Hyvän verkostoneuvottelun lähtökohdat Kajaani 9.10.2009 Jaakko Seikkula

KIRJALLISUUTTA Seikkula, J. & Arnkil, TE (2005) Dialoginen verkostostyö. Tammi Bahtin, M. (1991) Dostojevskin poetiikan ongelmia. Kustannus Oy Orient Express. Voloshinov, V. (1990) Kielen dialogisuus. Tampere:Vastapaino. Hermans, H. & Dimaggio, A. (2005).Dialogical self in psychotherapy. Iacoboni, M (2008). Ihmisen peilaus. Helsinki: Terra Cognita Stern, D.N. (2004). The present moment in psychotherapy and every day life. NY: Norton Steiner, G. (1989). Real presences. Chicago: Univ. Chicago press Carman, T. (2008). Merleau-Ponty. London: Routledge

Sosiaalinen verkosto – rajojen terapiaa 1) Henkilökohtaiset ihmissuhteet 2) Auttajatahojen yhteistyö kussakin tapauksessa Kohtaamiset rajoilla - ”rajasysteemi” Aina selvitys, ketä muita tapauksessa mukana - kutsut Ei kilpailua siitä, kuka tietää parhaiten

Verkostoneuvottelun taustatekijät Oikea ajoitus – niin lähellä kuin mahdollista kriisin ilmenemistä: perheet valmiimpia, tunteet tuovat enemmän sanoja ”Oikea” kokoonpano: rajojen ylittäminen – keskustella voi kuitenkin vaikka yhden kanssa Painopiste enemmän itse keskusteluun kuin neuvottelun tavoitteisiin

Dialogin yksinkertaisuus? Opimme sen ensimmäiseksi elämässämme MUTTA Miksi se on niin vaikea omaksua terapiakeskustelun pohjaksi?

Verkostojen dialogit Dialogin synnyttäminen elämän äänten välille “Horisontaalinen” polyfonia – sosiaalinen verkosto “Vertikaalinen” polyfonia – itse kunkin elämänkokemukset

”Horisontaalinen polyfonia” = sosiaaliset verkostot Mikko Sinikka T2 ”Horisontaalinen polyfonia” = sosiaaliset verkostot Seppo T1 Liisa

Psyykkinen on eri äänten keskustelua “ Kun mieli ajattelee, se yksinkertaisesti puhuu itselleen, kysyy kysymyksiä ja vastaa niihin … Kun epäilys loppuu ja kaksi ääntä vahvistaa saman asian, niin silloin sanomme, että “se on mielipide”. (Platon, Theatetus 189e -190a)

“Äänet ovat puhuva persoonallisuus tai tietoisuus ” “Äänet ovat puhuva persoonallisuus tai tietoisuus ”. (Bakhtin, 1984; Wertsch, 1990) (“Äänet ovat muistijälkiä, jotka aktivoituvat, kun kohtaamme uusia tapahtumia, jotka ovat samanalaisia tai muistuttavat alkuperäistä kokemusta”. (Stiles et al., 2004) )

”Vertikaalinen polyfonia” = sisäiset äänet Mikko Sinikka T2 Seppo T1 Liisa lääkäri Perheterapeutti insinööri isä äiti isä äiti nainen Kuolemakokemus puoliso poika mies tytär Isän kuolema sisko ”Vertikaalinen polyfonia” = sisäiset äänet

Tuotamme puheemme vain fysiologisessa mielessä Kieli rakentuu väliin – emme omista sitä M. Bahtin, Valentin Voloshinov – (Lev Vygotsky) Tuotamme puheemme vain fysiologisessa mielessä Kieli rakentuu puhujien ja kuulijoiden väliin – kuulijat tulevat aina ilmaisun aktiivisiksi tekijöiksi

Dialogi on kokemus ”Tässä-ja-nyt” Läsnäolo tärkeimmäksi auttamistyön tavoitteeksi: ”Elämä tapahtuu tässä hetkessä yhden kerran" (M. Bahtin) Todellisuus, jota ei kuvata sanoilla, vaan koetaan ruumiillisesti - ”ei – eikä” (Tom Andersen) Eksplisiittisestä tiedosta implisiittiseen tietämiseen (D. Stern, 2004) Kertomuksista (”narratives”) kertomiseen

Intersubjektiivisuus ihmiskuvaksi Primaari intersubjektiivisuus Colwyn Trevarthen: – ”Elämä on musiikkia” Peilineuronit: ”Näen itseni sinussa” (M.Iacoboni, 2008)

”Näen itseni sinun silmissäsi” ”To be means to be for another and through the other, for oneself. A person has no internal sovereign territory, he is is wholy and always on the boundary; looking inside himself he looks into the eyes of another or with the eyes of another.” (M.Bakhtin, 1984, p. 287)

Elämä on vastausta “Sanalle (ja sitä myötä ihmiselle itselleen) ei ole mitän kauheampaa kuin vastausta vaille jääminen” “Kuulluksi tuleminen on jo sinällään dialoginen suhde” (M. Bakhtin, Speech genres, 127)

Kaksi yhtäaikaista kokemusta 1. Ruumiillinen läsnäolo tässä ja nyt - jaettu kokemus, mutta ei sama - ensisijaisesti ei sanallinen - omaan kokemukseen liittyvät kommentit 2. Kerrotut asiat, tapahtumat, kokemukset - menneisyydessä - kielelliset merkitykset

Sinikka T3 T2 Seppo Liisa T1 tytär perheterapeutti psykologi Eläke-potilas sisko isä veli psykoosi?? mies opettaja poika äiti Isän kuoléma surukokemus nainen isän muisto Ahdistus ”Vertikaalinen polyfonia” = sisäiset äänet ”Horisontaalinen polyfonia” = läsnäolijat

KAIKKI LÄSNÄ - LÄPINÄKYVYYS Kaikki osallistuvat keskusteluun alusta alkaen Kaikki ongelman analyysiin, hoidon suunnitteluun ja hoitopäätöksiin liittyvät asiat keskustellaan kaikkien läsnäollessa Terapeuttisen keskustelun muotoa ei valmistella etukäteen

ÄÄNET KUULUVIIN MONIPUOLISESTI Kokouksella voi olla yksi keskustelun ohjaaja tai koko työryhmä voi esittää kysymyksiä Vetäjän tai tiimin tehtävä (1) avata kokous, (2) huolehtia kaikkien äänien kuulemisesta, (3) huolehtia työntekijöiden keskinäisen keskustelun ja reflektion järjestämisestä sekä (4) päättää kokous tarkalla yhteenvedolla siitä mitä tehty ja mitä sovittu

REFLEKTIIVISET KOMMENTIT Työntekijät keskustelevat keskenään havainnoistaan verkoston läsnäollessa Erityistä reflektiivistä tiimiä ei muodosteta, vaan reflektio tapahtuu positiota vaihtamalla - katso työtoveriin puhuessasi - vältä kriittisiä kommentteja - voimavarat - viittaa keskustelussa sanottuun - kysy lopuksi perheen kommentteja Reflektiivinen keskustelu on oman ymmärryksen lisäämiseksi, ei perheterapeuttinen interventio

LUODAAN UUTTA KIELTÄ Kokouksessa ei pyritä ensisijaisesti perhettä tai potilasta muuttavaan interventioon Tavoitteena on uuden, yhteisen kielen rakentaminen sellaisille kokemuksille, joille ei vielä ole sanoja

ASIAKKAIDEN KERTOMAT ETUSIJALLA Keskustelussa seurataan verkoston kieltä ja sanoja, ei etsitä ilmikäyttäytymisen takana olevia merkityksiä Siedetään epävarmuutta ja pyritään välttämään nopeita johtopäätöksiä ja päätöksiä

YKSINKERTAISIA OHJEITA LÄSNÄOLON EDISTÄMISEKSI Etusija kommenteille tästä hetkestä tässä keskustelussa – ole kuitenkin realisti Seuraa asiakkaiden sanomaa ja vältä omia johdattelevia kommentteja Vastaa ilmaisuihin, vastaukset ovat kokonaisvaltaisia, ruumiillisia kokemuksia Huomioi eri äänet tasapuolisesti – älä unohda sisäisiä ääniä Kuuntele omia sisäisiä kommentteja ja ruumiin tuntemuksia Varaa aikaa työntekijöiden keskinäisille kommenteille Muotoile dialogiset kommentit, puhu “minä” -muodossa Etene rauhallisesti, tauot ja hiljaiset hetket edistävät dialogia

Joitakin keskeisiä periaatteita, jotka osoittaneet mahdollistavan voimavaroja edistävän käytännön: aloittaa verkostotyö heti ensimmäisessä kontaktissa – kriisikeskeisyys jos mahdollista huomioida asiakkaan ihmissuhteet aina kaikissa tapauksissa – ei valikoida niitä, joille indikaatio joustavuus sen suhteen, että puhutaan asiakkaiden kieltä ja valitaan menetelmät, jotka parhaiten sopivat kullekin turvataan saatavuutemme ja suhteen jatkuvuus – vastataan verkoston jäsenten kyselyihin, integroidaan palvelujärjestelmien rajojen yli luodaan turvallisuutta prosessissa, joka sietää epävarmuutta eikä pyri nopeisiin päätelmiin ja ratkaisuihin - ”ei saa ymmärtää liian nopeasti” synnytetään avointa dialogia, joka perustuu asiakkaiden sanoihin ennemmin kuin meidän laatimiin asialistoihin - ”kuuntele mitä ihmiset sanovat älä sitä, mitä tarkoittavat”

Aineisto (N=78) jaettu kahteen ryhmään: OPEN DIALOGUEM IN ACUTE PSYCHOSIS: VIIDEN VUODEN SEURANTA ENSIMMÄISTA KERTAA NON-AFFEKTIIVISEEN PSYKOOSIN SAIRASTUNEILLA POTILAILLA Osana valtakunnallista API (Akuutin Psykoosin Integroitu hoito) projektia Naturalistinen monikeskustutkimus: eri tutkimuskeskuksilla eri tehtävät Osa aloitti neurleptilääkehoidon perinteisen hoitosuosituksen mukaisesti (n= 3 tutkimuskeskusta), osa pidättäytyi neuroleptilääkityksestä aktiivisen psykososiaalisen hoidon vaikutuksen arvioimiseksi. Anksiolyyttilääkitys tarvittaessa (n=3 tutkimuskeskusta) Aineisto (N=78) jaettu kahteen ryhmään: API ryhmä Länsi-Pohjasta: 1.4.-1992 – 31.12.1993 N = 33 ODAP ryhmä Länsi-Pohjasta 1.1.1994 – 31.3. 1997 N = 42

OPEN DIALOGUE IN ACUTE PSYCHOSIS 5 years follow-up Figure 1 OPEN DIALOGUE IN ACUTE PSYCHOSIS 5 years follow-up Figure 1. Means of hospital days at 2 and 5 years follow-ups 2-5 years

OPEN DIALOGUE IN ACUTE PSYCHOSIS 5 years follow-up Table 3. Psychotic symptoms compared to neuroleptic medication during the first 2 years/ % Rating of symptoms Neuroleptics 0 1 2 3 4 Total ------------------------------------- Not used 85 9 3 3 0 Used or cont. 58 17 8 17 0 Total 80 10 4 6 0 Chi-square 5.93; df=3; p=.145 (NS)

COMPARISON OF 5-YEARS FOLLOW-UPS IN WESTERN LAPLAND AND STOCKHOLM ODAP Western Lapland Stockholm* 1992-1997 1991-1992 N = 72 N=71 Diagnosis: Schizophrenia 59 % 54 % Other non-affective psychosis 41 % 46 % Mean age years female 26.5 30 male 27.5 29 Hospitalization days/mean 31 110 Neuroleptic used 33 % 93 % - ongoing at 5 years 17 % 75 % GAF at f-u 66 55 Disability allowance or sick leave 19 % 62 % *Svedberg, B., Mesterton, A. & Cullberg, J. (2001). First-episode non-affective psychosis in a total urban population: a 5-year follow-up. Social Psychiatry, 36:332-337.

“Love is the life force, the soul, the idea “Love is the life force, the soul, the idea. There is no dialogical relation without love, just as there is no love in isolation. Love is dialogic.” (Patterson, D. 1988) Literature and spirit: Essay on Bakhtin and his contemporaries, 142)