SILY 26.3.2011 Ajankohtaista ilmailupsykiatriasta Tanja Laukkala Psykiatrian ylilääkäri SOTLK SOTLK Tanja Laukkala 2011

Sidonnaisuudet 2009-11 LT, psykiatrian erikoislääkäri Päätoimi: Psykiatrian ylilääkäri, Sotilaslääketieteen keskus Sivutoimet: Käypä hoito –toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yksityislääkäri Muut sidonnaisuudet: Luento lääkealan yrityksen koulutustilaisuudessa (Eli Lilly)

Luennon rakenne Linjauksia lentokelpoisuuden osalta tänään Miten psykiatri tutkii potilaan? Linjauksia lentokelpoisuuden osalta tänään Mahdollisia muutospaineita? Psykiatrisesta lääkehoidosta Keskustelua SOTLK Tanja Laukkala 2011

Potilaan psykiatrisesta tutkimisesta Keskeistä kliininen haastattelu, jota tarvittaessa täydentää somaattinen ja/tai neurologinen tutkimus, ja laboratorio- sekä kuvantamistutkimukset. Haastattelussa muodostetaan käsitys tutkittavan todellisuudentajusta, mielialasta ja tunnereaktioista, sekä masentuneen potilaan mahdollisista itsetuhoajatuksista. Arvioidaan kognitiiviset toiminnot, hahmottaminen ja keskittymiskyky, sekä kyky abstraktiin ajatteluun. SOTLK Tanja Laukkala 2011

Potilaan tutkimisesta 2 Haastatteluun varataan riittävästi aikaa sekä rauhallinen ja häiriötön tila. Haastattelun alussa voidaan käyttää avoimia kysymyksiä tai haastattelun lopussa kysyä, onko jotain oleellista asiaan liittyvää, joka ei ole tullut tähänastisessa keskustelussa esiin. Samalla havainnoidaan, miten potilas kertoo itsestään ja suhteistaan muihin ihmisiin, ilmaisee tunnetilojaan, havaitsee syy-yhteyksiä, ja mitä jättää kertomatta. Konsultaatiot suunnitellaan ellei jo työterveyshuollossa suunniteltu, usein neuropsykologi ja neurologi tai sisätautilääkäri, lentäjälle myös silmä- tai korvalääkäri ongelmasta riippuen. SOTLK Tanja Laukkala 2011

Potilaan tutkimisesta 3 Tarkentavin kysymyksin selvitetään miten oire/oireet alkoivat oireiden kesto ja vaikutus toimintakykyyn oireita pahentavat/lieventävät tekijät oireita laukaisevat tekijät aiempi hoito ja hoidosta saatu hyöty Kartoitetaan aiempi psykiatrinen anamneesi ja saatu hoito, aiemmat muut sairaudet ja niihin käytössä oleva lääke- tai muu hoito sekä toimintakyky Päihteiden käyttö. SOTLK Tanja Laukkala 2011

Potilaan tutkimisesta 4 Huomioitavia taustatietoja ovat tutkittavan ikä, sukupuoli, siviilisääty ja ammatillinen tausta esitietojen antajat (potilas/muu lähde) psykiatrinen perheanamneesi elämänhistoria mahdolliset traumaattiset tekijät hoitoon hakeutumisen prosessi kognitiivinen kapasiteetti (koulunkäynti, kognitiiviset erityisvaikeudet). SOTLK Tanja Laukkala 2011

Mielenterveyden häiriöiden kannalta tärkeät alueet kliinisessä tutkimuksessa - ulkonäkö ja olemus asenteet tutkimusta ja hoitoa kohtaan motoriikka ja eleet mieliala ja tunnereaktiot ajatustoiminta ja puhe aistitoiminnot, orientoituminen, muisti yleistiedot, laskutaito, luku- ja kirjoituskyky visuospatiaalinen hahmottaminen keskittymiskyky, kyky abstraktiin ajatteluun arvostelukyky, sairaudentunne ja hoitomotivaatio. SOTLK Tanja Laukkala 2011

Mielenterveys väestötasolla Suomessa Terveys 2000 –tutkimuksen pohjalta 20-25% aikuisisväestöstä esiintyy psyykkisiä stressioireita Masennus 6%, alkoholiriippuvuus 5%, ahdistuneisuushäiriöt 3-5%,psykooseja 3% Vakavaa työuupumusta esiintyy vähän (3%), lievää runsaammin (25%)

Masennusoireiden tutkimisesta Vaikuttaako potilas masentuneelta ja kokeeko hän olevansa masentunut? Arvioinnin apuna voi käyttää masennusoireiden itsearviointilomakkeita, kuten DEPS ja BDI. Onko mielialan laskun lisäksi samaan aikaan muita masennusoireita, kuten kiinnostuksen menettäminen asioihin, jotka tavallisesti kiinnostavat, vähentynyt kyky tuntea mielihyvää, väsymys, itseluottamuksen menettäminen, perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset, toistuvat kuolemanajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen, keskittymiskyvyn aleneminen, unen häiriöt ja ruokahalun muuttuminen, johon liittyy painon muutos? Ovatko oireet kestäneet vähintään 2 viikkoa ja vaikuttavatko ne toimintakykyyn? SOTLK Tanja Laukkala 2011

BDI 21 –kysely 1. En ole surullinen. Olen alakuloinen ja surullinen. Olen tuskastumiseen asti surullinen ja alakuloinen. Olen niin onneton, etten enää kestä 2. Tulevaisuus ei masenna eikä pelota minua. Tulevaisuus pelottaa minua. Minusta tuntuu, ettei tulevaisuudella ole tarjottavanaan minulle juuri mitään. Minusta tuntuu, että tulevaisuus on toivoton. En jaksa uskoa, että asiat muuttuvat tästä parempaan päin 3.En tunne epäonnistuneeni. Minusta tuntuu, että olen epäonnistunut useammin kuin muut ihmiset. Elämäni on tähän saakka ollut vain sarja epäonnistumisia. Minusta tuntuu, että olen täysin epäonnistunut ihmisenä jne Useita versioita, 9-17 pistettä -lieväasteiseen masennukseen viittaava,18-29 keskivaikeaan ja yli 30 vaikeaan, vaihteluväli 0-63 pistettä SOTLK Tanja Laukkala 2009

Masennustila (F32) Toistuva masennus (F33) (yksittäinen) depressiojakso Toistuva masennus (F33) toistuvia masennusjaksoja 11

Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito KH-suosituksen mukaan Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapiat + (+) - Antidepressiivinen lääkehoito Antipsykoottinen lääkehoito Aivojen sähköhoito (ECT) + = hoidon tehosta on näyttöä - = hoidon tehosta ei ole näyttöä 12

Masennustilojen hoidon vaiheet toistuvat häiriöjaksot 6 kuukautta uudelleen puhkeaminen uusiutuminen Akuutti-hoito Jatkohoito Ylläpitohoito 13

Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito KH-suosituksen mukaan Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla lääkettä käyttävistä, lumelääke noin 1/3:lla - Lääkkeiden välillä on pieniä (< 10 %) eroja lääkevasteen tai täyden oireettomuuden todennäköisyydessä - Amitriptyliini, essitalopraami, mirtatsapiini, venlafaksiini ja sertraliini ovat hieman tehokkaampia - Amitriptyliini ja mirtatsapiini väsyttäviä - Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10−20 %:lla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä - Lääkkeen valintaan vaikuttavat haittavaikutukset, lääkeinteraktiot, hinta ja aiempi lääkevaste SOTLK Tanja Laukkala 2011

Depressiolääkkeitä, taulukko KH-suositus Depressio

SSRI-lääkkeiden haitoista Ruoansulatuskanavan oireet, pahoinvointi, ruokahaluttomuus Seksuaalisivuvaikutukset Lisääntynyt ahdistuneisuus ja levottomuus, unettomuus, hikoilu, päänsärky, vapina SSRI-lääkkeet yhdessä tulehduskipulääkkeen kanssa saattavat lisätä ruuansulatuskanavan verenvuodon vaaraa Serotoniinisyndrooma (yliannostus/ useita serotoniinijärjestelmää aktivoivia lääkkeitä), voimakas hikoilu, etenevä kuumeen nousu, epileptiset kohtaukset 16

Jatko- ja ylläpitohoito Jatkohoito: Masennuslääkettä jatketaan aina 6 kuukautta oireettomuuden saavuttamisen jälkeen, ja käyttö lopetetaan asteittain Ylläpitohoito: Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla kolmas elämänaikainen masennustila Mielekästä vain keskivaikeiden tai vaikeiden jaksojen ehkäisyssä Jo toisen jakson jälkeen, jos henkilö on ollut masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai toimintakyvytön Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen; tällöin lopettaminen toteutetaan asteittain ja tilaa seurataan 17

CAVE kaksisuuntainen mielialahäiriö Terveys 2000 -tutkimuksen jatkona toteutetussa 19–34-vuotiaisiin kohdistuneessa tutkimuksessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyysluvut olivat tyyppi I 0.53 %, tyyppi II 0.72 % ja tarkemmin määrittämätön 0.61 % Diagnostinen viive oireiden alkamisesta diagnoosiin keskimäärin 8 vuotta Masennuspotilaalta on kysyttävä mielialan nousujaksoista. 18 18

kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito poikkeaa masennuksen hoidosta, mielialan tasaajat eli antiepileptit ja antipsykootit Masennuslääkkeiden käyttö yksinään kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoitona voi kääntää masennuksen maniaksi tai muuttaa taudinkuvan tiheäjaksoiseksi Erotusdiagnostiikka on vaikeaa silloin, kun kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa masennusjaksolla Luotettava erotusdiagnostiikka kliinisen kuvan perusteella ei ole mahdollista 19 19

Taulukko 2. Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen mielialahäiriön. Sairaudet Tavallisimmat lääkkeet Päihteet 1) Aivoinfarkti Anaboliset steroidit Alkoholi Aivokasvaimet Anksiolyytit Amfetamiini B1-, B2-, B6- ja B12-vitamiinien puutokset Antidepressantit Ekstaasi (MDMA) Foolihapon puutos E-pillerit Kokaiini Dementiat Interferoni Hypertyreoosi Klonidiini Hyperadrenalismi (Cushingin oireyhtymä) Kortikosteroidit MS-tauti Psykoosilääkkeet Porfyria Psykostimulantit Syövät ja etäpesäkkeet Simetidiini Temporaaliepilepsia Tyroksiini 1) Päihteisiin liittyvät oireet voivat ilmaantua myös vierotusvaiheessa.

Ahdistusoireiden tutkimisesta - Miten ja milloin ahdistusoireet alkoivat? Onko oireita laukaisevia tai niitä lievittäviä tekijöitä? Onko samanlaisia ahdistusoireita esiintynyt aiemmin muissa yhteyksissä? Ovatko oireet kohtauksittaisia vai jatkuvia? Liittyvätkö muihin psyykkisiin oireisiin, ja jos liittyvät, mitkä oireet alkoivat ensin? Miten oireet vaikuttavat toimintakykyyn? SOTLK Tanja Laukkala 2011

Lentopelko Määräkohteinen pelko, spesifi fobia, vaatii harvoin hoitoa, mutta ammatti voi vaikuttaa oleellisesti asiaan Jos läheltä piti-tilanteen jälkeen alkaa vältellä lentämistä, lyhytpsykoterapia jossa ohjataan asteittaiseen altistukseen Bentosdiatsepiinit ei lentotehtävissä vaihtoehto keskushermostovaikutusten vuoksi Joskus jännittämiseen lääkehoitona esim. propral tarv. matalalla annoksella harkittavissa SOTLK Tanja Laukkala 2011

Persoonallisuushäiriötä epäiltäessä huomioitavaa - Ensin selvitetään ajankohtainen, vastaanottokäyntiin johtanut ongelma. - Persoonallisuushäiriöön viittaa toistuva itselle tai muille haitallinen, joustamaton ja vaikeasti muutettava tapa toimia. - Diagnoosin asettamisella on harvoin kiire, mutta luottamuksellisen hoitosuhteen rakentamiseen kannattaa kiinnittää huomiota, koska nämä potilaat ovat usein kokeneet toistuvia pettymyksiä myös hoitavien tahojen suunnalta. SOTLK Tanja Laukkala 2011

Päihdepotilaan tutkimisesta - Mitä päihteitä potilas on käyttänyt, kuinka paljon ja kuinka pitkään? Arvioinnin apuna voi käyttää AUDIT-kyselyä. - Mikä on potilaan motivaatio vähentää tai lopettaa päihteiden käyttöä? Laboratoriokokein voidaan varmentaa haastattelussa esiin tullut päihdeanamneesi. PVK, GT, CDT ADSUME Adolescents´ Substance Use Measurement Nuorten päihdemittari, eri kysymykset alle/ yli 15 v SOTLK Tanja Laukkala 2011

Päihdepotilaan tutkimisesta, Audit C Rastita se vaihtoehto, joka lähinnä vastaa omaa tilannettasi. Yksi alkoholiannos on pullo (33 cl) keskiolutta tai mietoa siideriä, lasi (12 cl) mietoa viiniä, pieni lasi (8 cl) väkevää viiniä, ravintola-annos (4 cl) väkeviä 1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. ei koskaan, noin kerran kuussa tai harvemmin, 2-4 kertaa kuussa, 2-3 kertaa viikossa 4 kertaa viikossa tai useammin 2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? 1-2 annosta, 3-4 annosta, 5-6 annosta, 7-9 annosta, 10 tai enemmän 3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? en koskaan, harvemmin kuin kerran kuussa, kerran kuussa, kerran viikossa, päivittäin tai lähes päivittäin Tulkinta 5 p tai enemmän viittaa suurkulutukseen SOTLK Tanja Laukkala 2011

Ei-elimellisten unihäiriöiden tutkimisesta Unettomuuden kohdalla selvitetään, mitä potilas tarkoittaa unettomuudella, onko kyseessä nukahtamisvaikeus vai yöllinen heräily, kuinka monta tuntia yössä hän nukkuu ja nukkuuko hän päivällä. Tunteeko hän herättyään itsensä levänneeksi? - Kuorsaako potilas, onko jalkojen levottomuutta tai muuta elimelliseen oireiden syyhyn viittaavaa? Onko käytössä jokin unen laatuun vaikuttava lääkehoito? - Nautintoaineiden käyttö kartoitetaan (kofeiini, alkoholi). Tupakoiko potilas? Miten unihäiriötä on aiemmin hoidettu ja auttoiko hoito? SOTLK Tanja Laukkala 2011

Säädökset tänään www.ilmailuhallinto.fi, http://www.ilmailuhallinto.fi/files/lth/imt-jar-m/jarfcl3.pdf JAR-FCL 3 Ohjaamomiehistön lupakirjat (Lääketieteelliset kelpoisuusvaatimukset) JAR-FCL 3.325 Mielenterveys (a) Luokan 2 lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen hakijalla tai haltijalla ei saa olla esitietojen tai kliinisen taudinmäärityksen pe-rusteella todettua, synnynnäistä tai hankittua, akuuttia tai kroonista mielisairautta eikä psyykkistä vammaa, tilaa tai häiriötä, joka todennäköisesti haittaisi kyseessä olevan lupakirjan mukaisten oikeuksien turvallista käyttöä. SOTLK Tanja Laukkala 2011

Säädökset tänään 2 (b) Erityistä huomiota on kiinnitettävä seuraaviin (katso luvun C liite 10): (1) skitsofrenia, skitsoidityyppiset ja harhaisuushäiriöt, (2) mielialahäiriöt, (3) neuroottiset, stressiin liittyvät ja eli-mellisoireiset (somatoformiset) häiriöt, (4) persoonallisuushäiriöt, (5) elimellisistä syistä johtuvat mielenterveyshäiriöt, (6) alkoholista johtuvat mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöt, (7) psykotrooppisten aineiden käyttö tai väärinkäyttö. SOTLK Tanja Laukkala 2011

JAR liite 10 luvut B ja C Mielenterveys 1 Todettu skitsofrenia, skitsoidityyppinen häiriö tai harhaisuushäiriö on hylkäämisperuste. 2 Todettu mielialahäiriö on hylkäämisperuste. Ilmailulääketieteen yksikkö voi harkita [hakijan hyväksymistä] mielialahäiriön tyypistä ja vakavuudesta riippuen, kun kyseinen tapaus on perusteellisesti arvioitu ja kaikkien psyykenlääkkeiden käytön lopettamisesta on kulunut riittävä aika. 3 Yksikin itsetuhoisuuteen viittaava teko tai toistuva tahallinen itsensä vahingoittaminen ovat hylkäämisperusteita. Ilmailulääketieteen yksikkö voi harkita [hakijan hyväksymistä], kun kyseinen tapaus on perusteellisesti arvioitu.

JAR-FCL 3.240 Psykologiset vaatimukset (a) Luokan 1 lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen hakijalla tai haltijalla ei saa olla todettua psyykkistä vajavuutta (katso luvun B liitteen 17 kohta 1), joka todennäköisesti haittaisi kyseessä olevan lupakirjan mukaisten oikeuksien turvallista käyttöä. Ilmailulääketie-teen yksikkö voi vaatia psykologisen arvioinnin suorittamista psykiatrian tai neurologian erikoislääkärin tarkastuksen osana tai sitä täydentävänä, jos siihen on aihetta (katso luvun B liitteen 17 kohta 2) SOTLK Tanja Laukkala 2011

Muutospaineita tulee mielenterveyden häiriöiden kehittyneistä hoidoista Väsyttämättömät masennuslääkkeet ovat sallittuja osassa maita, eivät Suomessa tällä hetkellä Lentävän henkilöstön oikeus saada vaikuttavaa hoitoa (vrt EBM –hoitosuositukset kuten Käypä hoito) ? - Sinnitelläänkö hoitamattomien psyykkisten oireiden kanssa töissä ? Salataanko psykotrooppisen lääkehoidon käyttöä ? SOTLK Tanja Laukkala 2011

Muiden maiden käytännöistä The Federal Aviation Administration (FAA) 2010 CASA, Australia Canadian Aviation Regulations

Tulevaa 2012? pohdintaa tulevista käytännöistä psykiatrisen lääkehoidon osalta

Yhteenvetoa psykiatrisesta lääkehoidosta Lentäjien psykotrooppista lääkehoitoa arvioitaneen uudelleen eurooppalaisten ohjeiden päivittyessä Systemaattiset toimintaohjeet sallittujen lääkevalmisteiden ja aikataulutuksen sekä sivuvaikutuksiin suhtautumisen osalta tarvitaan, mikäli suhtautuminen lääkehoitoihin muuttuu sallivammaksi.

Kirjallisuutta www.kaypahoito.fi Depressio ja Kaksisuuntainen mielialahäiriö FAA, CASA, Canadian aviation regulations –kiitokset ilmailulääkäri Alpo Vuorio Suomi 2012 –kiitokset ilmailulääkäri Jukka Terttunen

Kiitos, keskustelua