Kystektomia-potilaan hoito

Esitys aiheesta: "Kystektomia-potilaan hoito"— Esityksen transkriptio:

1 Kystektomia-potilaan hoito
Elina Keränen, Elisa Pruuki, Marika Sadonoja

2 Virtsatiet ja virtsarakon kasvaimet
Muodostuu munuaisaltaasta, virtsanjohtimista, virtsarakosta ja virtsaputkesta Näitä ympäröi välimuotoinen uroteeli, jonka kasvaimet ovat useimmiten morfologialtaan samanlaisia 90-95% syövistä esiintyy virtsarakossa Suurin osa on rakon sisäpintaan rajoittuvia ja suhteellisen kiltisti käyttäytyviä Yli 70% potilaista on elossa 5 vuoden kuluttua 25% kasvaimista levinnyt lihasseinämään ja 5% metastasoitunut Syvemmälle lihasseinämään levinnyttä syöpää sairastavista puolet menehtyy 5 vuoden aikana radikaalista kirurgisesta hoidosta huolimatta Morfologia ~ rakenteeltaan samanlaisia…

3 1 Virtsatiet 2 munuainen 3 munuaisallas 4 virtsanjohdin 5 virtsarakko
7 lisämunuainen 8 munuaisvaltimo ja -laskimo 9 alaonttolaskimo 10 aortta 11 oikea reisivaltimo ja -laskimo 12 maksa 13 paksusuoli 14 lonkkaluu 2 munuainen 3 munuaisallas 4 virtsanjohdin 5 virtsarakko 6 virtsaputki

4 Virtsarakkosyöpä Miesten kolmanneksi yleisin syöpä
Naisten neljänneksitoista yleisin syöpä Yleisin ensioire hematuria eli verivirtsaisuus (mikroskooppinen, makroskooppinen) Lisäksi dysuria (kipuja virtsatessa, virtsaamis-vaikeus), nokturia (yövirtsaisuus), urgeoire (virtsapakko), pollakisuria (tiheävirtsaisuus) Yleisin riskitekijä tupakointi Muita riskitekijöitä teollisuuskemikaalit Ilmaantuvuudeksi arvioitu 15,2/ miestä ja 2,7/ naista. Yleisimmin vuotiailla. Ilmaantuvuus alkaa lisääntyä vuoden iässä. Ilmaantuvuus vähenisi 65% jos tupakointi loppuisi. Työturvallisuuden parannuttua maali-, väri- ja polttoaineteollisuuden työntekijöillä ei esiinny enempää virtsarakkosyöpää kuin väestössä yleensä.

5 Virtsarakkosyövän diagnostiikka
Radiologisesti (ultraäänitutkimus) Virtsarakon tähystyksessä (kystoskopia) Virtsan irtosolututkimus (U-Syto) Varmistetaan histologisesti höyläyslastuista tai biopsialla Varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT) on suositeltavaa, kun virtsan sytologinen näyte on poikkeava TT-kuva, jossa arvioidaan myös eritysvaihe (urografia), on ylivertainen kaikukuvaukseen verrattuna myös muiden virtsatiepoikkeavuuksien arvioinnissa. TT:llä voidaan arvioida kasvaimen laajuutta ja mahdollisia etäpesäkkeitä jo ennen varsinaista histologista diagnosointia.

6 Virtsarakkosyövän luokittelu
Noin 80% sijaitsee virtsarakon pinnallisissa kerroksissa Noin 20% kasvaa virtsarakon lihaskerrokseen Hoidon kannalta olennaista selvittää syvyyskasvu virtsarakon seinämään (T-luokka) ja syövän erilaistumisaste

7 Virtsarakkosyövän TNM-luokitus
Höyläysnäytteistä patologi arvioi, kuinka syvälle virtsarakon seinämään kasvain kasvaa Pinnallinen syöpä kasvaa epiteelissä (Ta) tai korkeintaan epiteelinalaiseen sidekudokseen (T1) Lihakseen tunkeutuva syöpä ulottuu aina virtsarakon varsinaiseen lihaskerrokseen (T2) Syvemmälle kuin lihaskerrokseen kasvavien syöpien (T3-4) luokittelu tapahtuu radiologisesti tai virtsarakkopreparaatista rakon poiston jälkeen Tis= karsinooma in situ, Ta= ei-invasiivinen papillaarinen karsinooma, T1= tuumori tunkeutuu subepiteliaaliseen sidekudokseen, T2= tuumori tunkeutuu lihakseen, T3= tuumori tunkeutuu rakkoa ympäröivään kudokseen,

8 WHO luokitus Patologi jakaa syöpäkasvaimet solukuvan perusteella kolmeen eri luokkaan G1-3: uroteelin papillaarinen dysplasia (PUNLMP) Low grade, G1: hyvin erilaistunut syöpä High grade, G2-3: huonosti erilaistunut syöpä Virtsarakossa voi olla myös etäpesäkkeitä muista syövistä. Edennyt eturauhassyöpä voi kasvaa saarekkeisena virtsarakon puolelle. Patologin tuleekin sulkea rakonkaulan kasvaimista pois eturauhassyövän mahdollisuus.

9 Hoito Kasvainten lukumäärän, koon, uusiutumistiheyden, T-luokituksen ja histologisen erilaistumisasteen mukaan potilaat jaetaan kolmeen riskiluokkaan, jonka perusteella lihakseen tunkeutumattoman virtsarakkosyövän hoito ja seuranta määräytyvät.

10 Pienen riskin lihakseen tunkeutumaton virtsarakkosyöpä
Endoskooppinen resektio (TUR-BT) + kertaluonteinen kahden tunnin virtsarakon huuhteluhoito solunsalpaajalla (epirubisiini tai mitomysiini C) leikkauksen yhteydessä Huuhtelu vain, jos rakon seinämä ei ole toimenpiteessä puhjennut Kertahuuhtelulla voidaan vähentää kasvainten uusiutumista 14% Uusiutuminen erittäin tyypillistä Suuren uusiutumisriskin kasvaimista jopa 73-84% uusiutuu viiden vuoden aikana. Syövän eteneminen on harvinaisempaa, mutta suuren riskin potilaista 35-55%:lla syöpä etenee viiden vuoden aikana.

11 Keskisuuren ja suuren riskin virtsarakkosyöpä
Resektion lisäksi rakon huuhteluhoitoja, jotka ovat joko kemoterapeuttisia (solunsalpaajat) tai immunologisia (Bacillus Calmette-Guérin, BCG) Annetaan yleensä sarjana kuudella viikottaisella hoidolla -> ylläpitohoito yhdestä kolmeen vuoden ajan Huuhteluhoitojen haittavaikutuksia ovat rakon ärsytysoireet, jotka yleensä väistyy muutamassa päivässä hoidon jälkeen BCG-huuhtelun jälkeen voi kehittyä jopa leikkaushoitoa vaativa kutistusrakko

12 Lihakseen levinnyt virtsarakkosyöpä
Ennen leikkausta annettu solunsalpaajahoito parantaa ennustetta Yleisimmin käytetyt solunsalpaajahoidot ovat sispatiinin ja gemsitabiinin yhdistelmä tai MVAC (metotreksaatti, vinblasiini, doksorubisiini ja sisplatiini) Solunsalpaajahoitoa suositellaan alle 75v, joilla ei vaikeita perussairauksia eikä munuaisten vajaatoimintaa Mikäli hoito ei ole turvallisesti toteutettavissa tai kahden syklin jälkeen TT:ssä todetaan taudin eteneminen, kiirehditään virtsarakon poistoleikkausta Ennen leikkausta annettu solunsalpaajahoito parantaa ennustetta lisäämällä viiden vuoden elossaolo-osuutta n. 5% vähentämällä paikallisuusiutumia ja pienentämällä etäpesäkeriskiä.

13 Virtsarakkosyövän sädehoito
Voidaan antaa potilaille, jotka eivät sovellu leikkaukseen tai eivät halua rakonpoistoa Kemosädehoito on tehokkaampaa kuin pelkkä sädehoito Parhaat tulokset on saatu yhdistämällä kasvaimen mahdollisimman täydellinen höyläys ja sen jälkeinen kemosädehoito Sädehoidon akuutteja haittavaikutuksia on tihentynyt virtsaamistarve, kirvely virtsatessa, ripuli Myöhäishaittavaikutuksena rakon kutistuminen

14 Kystektomia eli radikaali virtsarakonpoistoleikkaus
Paras hoito rakon seinämään levinneeseen syöpään ja siihen tulisi pyrkiä kolmen kuukauden kuluessa taudin toteamisesta. Miehiltä poistetaan rakon lisäksi eturauhanen ja virtsaputki, jos kasvain ulottuu lähelle virtsarakon kaulaa. Naisilla leikkaukseen kuuluu kohdun, emättimen etuseinämän ja virtsaputken poisto. Paikallisten imusolmukkeiden poisto kuuluu molempien sukupuolten leikkaukseen. Kystektomiapotilaista 5 vuoden kohdalla hieman alle 40% ja 10 vuoden kohdalla noin 60% on kuollut virtsarakkosyöpään.

15 Virtsadiversiot Tarkoitetaan virtsan johtamista pois virtsateistä muuta kuin anatomista tietä. Diversiot voivat olla pysyviä tai tilapäisiä. Virtsarakon poisto on uroteelisyövän vuoksi tavallisin on tavallisin syy virtadiversioleikkaukseen.

16 Ureteroileokutaneostomia
1950-luvulla Eugen Bricker julkaisi kyseisen menetelmän, joka on edelleen eniten käytetty diversiomenetelmä. Leikkauksessa virtsanjohtimet yhdistetään muusta suolesta eristetyn, noin 15cm:n mittaisen ileumin yläpäähän. Ileumin toinen pää tuodaan vatsanpeitteiden läpi alavatsalle avanteeksi. Avanteesta työntyvästä suolen osasta muodostetaan uloke, nippeli, jonka ympärille potilas kiinnittää avannelevyn ja virtsakeräyspussin.

17 Brickerin diversio ei pysty varastoimaan virtsaa, vaan sitä erittyy koko ajan avanteen kautta.
Virtsan seassa on vaihteleva määrä suolilimaa, joka erittyy käytetystä suolen osasta. Avanne tehdään yleensä oikealle alavatsalle, navan alapuolelle. Vuonna 2018 Tayssissa leikattiin 28 ja Tyksissä 22 Brickerin avannetta.

18 Brickerin avanteen komplikaatiot
Munuaisten toiminta saattaa heikentyä virtsan takaisin virtauksen, virtsanjohtimien ja suolen välisen liitoksen arpikurouman tai tulehdusten takia. Avanne saattaa ahtautua arpikurouman takia tai avanteen viereen voi kehittyä avannetyrä. Virtsatiekivien muodostuminen.

19 Virtsarakon korvausleikkaus, ortotooppinen rakko
Leikkauksessa poistettu rakko korvataan suolella ja yhdistetään paikoilleen jätettyyn virtsaputkeen. Ehtona on, että sulkijalihas on toimiva ja, ettei virtsaputken sauma-alueella ole syöpää. Useimmiten suolirakko rakennetaan ohutsuolesta, paksusuolesta tai molemmista. Suoli avataan pitkittäin ja ommellaan pallon muotoiseksi. Tayssissa leikattiin vuonna 2018 kaksi ja Tyksissä 10 ortotooppista rakkoa.

20 Ortotooppinen rakko Suolirakon tilavuus on noin 500ml
Studerin mukaan nimetty menetelmä on tällä hetkellä suosituin suolirakko muovataan tällöin ileumin loppuosasta virtsanjohtimet kiinnitetään suolesta tehtyyn ’’piippuun’’ takaisinvirtauksen estämiseksi Suolesta rakennettu virtsarakko on alkuun pieni ja potilas joutuu tyhjentämään rakkoa melko usein. Ajan mittaan rakko venyy. Virtsaamistarpeen potilas tuntee täyteläisyytenä vatsalla, mutta miehelle palautuu myös lähes normaalin tuntuinen virtsaamistarve. Virtsaaminen tapahtuu vatsalihaksia jännittämällä ja ponnistamalla.

21 Ortotooppisen rakon ongelmat
Metaboliset ongelmat Elektrolyyttihäiriöt Asidoosi B12-vitamiinin puutos Yöllinen virtsankarkailu Paikalliset rakkoon liittyvät vaivat: kivet, liman aiheuttama tukkeutuminen, arpiahtautumia ja katetrointiongelmia sekä munuaisten vajaatoimintaa. Suolirakon huonon tyhjenemisen ja suoliman aiheuttaman tukosvaaran vuoksi pitää potilaan pystyä toistokatetroimaan. Kroonisen virtsaummen kehittyminen.

22 KYSTEKTOMIAPOTILAAN HOITO UROLOGIAN VUODEOSASTOLLA
Turun yliopistollinen keskussairaala

23 LEIKKAUSVALMISTELUT Nestemäinen ruoka 2 vrk
Ihon kunnon tarkistus ja ihokarvojen ajelu, navan puhdistus, peräruiske, suihku Ravinnotta klo 24 alkaen ProvideXtra® -täydennysravintovalmiste klo 06 Aamulla suihku, painehaavojen ehkäisyyn kantapääpehmusteet ja sacrumpehmuste, pitkät tukisukat, avopaita Esilääkkeet klo 07 Leikkaussaliin klo 08

24 VUODEOSASTOLLA Normaali leikkauspotilaan postoperatiivinen seuranta: virtsaneritys, dreenieritys, haava, verenpaine ja pulssi, hapettuminen, kipu, pahoinvointi Juotavia varovasti, nestelista, iv-nesteytys Purukumi Primperan® iv pahoinvoinnin estoon, Somac® iv vatsahaavan estoon Kipuun paracetamol iv ja PainBuster®- haavapuudute Klexane® verisuonitukosten estoon

25 KUNTOUTUMINEN Hengitysharjoitukset Omatoimisuus Liikkeellä olo
Lääkitys muutetaan suun kautta otettavaan muotoon Suolen toiminnan seuranta Nestemäinen ruoka → kiinteä ruoka

26 VIRTSA-AVANNE (BRICKER)
Avanteen vitaliteetti Virtsajohdinstentit molemmista munuaisista Huuhdellaan tarvittaessa 5ml NaCl Poistetaan 7.pop, jos suoli toiminut Stenttien poiston jälkeen U-bactvi ja seuraavana päivänä diversiopaketti Yöksi tyhjennettävä virtsankeräyspussi avannepussin jatkoksi Ensimmäinen avannesidosvaihto 3.pop Jatkossa avannesidosten vaihto joka toinen päivä, pussi päivittäin Avanteenhoidon harjoittelu päivittäin

27

28 SUOLIRAKKO (ORTOTOOPPINEN)
Virtsajohdinstentit molemmista munuaisista Omiin virtsankeräyspusseihinsa Huuhtelu tarvittaessa 5ml NaCl Poisto 7.pop, jos suoli toiminut Poiston jälkeiselle päivälle diversiopaketti 3-tie virtsakatetri (huuhtelukatetri) Huuhtelu 4h välein suoliliman erityksen vuoksi Tarvittaessa Mucovin®-lääkitys limaa pilkkomaan Cystografia eli virtsarakon varjoainekuvaus 8.pop → katetrin poisto Katetrin poiston jälkeen U-bactvi

29

30 SUOLIRAKKOPOTILAAN VIRTSAAMINEN
Suolirakko ei tunne normaalia virtsahätää: paineen tunne alavatsalla Istuen, kevyesti voi painella alavatsaa Päivällä aluksi 2-3h välein Herätettävä yöllä virtsaamaan Rakon tyhjeneminen varmistetaan UÄ:llä ja kertakatetroiden Rakon tilavuus aluksi noin 200ml, tavoite noin ml Lantionpohjalihasharjoitukset, säännöllinen harjoittelu!!!

31 KOTIUTUS 10.pop Klexane®- kotihoito-opas; lääke jatkuu kotona 4vko
Haavanhoito-ohje; haavahakasten poisto omassa tk:ssa 14.pop VIRTSA-AVANNE 3vkon avannetuotteet mukaan Hoitotarviketodistus + tilaus omaan hoitotarvikejakeluun Kirjallisia ohjeita avanteesta ja sen hoidosta Kontrolli avannehoitajalle 1kk kuluttua SUOLIRAKKO Vaippoja Kirjalliset ohjeet: suolirakko, lantionpohjalihasharjoitukset JATKOHOITO PAD:sta kirjevastaus Kontrolli urologille 3kk Potilasohjeet: hoito-ohjeet.fi/fi/haku/varsinais-suomen-ohjeet?hakusana=urologia*

32 KIITOS

33