Spinaalipuudutus päiväkirurgiassa LT Anna-Maija Korhonen 19.10.2007

Spinaalipuudutuksen historiaa Ihmiselle vuonna 1898 Suomessa vuonna 1902 Puudutustekniikka ja sivuvaikutukset kuvattiin jo varhain 1948 ruotsalainen Gordth otti lidokaiinin käyttöön-> ”moderni aikakausi”, lidokaiinilla valta-asema 50 vuodeksi

Historiaa II Pitkin (1885-1943): kehitti ”kevyen” ja ”raskaan” puudutteen; sekä ns. Pitkinin neulan ehkäisemään päänsärkyä spinaali soveltuu obstetriikkaan potilas voi kotiutua samana päivänä! tärkeä tuntea spinaalipuudutuksen tekniikka ja sen aiheuttamat muutokset fysiologiaan

Historiaa III Koster 1928, pallean yläpuolinen spinaalitekniikka: Pernan poisto Mahalaukun poisto Kielen kasvainten poisto Kilpirauhasen poisto Torakotomia Käden toimenpiteet Jopa 5%:lla verenpaine mittaamattoman matala!

Puudutuksen edut vs. nukutus vähentää postoperatiivista kipua harvoin PONV, väsymys, huimaus helppo ja halpa potilas voi kommunikoida

Täsmäpuudutus vs. desfluraani Korhonen et al Anesth Analg 2004

”Täsmäpuudutuksen” lisäedut nopea toipuminen heräämöaika lyhyt/olematon, nopea kotiutuminen tasainen hemodynamiikka turvallisempi virtsaretention riski pieni kotiutuskriteerien muutos Korhonen et al Acta Anaesth Scand 2003. Kuusniemi et al. RAPM

”Täsmäpuudutuksen” lisäedut toispuolinen puudutus miellyttävämpi potilaalle; ei ”halvaantumisen” tunnetta potilas kykenee avustamaan siirtymisessä hlökunnan kuormitus vähäisempi korkea potilastyytyväisyys

Spinaalipuudutuksen haitat Postspinaalipäänsärky (PDPH) Ohimenevät hermoärsytysoireet (TNS) Hyytymistekijät huomioitava erityisesti Perinteisellä spinaalipuudutuksella lisäksi virtsaretentio (jopa 30%:lle)1 hemodynaamiset vasteet bradykardia (9-13%:lle)2,3 hypotensio (16-33%:lle)2,3 1Mulroy et al. Anesthesiology 2002. 2Tarkkila et al. Reg Anesth 1991. 3Carpenter et al. Anesthesiol 1992.

Spinaalipuudutuksen haitat Epäonnistumisriski perinteinen annos 1-3%1,2 ”täsmäpuudutus” 0-4%3-5; jopa 24%6 ilman erityistä puudutustekniikkaa Valmisteluun kuluva aika 1,2 Puolakka et al. Reg Anesth Pain Med 2000; Tarkkila. Reg Anesth 1991 3-5 Kuusniemi et al. Reg Anesth Pain Med 2000; Valanne et al. Anesth Analg 2000; Korhonen et al. Acta Anaesth Scand 2003 6 Ben-David et al. Anesth Analg 1997

Puudutteen valinta 1 Lyhytvaikutteiset lidokaiini, mepivakaiini jopa 30%:lle ohimeneviä hermoärsytys-oireita (TNS) cauda equina IT lidokaiini-infuusion jälkeen Pitkävaikutteiset bupivakaiini, (levobupivakaiini), ropivakaiini TNS 0-3-6%:lle annosta redusoimalla sopiva puudute päiväkirurgiaan

Puudutteen valinta 2 Tulevaisuudessa lyhytvaikutteinen chloroprokaiini 30-50mg? käytetty spinaalipuudutteena jo 1952 Pysyvät neurologiset oireet vahingossa tapahtuneen IT infuusion jälkeen FDA: ei lidokaiinia tai bupivakaiinia neurotoksisempi 1 1 Scally. FDA Committee 1980

Puudutteen valinta 3 Chloroprokaiini (säilöntäaineeton)1,2 40mg chloroprokaiinin jälkeen kotiutuminen nopeampaa kuin lidokaiinilla, prokaiinilla tai low-dose bupivakaiinilla(7.5 mg) TNS harvinainen fentanyylilisä paransi analgesiaa tarvitaan lisätutkimuksia turvallisuudesta 1 Kouri; Anesth Analg 2004. 2 Yoos; Anesth Analg 2005

Puudutteen valinta 4 Chloroprokaiini (45 potilasta) 40-50mg sopiva 1h:n alaraaja tmp:seen; leikkausvalmius 7 minuutissa; kotikelpoisuus 200 minuutissa Puudutuksen korkeus Th9-Th11 30 mg annoksella 35%:lla puudutus loppui kesken Ei TNS 1 Casati et alAnesth Analg 2006.

Puudutteen valinta 5 Artikaiini (90 potilasta) 60-84 mg sopiva 1h:n alaraajatmp:een; 108mg:lla hypotensiota 40%:lla ja 50%:lle pahoinvointia/oksentelua Puudutus nousi korkealle (Th 4) noin 50 min ajaksi kaikissa ryhmissä; ei pyritty rajoittamaan leviämistä Kotikelpoisuus 4,5 tunnissa Ei TNS 1 Kallio et al. Br J Anaesth 2006.

Puudutteen valinta 4 Adjuvantit? opioidit fentanyyli (10-25 µg)/sufentaniili parantaa anestesiaa, ei pitkitä toipumista; mutta kutina jopa 75%:lle morfiini ei päiväkirurgiaan: virtsaretentio, hidastunut toipuminen, myöhäisen hengityslaman riski klonidiini, adrenaliini, neostigmiini hidastunut toipuminen ja sivuvaikutukset este

PÄIKI spinaalipuudutus unilateraalinen spinaali toispuoleinen motorinen ja sens. blokki lidokaiinia EI toispuoleiseen puudutukseen selektiivinen spinaali voi olla uni- tai bilateraalinen vain ne hermojuuret/ hermotyypit, jotka välttämätön puuduttaa ”walk-in, walk-out” täsmäpuudutus minispinaali

Puudutuksen leviäminen 1 Puudutuksen leviämiseen vaikuttavien tekijöiden1,2 ymmärtäminen onnistumisen edellytys Ruiskutuksen aikana puudute leviää syrjäyttämällä likvoria tieltään 2 Lopullisen leviämisen määrää puudutteen ja likvorin vuorovaikutus nesteiden tiheyksien ja painovoiman säätelemänä 2 1Greene Anesth Analg 1985. 2 Hocking et al BJA 2004

Puudutuksen leviäminen 2 Tärkeimmät leviämistä säätelevät tekijät Puuduteaine, annos, barisiteetti 1,2 Tekniikka: potilaan asento, pistopaikka 1,2 Potilaan ominaisuudet: CSF volyymi 3,4 jopa 2-3 ero volyymissä ihmisten välillä mitä pienempi volyymi sen korkeampi sensorinen blokki 1 Greene Anesth Analg 1985. 2 Hocking et al BJA 2004 3 Carpenter et al. Anesthesiology 1998. 4 Higuchi et al. Anesthesiology 2004.

Selkärangan asennon vaihtelu

Pistopaikan ja selkärangan asennon vaikutus sensoriseen blokkiin Korhonen et al. Acta Anaesth Scand 2005

Täsmäpuudutus bupivakaiinilla ”low-dose, low-volume and low-flow” kylkiasento 10 (-30) min ajan hyperbaarinen suositeltavampi neulatyyppi (pencil-point) neulan aukon suuntaaminen selkärangan asento pistopaikka L2/3 vs. L3/4

Bupivakaiini eniten tutkittu, sekä unilateraalisessa että selektiivisessä puudutuksessa minispinaali ilman erityistä tekniikkaa johti 5mg annoksella jopa 24% epäonnistumisiin1 5mg yhdessä fentanyylin (10µg) kanssa laski riskin 0%:iin1 1 Ben-David et al. Anesth Analg 1997

Bupivakaiini Jokainen 1mg annoksen lisäys bupiva-kaiinia viivästytti kotiutumista 21min1 Maksimiannos päiväkirurgiassa jos virtsaamista ei edellytetä ennen kotiutumista, 7mg annos maksimi 2 1 Liu et al. Anesthesiology 1996 2 Mulroy et al. Anesthesiology 2002

Unilateraalinen spinaali bupivakaiinilla 1 -polventähystys verityhjiössä 60-80 min kylkiasento, tmp puoli alaspäin selkärangan asennon tarkistus testaus 7 min kohdalla kylkiasento 10 min Valanne et al. Anesth Analg 2001. Korhonen et al. Anesth Analg 2004.

Unilateraalinen spinaali bupivakaiinilla 2 -polventähystys verityhjiössä 60-80 min hyperbaarinen 0.5% bupivakaiini 4 mg = 0.8 ml (1ml ruisku) injektio 2 min aikana neulan aukko kohti puudutettavia hermoja Valanne et al. Anesth Analg 2001. Korhonen et al Anesth Analg 2004.

valmisteluaika 17 min vrt. nukutus 7min Unilateraalinen spinaali bupivakaiinilla 3 -toipuminen desfluraaniin verrattuna valmisteluaika 17 min vrt. nukutus 7min puudutuksessa tulisi käyttää induktiota välitön toipuminen 0 min vrt. nukutus 7.5min heräämöaika 40 min vrt. 30 min kotiutus 3 tunnissa molemmilla Korhonen et al. Anesth Analg 2004

Kotiutus (min) polventähystyksen jälkeen 1 Ben-David et al. Anesth Analg 2000. 2 Korhonen väitöskirja 2004.

Low-dose Bupivakaiini -nivustyrä Bupivakaiini 6mg + Fentanyl 25 µg vs. Bupi 7.5mg +Fentanyl 25 µg 1 kotiutus 350 min vs. 445 min kaikkiaan 17% tarvitsi katetrointia => soveltuuko? 1 Gupta et al. Acta Anaesth Scand 2003.

Matala-annos ropivakaiini -polventähystys Ropivakaiini 10mg vs. bupivakaiini 8mg nopeampi toipuminen, mutta intraoperatiivinen analgesia huono1 Ropivakaiini 12mg vs. bupivakaiini 8mg yhtäläinen toipuminen ja analgesia1 Ropivakaiini 15mg hyperbaarisella toipuminen hypobaarista nopeampaa, mutta kotikelpoisuus vasta 5.5 h vs. 6.6 h kuluttua2 1 Gautier et al.Anesthesiology 1999 2 Kallio et al. BJA 2004

Matala-annos ropivakaiini Hernia tai alaraajatoimenpide Hyperbaarinen ropi 10mg+ fentanyyli 20µg, kävely 2.5 h kuluttua Ropivakaiini 15mg, kävely 3h kuluttua kummassakin ryhmässä 30% tarvitsi lääkettä hemodynaamisiin vasteisiin epäonnistuneita 3-10% Kallio et al. Reg Anesth Pain Med 2005

Unilateraalinen ropivakaiini -nivustyrä Hyperbaarinen Ropi 12mg vs Bupi 8mg unilateraalisella tekniikalla 100% onnistuminen, mutta propo 30-50% Sensorinen blokki levisi yhtä korkealle, mutta toipuminen ropivakaiinilla nopeampi Motorinen blokki toipui bupivakaiinilla hitaimmin, mutta kotiutuskriteerit täyttyivät yhtäläisesti > 4.5 h kaikilla Casati et al. Anesth Analg 2004.

Täsmäpuudutus -muut toimenpiteet Anorektaalitmp 5mg hypobaarista bupivakaiinia (prone+jack-knife asento) sensorinen blokki L1 tasolle, ei motorista blokkia, analgesia 340 min 1 20 µg fentanyyliä yhdessä ropivakaiinia 4mg tai lidokaiinia 25mg; kotikelpoisuus molemmilla 200 min kuluttua2 1 Maroof et al. Can J Anaesth 1995 2 Buckenmaier et al. Anesth Analg 2002

Lopuksi Täsmäspinaalipuudutus hyvä vaihtoehto useisiin päiväkirurgisiin toimenpiteisiin Hoitoketju tarkoin suunniteltava, jotta toiminta sujuu; induktiohuone? Spinaalipuudutuksen leviämiseen vaikuttavat tekijät tunnettava Tulevaisuuden puudutteet? Lisää: Korhonen. Curr Opin Anesth; 2006 December