymän sosiaali- ja terveystoimialan strategisina tavoitteina ovat mm. Väestön terveyden ja hyvinvoinnin parantaminen ja terveyserojen kaventuminen Asiakaslähtöisten ja toimivien hoito- ja palveluketjujen tuottaminen Palveluiden uudistaminen ja uusien innovaatioiden synnyttäminen Luotu perusterveydenhuollon kehittämisohjelma, jossa panostetaan henkilöstön osaamisen ja työnjaon, asiakkaan itsehoidon vahvistamisen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen asiakastyön kehittämiseen

6 KANSANTAUDIT - selvästi yleisempiä muuhun maahan verrattuna
KELA

7 SAIRASTAVUUS - muuta maata korkeampaa
KELA

8 PIENITULOISET - pitkittyneesti alle 60 % keskituloista ansaitsevia selvästi muuta maata enemmän
Tilastokeskus, StatFin

9 VANHUSVÄESTÖ - säännöllisen kotipalvelun piirissä 9,5 % yli 75-vuotiaista, ympärivrk:n hoidon ja hoivan piirissä 9,8 % sekä laitoshoidossa 2,2% Sotkanet

10 KAINUUN PERUSTERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISOHJELMA (LUONNOS)
PaKaste Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö Käynnistetään CCM-kehittäminen ja valmistellaan asiakkaan valmentamis- ja voimaannuttamistyöskentely. RAMPE KYTKE Osaaminen ja työnjakomallit PTL-koulutuksen koordinointi- ja valmennusmalli Hoitotyön vastaanottotoiminnan kehittäminen CCM-toimintamallin soveltaminen ja juurruttaminen. Itsehoidon vahvistaminen Kehitetään ja käyttöönotetaan Kainuun Omahoitojärjestelmä. Ylisektorisen prosessin ja johtamisen kehittäminen Nopean diagnostiikan yksikön ja maakunnan ”kotoa kotiin” –prosessi CCM-vertailututkimus 2010- Tutkitaan CCM-mallin toimintaa ja vaikuttavuutta. Yleislääketieteen professorin ohjauksessa Suun terveydenhuolto Työnjaon kehittäminen Itsehoidon ja ehkäisevän työn kehittäminen ikääntyvien suun terveyden ylläpitämiseksi Suun terveydenhuollon vahvempi integrointi perusterveydenhuollon kokonaisuuteen

11 MONISAIRAIDEN HOIDON HAASTEITA
Kokonaisuuden hallinta vaikeaa tautikohtaisesti hoitaen Kirjaamisen käytännöt vaihtelee Kontrolli vai omahoito? Moniammatillisen työnjaon hallinta heikkoa

12 CCM Perustana kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia koskevien tutkimusten arviointi USA:ssa -90-luvulla → moniin komponentteihin yhtäaikaisesti kohdistuvat interventiot tuottavat parhaan tuloksen Toimiva TK- ohjelman yksi toimenpide-ehdotus Tavoitteena vaikuttava, holistinen hoitomalli

13 Clinical Information Systems Self- Management Support
Chronic Care Model Community Health System Resources and Policies Health Care Organization Clinical Information Systems Self- Management Support Delivery System Design Decision Support Our premise is that good outcomes at the bottom of the Model (better health status and patient satisfaction) result from productive interactions. To have productive interactions the practice must be redesigned in four areas (shown in the middle): self-management support (how we help patients live with their conditions), delivery system design (who’s on the health care team and in what ways we interact with patients), decision support (what is the best care and how do we make it happen every time), and clinical information systems (how do we capture and use critical information for clinical care). These four aspects of care are at the practice level. Some aspects of larger healthcare organizations influence clinical care. The health system itself exists in a larger community. Resources and policies in the community also influence the kind of care that can be delivered. It is not accidental that self-management support is on the edge between the health system and the community. Some programs that support patients exist in the community. It is the most visible part of care to the patient, followed by delivery system design. They know what kind of appointments they get and who they see. They may be unaware of the guidelines that describe best care (but we should work to change that) and they may be totally unaware of how we keep information to provide that care. We’ll talk about each in detail in the following slides. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999; 7(3):56-66. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16; 288(15): Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood) Nov-Dec; 20(6):64-78. Prepared, Proactive Practice Team Informed, Activated Patient Productive Interactions Improved Outcomes Lähde: MacColl Institute 13

14 Terveydenhuollon organisaatio Kliininen tietojärjestelmä
Yhteisö resurssit, linjaukset Terveydenhuollon organisaatio johtaminen, linjaukset, tavoitteiden asettaminen tukemassa mallin neljää kulmakiveä Palvelutuotanto Omahoito Päätöksenteon tuki Kliininen tietojärjestelmä vastuut, työnjako (care manager) proaktiivisuus (kutsujärjestelmä) voimavaroja terveyshyötyyn (korkean riskin potilaat) Tilannearvio ja tavoitteet potilaan kanssa (hoitosuunnitelma) Omahoidon tuki ja seuranta Tieteellinen näyttö käytettävissä – myös potilaalla muistutteet Tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat proaktiivisia toimia Monitoroi tiimin suoriutumista Tietoväylä ammattilaisten ja potilaan välillä Seuraus : valmistautunut, proaktiivinen tiimi Tulos: voimaantunut asiakas Toimeenpano If the practice changes that improve outcomes differed from condition to condition, it would be very difficult to implement and sustain. Fortunately, the evidence that follows strongly suggests that CCM redesign applies across conditions. In addition, the CCM seems to apply to clinical preventive service delivery as well. Glasgow RE, Orleans CT, Wagner EH. Does the chronic care model serve also as a template for improving prevention? Milbank Q 2001; 79(4): , iv-v. Lähde: Risto Mäkinen 14

15 CCM - sisällön kehittäminen
1. Itsehoidon tuki - kuinka potilaita autetaan elämään tilanteensa kanssa? Voimaannutetaan ja valmennetaan asiakkaat oman terveyden hallitsemiseksi Tilannearvio, hoitosuunnitelma, itsehoidon tuki 2. Palvelun rakenne - mitä ammattiryhmiä tiimissä on ja miten ne ovat vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa? Varmistetaan tehokas ja vaikuttava kliininen hoito sekä itsehoidon tuki Roolit ja tehtävänjako tiimin sisällä Yksilöllinen palveluohjausta korkean riskin asiakkaille Säännöllinen seuranta Asiakkaalle sopiva ja ymmärrettävä hoito

16 CCM - sisällön kehittäminen
3. Päätöksenteon tuki - mikä on parasta hoitoa ja miten toteutamme sen joka kerta? Edistetään kliinistä hoitoa, joka on yhdenmukainen tieteellisen evidenssin ja potilaan etujen kanssa Käypähoitosuositukset arkipäiväiseen käytäntöön Erikoisosaamisen integroiminen perusterveydenhuoltoon Jaa ohjeita ja tietoa asiakkaalle 4. Tietojärjestelmät - kuinka talletamme ja käytämme kliinisen hoidon kriittistä tietoa? Organisoidaan potilas- ja väestötiedot auttamaan tehokasta ja vaikuttavaa hoitoa Herätteitä ja tietoa ammattilaisille ja potilaille Tunnista riskiryhmät ennakoivaa hoitoa varten Yksilöllisten hoitosuunnitelmien tukeminen

17 Kehittäjä-hoitajat CCM: a edistävä ja esitestaava terveysasematyöskentely Kehittäjä-hoitajat testaavat ja kehittävät CCM -osa-alueita erityisesti seuraavassa järjestyksessä asiakkaan itsehoitoon valmentaminen ja voimaannuttaminen suunnitelmallinen yhteistyö asiakastyössä yksilöllinen palveluohjaus Kehittäjä-hoitajat tekevät omaa perustyötään 50%:sti (50% on hankkeen kehittämistyötä) ja heille palkataan yksi yhteinen sijainen (100%).

18 KEHITTÄJÄ- SOSIAALITYÖNTEKIJÄ
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö Avoterveydenhuollon ja sosiaalityön yhteisten toimintamallien kehittäminen, erityisesti pitkäaikais- ja riskiryhmäasiakkaiden osalta. Ikääntyvät asiakkaat Vaikuttavampi asiakastyö ja asiakkaiden itsehoidon vahvistaminen. Kehittäjä-sosiaalityöntekijä + kehittäjä-hoitajat Aikuissosiaalityön kehittäminen Suunnitelmallisen asiakastyön sekä kuntouttavan ja aktivoivan orientaation kehittäminen. Yhteisten työkäytäntöjen käyttöönotto: tarpeen arviointi -> asiakassuunnitelma -> työnjaosta sopiminen -> seuranta -> arviointi sosiaalityöntekijä - sosiaaliohjaaja -tehtäväjaon tarkentaminen eri palvelualueilla Asiakaspolkuun liittyvän yhteistyöverkoston hallinnan kehittäminen

19 YHTEISTYÖN KYSYMYKSIÄ SOSIAALITYÖSTÄ KÄSIN
Sosiaali-gerontologisen osaamisen kehittäminen Toimintakyvyn määrittely terveydenhuollosta käsin kapea-alaista Sosiaalisen toimintakyvyn arviointi (yksinäisyys, osattomuus) Ylläpitävät palvelut! Miten perusth:ssa tunnistetaan sosiaalityön tarpeet? Sos.työ ei osallisena riittävästi Perusth:ssa ei sos.työn asiantuntijuutta Päivystystyössä tarpeen tunnistaminen

20 KIRJALLISUUTTA Osborn DPJ. The poor physical health of people with mental illness. West J Med 2001;175: Wagner EH. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ.2001;323:945-6. Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. The Chronic Care Model. JAMA 2002;288: de Fine Olivarius N, Beck-Nielsen H. ym. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001;323:1-9. Saarelma O, Lommi M-L, Hemminki A-M ym. Toimiva hoitomalli pitkäaikaissairaiden hoitoon. Suom Lääkl :4441 – 4448. Hemminki E, Hakama M. Malila N. ym. Tarvitaanko Suomessa kokeellista terveydenhuollon toimintatutkimuksia? Suom Lääkl 2008;42: