FORS-päivä Jarmo Hahl Pharmacoeconomist GlaxoSmithKline

Esitys aiheesta: "FORS-päivä Jarmo Hahl Pharmacoeconomist GlaxoSmithKline"— Esityksen transkriptio:

1 FORS-päivä 11.11.2002 Jarmo Hahl Pharmacoeconomist GlaxoSmithKline
Kustannus-vaikuttavuusanalyysi päätöksenteon tukena – Mallinnus ja epävarmuuden hallinta - FORS-päivä Jarmo Hahl Pharmacoeconomist GlaxoSmithKline

2 Esityksen rakenne Terveydenhuollon taloudellinen arviointi: analyyttinen lähestymistapa Mallinnus Kustannus-vaikuttavuussuhde ja epävarmuus CE hyväksyttävyyskäyrä Taloudellisen arvioinnin käyttö suomalaisessa terveydenhuollossa

3 Taloudellinen arviointi terveydenhuollossa
Määritelmä: kahden tai useamman vaihtoehdon vertailu niiden kustannusten ja seurausten suhteen Päätyypit: Kustannus-seurausanalyysi (CCA) Kustannusten minimointianalyysi (CMA) Kustannus-vaikuttavuusanalyysi (CEA) Kustannus-utiliteettianalyysi (CUA) Kustannus-hyötyanalyysi (CBA)

4 Analyyttinen lähestymistapa taloudelliseen arviointiin
Yksinkertaisin tapa kustannusten ja terveysvaikutusten estimointiin on käyttää kliinisen tutkimuksen (RCT) aineistoa kustannuksista ja tehosta Edut: Validiteetti Kustannukset ja hyödyt samasta asetelmasta Estimaattien tarkastelu perinteisin tilastollisin menetelmin (luottamusvälit)

5 Haitat: Vaati suuren tutkimuspopulaation ja pitkän tutkimusajan Kliinisten tutkimusten erityisolosuhteet (mm. protokollalähtöiset kustannukset) suhteessa kliiniseen käytäntöön Kv. monikeskustutkimukset: maakohtainen tutkimuspopulaatio liian pieni maaspesifisten kustannusten arviointiin Hoitokäytäntöjen erot maittain Lopullista kohdepopulaatiota tarkemmin määritelty tutkimuspopulaatio

6 Oleellista päätöksentekijän kannalta
Kliinisten tutkimusten tehotulokset eivät ole yleistettävissä rutiinikäyttöön Teho ≠ Vaikuttavuus Ei tietoa muista relevanteista vaihtoehdoista (tutkimuksessa vertailukohtana esim. placebo) Oleellista päätöksentekijän kannalta Kustannukset ja vaikutukset useasta eri lähteestä (epidemiologinen, kliininen, taloudellinen) Ratkaisuna mallinnus

7 Mallinnus Mahdollisuus... yhdistellä aineistoja useista lähteistä
tarkastella pidempiä ajanjaksoja (kuin RCT:ssa) testata erilaisia oletuksia riskitasoista, vaikuttavuudesta, kustannuksista... Yleisimmät mallinnustyypit: Päätösanalyysi (decision analysis) Markov-mallit

8 Päätösanalyysi Sovellettavissa terveysongelmaan, jossa on selvästi erotettavissa olevia tapahtumia Tapahtumilla on tietyt todennäköisyydet Tapahtumat perustuvat joko päätökseen tai sattumaan Suhteellisen lyhyen ajan kuluessa Monimutkaisten ongelmien ja prosessien hajoittaminen pienempiin osiin

9 Perustuvat usein aineistoihin kliinisistä tutkimuksista ja/tai muuhun empiiriseen evidenssiin (systemaattiset katsaukset, meta-analyysit)

10 Esimerkki: Tupakasta vieroittamismenetelmien lyhyen ajan kustannus-vaikuttavuus
Olemassa olevien aineistojen soveltaminen Suomen olosuhteisiin ja kustannusrakenteeseen Tietolähteinä julkaistut meta-analyysit ja alkuperäistutkimukset Kuusi terapiavaihtoehtoa Vaikuttavuusmittarina lopettaneiden osuus 12 kk kuluttua

11 Päätöspuu [DATA 4.0™]

12 Päätöspuu Roll-back Valinta

13 Tulosten käyttö Lyhyellä ajalla (12 kk) kustannus-vaikuttavimman vaihtoehdon selvittäminen Kustannukset/potilas, kustannukset/tupakoinnin lopettanut, inkrementaaliset kustannus-vaikuttavuus suhteet (ICER) Tulosten käyttö WHO:n HECOS-mallissa pitkän ajan vaikutusten selvittämiseksi (kuolleisuus, sairastavuus, kokonaiskustannukset, terveyden-huollon nettokustannukset...)

14 Markov-mallit Käytetään erityisesti kroonisissa sairauksissa, joissa esim. taudin etenemisen riski saattaa jatkuvasti muuttua ja tautiin liittyvien tapahtumien ajoitus on tärkeää Taudin eteneminen ja hoidon vaikutukset esitetään siirtyminä ’tilasta toiseen’ Siirtymätodennäköisyydet perustuvat useinmiten epidemiologiseen dataan tai kliinisiin tutkimuksiin

15 Markovilainen transitio-diagrammi
Terve Kuollut Sairas Markovilainen transitio-diagrammi

16 Kustannus-vaikuttavuus suhde
Keskimääräinen kustannus-vaikuttavuus [C/E] suhde kuvaa tietyllä hoidolla saavutetun tietyn (terveys)vaikutuksen kustannuksia Ei anna relevanttia tietoa resurssien jakoa koskevan päätöksenteon tueksi C/E suhteen käyttö terapioiden vertailussa yleinen virhe

17 Inkrementaalinen kustannus-vaikuttavuus (ICER)
(CB-CA)/(EB-EA) kuvaa yhden lisähyöty-yksikön tuottamisen kustannuksia Relavantti päätöksenteon kannalta Onko lisähyöty lisäkustannuksen arvoinen?

18 Teknisiä yksityiskohtia
Aikaperspektiivi (diskonttaus) Tulevat kustannukset (lisäelinvuosien kustannukset) Potilasryhmät (kustannus-vaikuttavuuden vaihtelu) Epävarmuus (herkkyysanalyysi ja luottamusvälit)

19 Epävarmuus Erityisesti mallinnuksessa joudutaan tekemään oletuksia johtuen... usean tietolähteen käytöstä lyhyen ajan kliinisten vaikutusten ja pitkän ajan terveysvaikutusten yhdistämisestä resurssikäytön ”liittämisestä” kliiniseen dataan Herkkyysanalyysit tarpeen erityisesti epävarmimpien parametrien suhteen

20 Luottamusvälit Kustannukset ja vaikuttavuus vaihtelevat usein paljon (myös kliinisissä tutkimuksissa) Vaikuttavuusestimaatti voi olla lähellä nollaa Suhdeluvun osoittaja ja nimittäjä voivat olla eri merkkisiä Suuri epävarmuus ICER:n luottamusväleissä

21 Menetelmiä luottamusvälien laskemiseksi:
Confidence box –menetelmä Taylorin approksimaatio (delta menetelmä) Fiellerin intervallimenetelmä Bootstrapping CEAcc (cost effectiveness acceptability curve, kustannus-vaikuttavuus hyväksyttävyyskäyrä) on havainnollinen tapa esittää sama aineisto

22 CEAcc Kuinka suuri osuus ICER-estimaateista on hyväksyttäviä tietyllä maksuhalukkuuden (WTP, willingness to pay) vaihteluvälillä Vaatii oletusta kustannusten ja vaikuttavuuden jakaumasta Jakauma voidaan myös estimoida mm. bootstrapping-menetelmällä havaitusta aineistosta Jakauma voidaan johtaa myös probabilistisella herkkyysanalyysillä (simulaatiomallinnus)

23 Hyväksyttävyyskäyrän tulkinta
Bayesilainen näkökulma: WTP raja-arvon alle jäävien estimaattien suhteellinen osuus = Intervention kustannus-vaikuttavuuden todennäköisyys

24 Inkrementaaliset kustannukset (€)
WTP = € / LY WTP = € / LY 50 000 1 2 Inkrementaalinen vaikuttavuus (LY)

25 CEAcc 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 25 000 50 000 WTP (€ / LY)

26 Taloudellinen arviointi käytännössä
Terveydenhuollon alueella lääkehoidot tarkimmin ja kattavimmin arvioitu/arvioinnin kohteena oleva alue Lääkehoitojen kustannus-vaikuttavuus (eli tehokkuus) on parhaiten tiedossa Lääkekustannusten kasvun vaikutukset terveydenhuollon tehokkuudelle tiedetään Kustannukset perusteltuja

27 Monella terveydenhuollon osa-alueella kustannus-vaikuttavuus on huonosti tai ei ollenkaan tunnettu
Resurssien käytön tehokkuudesta ei ole näyttöä Kustannukset ja/tai niiden kasvu eivät välttämättä ole perusteltuja Terveydenhuollon päätöksenteon kannalta niiden osa-alueiden, joiden tehokkuutta ei ole selvitetty, arviointi on suuri, mutta välttämätön haaste