Lapsen näöntarkkuuden tutkiminen Sh. Satu Lähde

Johtuu verkkokalvon, näköhermon ja aivojen kehittymättömyydestä. LAPSEN NÄÖN KEHITYS Silmät kehittyvät aivorakkulasta ja ovat osa keskushermostoa. Silmät ”keräävät” tiedon, mutta näkeminen tapahtuu aivoissa. Lapset syntyvät heikkonäköisinä; vastasyntyneen näöntarkkuus on 0.03 tasolla ja kontrastien erotuskyky on vielä huono -> Johtuu verkkokalvon, näköhermon ja aivojen kehittymättömyydestä.

Näkötoimintojen kehittyminen on ensimmäisten elinkuukausien aikana hyvin nopeaa: näöntarkkuus, kontrastiherkkyys ja silmälihasten säätely kehittyvät 3 kk aikana niin, että vauva pystyy kohdistamaan katseensa haluamaansa suuntaan ja melko tarkasti oikealle etäisyydelle jolloin esineestä muodostuu tarkka kuva.

Näkemisen kolme tasoa ovat: simultaaninäkö, kumpikin silmä on näkevä fuusion avulla silmien välittämät kuvat muodostavat yhden näköhavainnon. stereonäkö, yhteisnäön korkein aste. Sensorisen fuusion avulla verkkokalvojen kaksi hieman erilaista kuvaa muodostaa yhden kolmiulotteisen kuvan.

Yhteis- ja syvyysnäkö kehittyvät 1-2 v Yhteis- ja syvyysnäkö kehittyvät 1-2 v., mutta voivat häiriintyä vielä ennen kouluikää esim. karsastuksen tai silmien taittovirhe-puolieron vuoksi . Lapselta kannattaa heti aluksi tutkia stereonäkö. Jos stereonäkö löytyy ei silmien välillä voi olla suurta poikkeavuutta.

0-3kk , vastasyntynyt kääntää katseen valoa kohti, esim. ikkunaan päin 0-3kk , vastasyntynyt kääntää katseen valoa kohti, esim. ikkunaan päin. 6-8 vk iässä kehittyy katsekontakti ja vauva seuraa katsellaan hitaasti vaakasuunnassa liikkuvaa esinettä. V= 0.1 tasolla. Tutkimukset: katsekontakti, silmien liikkeiden symmetrisyys. Silmien ulkonäkö; mustuaisen muoto ja sen reagointi valoon, punaheijaste

3-6 kk iässä vauvaa löytää kätensä ja alkaa kurkotella ja tavoitella leluja. Lapsi seuraa kädestään putoavaa lelua ja kiinnostuu yhä kauempana olevista leluista. 5-6 kk iässa V= 0.2 tasolla. Tutkimukset: katsekontakti, hymyvaste, silmien ulkonäkö, punaheijaste, katseen kohdistaminen, silmien liikkeet, konvergenssi ja hirschbergin testi.  

7-10kk iässä lapselle kehittyy pinsettiote , sen avulla hän poimii suuhunsa pienet roskatkin. Seuraa kynän liikettä piirrettäessä ja tunnistaa hieman piilossa olevat lelut. 11-12 kk ikäinen lapsi tunnistaa tutut kaukaa. V= 0.25 tasolla. 8kk-1,5v tutkimukset aiempien lisäksi: peittokoe, pinsettiotteen tutkiminen

Ensimmäisen elinvuoden aikana. lyhytaikainenkin näön estyminen esim Ensimmäisen elinvuoden aikana lyhytaikainenkin näön estyminen esim. luomiturvotuksen vuoksi voi aiheuttaa silmän edustuksen vähenemisen aivokuorella aiheuttaen amblyopian.

3-vuotiaan näkö on 0. 4-0. 5 tasolla. 5-6 –vuotias lapsi näkee 0. 6-1 3-vuotiaan näkö on 0.4-0.5 tasolla. 5-6 –vuotias lapsi näkee 0.6-1.0 riville. Lapsen näköä tutkitaan, jotta havaitaan ajoissa esim. amblyopia, karsastus tai mahdollinen silmäsairaus.

Punaheijastetta tutkittaessa huoneen valaistus voi olla hämärä. Silmää katsotaan oftalmoskoopin läpi noin 40 cm:n etäisyydeltä valon osuessa suoraan mustuaisaukkoon. normaali heijaste mustuaisessa on kirkkaan oranssin punainen (väri aiheutuu valon heijastumisesta vek:n pigmenttisolukerroksesta ja suonikalvosta) verkkokalvolta heijastuvassa valossa ei normaalisti ole varjoja. Havaitaan samentumat taittavissa väliaineissa

HIRSCHBERGIN TESTI Potilas katsoo lähietäisyydeltä suoraan edestä valolamppuun. Tutkija arvioi valorefleksin symmetrisyyttä mustuaisiin nähden. Normaalisti valorefleksit ovat mustuaisten keskellä tai siitä hieman nasaalisesti. Heijasteiden erilainen sijainti on merkki ilmikarsastuksesta.1mm poikkeama vastaa n. 15 pd karsastusta.

HIRSCHBERGIN TESTI

PEITTOKOE Tutkitaan potilaan fiksoidessa sekä lähelle että kauas. Lähietäisyys n.33/40cm vastaa lukuetäisyyttä, jolloin potilas joutuu akkomodoimaan kolme diopteria enemmän kuin kauas katsoessa. Kaukoetäisyydelle tutkittaessa n. 5/6m akkomodaation vaikutusta ei tule mukaan ( edellyttäen että taittovirheet on korjattu) . Fiksaatio-objektina käytetään mieluiten pientä yksityiskohdilla varustettua kuvaa tai esinettä. Vertaamalla karsastuskulmaa lähelle ja kauas saadaan tietoa akkomodaation vaikutuksesta potilaan karsastukseen .

Peittokoe voidaan jakaa kolmeen eri osaan: - silmän peittäminen - peiton poisotto - vuorotteleva peitto

Peittokoe ilmeisen karsastuksen tutkimiseksi: Peitettäessä toista silmää tutkija seuraa toista silmää korjausliikkeen havaitsemiseksi. Jos liikettä ei tapahtunut tehdään sama toisen silmän tutkimiseksi. Ilmeisessä karsastuksessa voidaan aina ilmoittaa kumpi silmä karsastaa vai onko karsastus vuorottelevaa.

Piilevän karsastuksen tutkiminen: Peitetään toinen silmä ( katkaistaan fuusio)-> tällöin silmä liukuu karsastusasentoon peiton alla. Peitto otetaan pois ja samalla katsotaan peiton alta paljastuvan silmän korjausliikettä. Jos potilaalla on piilokarsastusta hän suoristaa fuusion avulla silmät samaan kohteeseen tässä vaiheessa Jos piilokarsastusta on vaikea saada esiin esim. pienen karsastuskulman vuoksi voidaan peittolusikka siirtää suoraan nenän yli toisen silmän päälle peräjälkeen eikä anneta potilaan katsoa molemmilla silmilla samanaikaisesti-> näin saadaan korjausliikkeet suurenemaan ja ne on helpompi havaita.

Piilevässä karsastuksessa ei ilmoiteta "syyllistä" silmää. Korjausliikkeen suunta SISÄLTÄ ulos = sisäänkarsastus ULKOA sisään = uloskarsastus YLHÄÄLTÄ alas = ylöskarsastus ALHAALTA ylös = alaskarsastus

Näöntarkkuuden tutkimustilanne: rauhallinen ympäristö kiireetön tunnelma testitaulu ei saa kiiltää häiritsevästi, ajan kellastamat on ajoittain vaihdettava uusiin hyvä muuttumaton valaistus kaukotaulu ikkunattomalle seinälle tutkittavan kasvojen korkeudelle Toistettuna eri kerroilla sujuu paremmin. Tuttu tutkija lisää luottamusta.

Näöntarkkuutta mitataan erilaisilla näkötauluilla: 0-2v Teller, Lea-juovastot 2-4v LH-kuvat, lastenkuvat 4v.-> kirjaimin, numeroin tai kuvioin. Näöntarkkuus mittaa mikä on pienin tunnistettava kuvio. Mittayksikkönä käytetään visusarvoa.

Tarkista tutkittavan ja tutkimustaulun välinen etäisyys ! LH-lähitaulu 40cm ja kaukotaulu 3m etäisyydeltä. Ensin lähinäkö sitten kaukonäkö. ”Ensikertalaiselta" tutkitaan ensin binoculaari- visus ja vasta sitten monokulaarinen, samalla opetellaan symbolien nimet.

Toisen silmän peittäminen: peittolasit tai mustalappu. Jos lapsella on käytössä silmälasit näkö tutkitaan omilla laseilla. Toisen silmän voi tällöin peittää esim. neljään osaan taitetulla pehmeällä kasvopaperilla tai Mikrofoam- teipillä. Tarkkaile miten lapsi reagoi toisen silmän peittämiseen, lapsi häiriintyy hyvän silmän peittämisestä.

Näöntutkimustaulu tulee olla kokonaan esillä. Yksittäisiä kuvia on helpompi nähdä ja siten tutkittaessa saadaan parempi tulos. Visus tutkitaan pää suorassa, jotta toinen silmä pysyy peitettynä.

Näöntutkimustaulu esitetään lapselle ja osoitetaan ylimmän rivin kuvioita vuorollaan ja sovitaan symboleille nimet. Ylin rivi peitetään osittain valkoisella kortilla ja kysytään mikä on toisen rivin ensimmäinen kuvio. Kuviota voi osoittaa esim. sormella, mutta sormea ei saa liikuttaa. Edetään oikealla silmällä taulun oikeaa ja vasemmalla vasenta laitaa.

Kun lapsi vastaa väärin, muuttuu epävarmaksi tai kurkottaa eteenpäin pyydetään häntä luettelemaan kaikki vaaka rivin kuviot. Visusarvoksi merkitään sen rivin desimaaliarvo, jolta lapsi näkee kolme viidestä testikuviosta oikein. Visusten symmetrisyys tärkeää!

Vanhempien havainnot lapsen silmien- ja näönkäytöstä ovat merkittäviä. Lapsen näön tutkiminen vaatii aikaa, kärsivällisyyttä, mielikuvitusta ja ennen kaikkea herkät ”tuntosarvet”!

JATKOTUTKIMUKSIIN LÄHETTÄMINEN: THL:n ohjeistus v. 2011 Lähinäkö: 3-4v. on alle 0.5 yhteisnäkö tai silmien välillä yli rivin ero 5-6v. on alle 0.8 yht. tai silmien välillä yli rivin ero

Kaukonäkö: 4v. alle 0.5 yht., paitsi jos lähinäkö on 0.5 tai parempi -> likitaitteisuus 5-6v.alle 0.8 yht. paitsi jos lähinäkö symmetrisesti 0.8 tai parempi. Koululaiset: alle 0.8 yht., paitsi jos lähinäkö symmetrisesti 0.8 tai parempi

KIITOS!