Luentomateriaali Tyypin 2 diabetes

Esitys aiheesta: "Luentomateriaali Tyypin 2 diabetes"— Esityksen transkriptio:

1 Luentomateriaali Tyypin 2 diabetes
Julkaistu Perustuu päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

2 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa
Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

3 Luentomateriaalin käyttö
Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

4 Mitä uutta vuoden 2018 Diabetes-suosituksissa?
Suositukseen on lisätty insuliininpuutosdiabeteksen osuus, Diabetes-suositusta on hieman päivitetty ja kokonaisuus on jaettu kahdeksi eri suositukseksi. Uuden suosituksen nimi on ”Insuliininpuutosdiabetes” eikä ”Tyypin 1 diabetes”, koska osalla tyypin 2 diabetesdiagnoosin saaneista on merkittävä insuliinin- puute. Muitakin insuliininpuutteisia diabetesmuotoja on, kuten haimatulehduksen aiheuttama diabetes ja perinnölliset harvinaiset diabetesmuodot. Suositukset sisältävät kaikille diabetestyypeille yhteisiä osuuksia sekä omia osuuksiaan insuliininpuutosdiabetekselle ja tyypin 2 diabetekselle.

5 Mitä uutta vuoden 2018 Diabetes-suosituksissa?
Suosituksiin on lisätty runsaasti käytännön hoito-ohjeita ja lisätietoaineistoja koskien mm. insuliinihoidon säätöä, hypoglykemiaa, liikuntaa, ruokavaliota sekä eri elämäntilanteita. Omahoidon ja elintapojen ohjauksen merkitystä korostetaan. Elämänlaatu ja psyykkinen hyvinvointi on nostettu tärkeiksi hoidon tavoitteiksi. Sopeutumisvalmennuksen ja kuntoutuksen näkökulma tulee liittää hoidon suunnitteluun jo varhain. Tämä luentomateriaali perustuu tyypin 2 diabeteksen suositukseen, ks. täältä.

6 Keskeinen sanoma 1 Yhteensä yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta. Sairastuneiden määrä lisääntyi nopeasti 2000-luvun alussa. Viime vuosina uusien lääkehoitoisten diabeetikkojen määrän kasvu on hidastunut. Pääosalla on tyypin 2 diabetes. Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan ilmiasun tai etiologian perusteella jakaa eri tyyppeihin. Luokitus perustuu konsensusmääritelmiin. Diabeteksen luonne saattaa muuttua sairauden edetessä. Luokitusta tärkeämpää on huomioida diabeteksen vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon.

7 Keskeinen sanoma 2 Insuliininpuutteinen diabetes
Insuliininpuutteisella diabeteksella tarkoitetaan tyypin 1 diabetesta ja siihen verrattavia tiloja (sekundaariseen, tyypin 2, monogeeniseen tai muuhun diabetekseen liittyvä merkittävä insuliininpuute). Tyypin 2 diabetes (sisältää LADA-diabeteksen alkuvuosina, jolloin hoito noudattaa tyypin 2 diabeteksen hoitoa). Myös alun perin ”tavalliselle” tyypin 2 diabeetikolle voi ajan myötä kehittyä merkittävä insuliininpuutos, jolloin hyperglykemian hoito siirtyy insuliininpuutteisen diabeteksen linjalle.

8 Keskeinen sanoma 3 Insuliininpuutosdiabeteksen
hoito vaatii erityisosaamista ja moniammatillista verkostoa eri elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. hoito ja hoidonohjaus on syytä keskittää koulutetuille diabeteshoitajille. Diabeteksen hoidon ja omahoidon ohjauksen tärkeimmät tavoitteet: tukea sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia sekä valmiuksia vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa ilman kohtuuttomia rajoituksia ehkäistä akuutteja komplikaatioita ja niiden aiheuttama kuolema, hypo- ja hyperglykemiasta johtuvia oireita sekä pitkäaikaisia komplikaatioita hyvällä verenglukoosin ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoidolla.

9 Keskeinen sanoma 4 Hyperglykemian hoidon intensiivisyys ratkaistaan yksilöllisesti ottaen huomioon omahoidon voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, sairauden vaihe, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä. Yksilöllisesti asetettuihin glukoositavoitteisiin tulee pyrkiä aktiivisesti. Insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa tulee aktiivisesti tarjota modernin hoidon (pumppuhoito ja sensoroinnit) tarjoamia mahdollisuuksia niistä hyötyville. Pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden hoitoa moniammatillisen ohjauksen ja tuen sekä lääkehoidon avulla.

10 Mikä diabetes on? Diabetes Hyperglykemia Diabetestyypit:
sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita Hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista Diabetestyypit: Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) Sekundaarinen diabetes MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young) Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) Neonataalidiabetes (NDM) Raskausdiabetes

11 Diabetestyypin diagnoosi
Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole. Luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Alustava diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen, glukoositason, kliinisen tilan ja tarvittaessa ketoaine- ja astruparvojen perusteella. Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt sen lisääntyessä koko väestössä. Alkuvaiheessa selvitetään, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen. GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa auto- immuunidiabeteksen toteamisessa tai sulkemisessa pois (C). Murrosikäisiltä ja nuorilta aikuisilta tutkitaan tarvittaessa myös IA2-vasta-aineet. C-peptidipitoisuutta voi käyttää insuliininerityksen mittarina.

12 Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemiavaiheiden jakautuminen

13 Epidemiologia Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 diabetes
ilmaantuvuus Suomessa maailman suurin lisääntyi Suomessa 3,2 % vuodessa vuosina   Ilmaantuvuus kaksinkertaistui vuosina 1990–2005 alle 15-vuotiailla mutta vakiintui sitten vuoden 2005 tasolle ei tiedetä, mitkä tekijät aiheuttivat voimakkaan sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen Tyypin 2 diabetes maailmanlaajuisesti yleistymässä ja sairastumisikä laskemassa todetaan usein jo nuorilla tai lapsilla erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisissa väestöryhmissä tai alkuperäis- kansojen edustajilla

14 Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät ja ehkäisy
Ylipaino tyypin 2 diabeteksen tärkein riskitekijä Psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitustekijät yhteys tyypin 2 syntyyn ja etenemiseen Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen 2-kertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes 5-kertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes Onnistuneet elintapamuutokset puolittavat riskin sairastua, jos taustalla on heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo (A). laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio

15 Diabeteksen toteaminen
Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosiarvoon. Nopeasti kehittyneiden oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali. Oireettomilla diagnoosi perustuu plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA1c-mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %). Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan erilaisia diagnostisia arvoja.

16 Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu
Taulukossa esitetään glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella. Mitattava suure Normaali IGT IFG Diabetes Paastoarvo (mmol/l) ≤ 6,0 (WHO) ≤ 5,5 (ADA) 6,1–6,9 (WHO) 5,6–6,9 (ADA) ≥ 7,0 Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) < 7,8 7,8–11,0 > 11,0 Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) HbA1c (mmol/mol, %) < 42 mmol/mol, 6,0 % ≥ 48 mmol/mol, 6,5 % WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Diabetes Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo

17 Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet
Mittari Tavoite Huomioitavaa HbA1c (mmol/mol, %) Alle 53 (7,0 %) Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. hoidon yleiset tavoitteet, diat 18, 19 ja 20) Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) Alle 7 Omamittauksissa pääsääntöinen taso Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) Alle 10 LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) Alle 2,5 Kaikilla diabeetikoilla Alle 1,8 tai ≥ 50 %:n vähenemä lähtöarvosta Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä Verenpaine (mmHg) Alle 140/80

18 Hoidon yleiset tavoitteet 1(3)
mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä komplikaatioiden välttäminen sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteet oireettomuus mahdollisimman normaalin verenglukoositason ylläpitäminen (liian suurten ja liian pienten verenglukoosiarvojen ja liiallisten verenglukoosin vaihteluiden, "vuoristoradan", välttäminen) Konkreettisia tavoitteita määritetään yksilöllisesti, selkeät numeeriset tavoitteet huomioidaan elämäntilanne ja omahoidon voimavarat kirjataan hoitosuunnitelmaan Hoidon tavoitteiden määrittäminen

19 Hoidon yleiset tavoitteet 2(3)
HbA1c alle 53 mmol/mol (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l Aterian jälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l Glukoositasapaino LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,5 mmol/l (A) LDL-tavoite alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla, jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita verisuonisairauden riskitekijöitä (B) LDL-kolesterolipitoisuus Verenpaine < 140/80 mmHg Verenpaine

20 Hoidon yleiset tavoitteet 3(3)
Glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta edullinen ja valtimosairauksien riskiä pienentävä Painonhallinnan osalta yksilölliset tavoitteet Ruokavalio Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa Liikunta Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa Tupakointi Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen Alkoholinkäyttö

21 Hoidonohjaus 1(2) Hoidonohjauksen tavoitteet:
antaa diabeetikolle mahdollisimman hyvät tiedot ja taidot hoidon toteuttamiseen ja sitä koskevien päivittäisten valintojen ja päätösten tekemiseen tukea hoidossa jaksamista ja elämänlaatua estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia. Hoidonohjaus on moniammatillista yhteistyötä, johon osallistuvat tarpeen mukaan lääkäri, hoitaja, ravitsemusterapeutti, jalkaterapeutti, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi tai muu mielenterveyden ammattilainen, suun terveyden ammattilainen.

22 Hoidonohjaus 2(2) Hoidonohjaukseen osallistuvien työnjaosta ja yhteistyöstä tulee olla hoitopaikassa suunnitelma. Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden glukoositasapainoa varsinkin lapsilla (C). Suosituksen lisätietoaineistossa esitetään hoidonohjauksen sekä hoitosuunnitelman perusteet, ks. täältä esimerkkipotilaan hoitosuunnitelma, ks. täältä

23 Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus
Yksilöllisen hoidonohjauksen ja oppimisen tukena voi hyödyntää ryhmäohjausta sekä sopeutumisvalmennus- ja kuntoutusinterventioita. Diabeetikoiden sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen kuuluvat: hyvän lääketieteellisen hoidon turvaaminen monialainen omahoidon sekä elintapojen ohjaus ja tuki Sopeutumisvalmennuksen ja kuntoutuksen näkökulma tulee liittää hoidon suunnitteluun jo varhain. Se kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan.

24 Glukoosipitoisuuden omaseuranta
Glukoosipitoisuuden omaseuranta on välttämätöntä, jotta insuliinihoitoisen diabeetikon olisi mahdollista päästä hoitotavoitteeseen. Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee Glukoosipitoisuuden vaihtelun omaseuranta voidaan toteuttaa kapillaariglukoosimittauksin (sormenpäämittaukset) tai 6–14 päivän välein vaihdettavan ihonalaista kudos- glukoosia mittaavan sensorin avulla (jatkuva glukoosi- seuranta ajantasaisena tai jaksoittaisena eli flash- seurantana). Kudosglukoosin mittausmenetelmiä käytetään toistaiseksi ensisijaisesti insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa, mutta ne soveltuvat myös muille diabeetikoille (esim. raskauden aikana).

25 Glukoosipitoisuuden omamittaus (1/2)
Tilanne Tarkoitus Mittaus- ajankohdat Tavoite glukoosi-pitoisuuden suhteen Liuska-tarve / viikko Tarpeen kesto Pitkäaikaiset tarpeet Insuliininpuutos- diabetes tai monipistoshoito Glukoositason muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset: (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian aloittamisen jälkeen) Ilta-aamumittaukset: Mittaukset nukkumaan mennessä (3–4 tuntia iltapalan jälkeen ja seuraavana aamuna ja tarvittaessa tehtävät mittaukset) Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos 56 Pysyvä Diabetes ja vain perusinsuliini tai muu hypogly- kemialle altistava hoitomuoto Ateriaparimittaukset ja ilta-aamu- mittaukset Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos 21

26 Glukoosipitoisuuden omamittaus (2/2)
Tilanne Tarkoitus Mittaus- ajankohdat Tavoite glukoosi-pitoisuuden suhteen Liuska-tarve / viikko Tarpeen kesto Pitkäaikaiset tarpeet Diabetes ja hoitomuoto, joka ei altista hypoglykemi- alle Glukoosi- tasapainon muutoksen havaitseminen Ilta- aamumittaukset tai ateriapari- mittaukset Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos Yksilöllinen 0–12 Pysyvä Lisätarve Vaihteleva päivärytmi ja elämän- tilanteet Hyper- tai hypoglykemian toteaminen Ateriapari- ja ilta- aamumittaukset Liikunnan yhteydessä Sairastuessa Tasainen glukoosipitoisuus Yksilöllinen

27 Hyperglykemian hoito Elintapamuutokset ovat hyperglykemian hoidon kulmakivi tyypin 2 diabeteksessa. Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi diabeteksen diagnoosivaiheessa tyypin 2 diabeteksessa, ellei sille ole vasta-aiheita (A). Hyperglykemian hoidon valinta esitetään suosituksen interaktiivisessa hoitokaaviossa. Avaa kaavio tästä

28 Interaktiivinen kaavio: hyperglykemian hoidon valinta
Avaa kaavio tästä linkistä

29 Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia 1(2)
Lääkeryhmä Lääke Päiväannos (mg) Ottokertoja (pv) Käyttöaihe Yleisimmät haitta- vaikutukset Biguanidit Metformiini 500–3 000 2–3 Ensisijaislääke hyperglykemian hoitoon Vatsavaivat, pahoinvointi Gliptiinit Sitagliptiini 50–100 1 Hyperglykemian hoito Päänsärky Vildaglipitiini 1–2 Pahoinvointi Saksagliptiini 2,5–5 Linagliptiini 5 Alogliptiini 6,25–25 Sulfonyyliureat Glimepiridi 1–6 Hypoglykemia, painon nousu Glipitsidi 2,5–20 1–3 Glinidit Repaglinidi 0,5–16 ateriat Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito

30 Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia 2(2)
Lääkeryhmä Lääke Päivä- annos (mg) Otto- kertoja (pv) Käyttöaihe Yleisimmät haitta- vaikutukset GLP-1-analogit Liraglutidi 0,6–1,8 1 Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Alkuvaiheen pahoinvointi Eksenatidi 5–10 µg 2 Eksenatidi (pitkä- vaikutteinen) kerran viikossa Dulaglutidi 0,75–1,5 Liksisenatidi 10–20 µg Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito SGLT-2:n estäjät Dapagliflotsiini 10 Hyperglykemian hoito Genitaali- ja virtsainfektiot Empagliflotsiini 10–25 Genitaali- ja virtsatieinfektiot Glitatsonit Pioglitatsoni 15–45 Turvotus, anemia

31 Ruokavalio diabeteksen hoidossa
Diabeetikoille suositellaan samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle. Ks. ravitsemussuositukset täältä Kaikkien diabetekseen sairastuneiden tulee saada asiantuntevaa ravitsemusohjausta sairauden toteamisvaiheessa ja tarvittaessa myöhemmin. Ohjausta voi antaa ravitsemusterapeutti, diabeteshoitaja tai terveydenhoitaja. Tyypin 2 diabeetikoilla keskeistä on painonhallinta. Tasainen ateriarytmi (suunnilleen samanlainen aterioiden määrä ja ajoitus päivästä toiseen) helpottaa sekä hoidon toteutusta että painonhallintaa. Tehostettu ruokavaliohoito voi pienentää HbA1c-pitoisuutta.

32 Diabetes ja liikunta Säännöllinen liikunta on suositeltavaa kaikille diabeetikoille. Liikunta parantaa glukoositasapainoa, vähentää viskeraalirasvaa ja pienentää plasman triglyseridi- pitoisuutta tyypin 2 diabeetikolla, myös ilman painonlaskua. Tyypin 2 diabeetikolle sopivaa liikuntaohjelmaa käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Liikunta, ks. täältä Liikunta-suosituksen lisätietoaineistossa Tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjelma, ks. täältä.

33 Akuutit komplikaatiot: hypoglykemia
Hypoglykemia on merkittävä haaste verenglukoosin hoitotavoitteiden saavuttamiselle. Hypoglykemiat jaotellaan lieviin, merkittäviin ja vakaviin. Lievä hypoglykemia: plasman glukoosi ≤ 3,9 mmol/l Alhainen verenglukoosi, joka hoidetaan itse nopealla hiilihydraatilla tai pikainsuliinin annoksen vähentämisellä ennen ateriaa  Merkittävä hypoglykemia: plasman glukoosi < 3,0 mmol/l Kliinisesti merkittävän alhainen verenglukoosi omamittauksessa tai jatkuvassa sensoroinnissa (vähintään 20 min ajan) tai laboratoriossa mitattu plasman glukoosi Vakava hypoglykemia: Ei erityistä plasman glukoosirajaa Kognitiivinen toimintakyky heikentynyt ja hypoglykemia vaatii korjaantuakseen toisen henkilön apua 

34 Akuutit komplikaatiot: ketoasidoosi
Ketoasidoosin seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos arvot ylittävät viitealueen (yli 1,5 mmol/l), tulee määrittää vena- tai arteriaveren ketoaineet, pH ja BE. Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliinin- puutteeseen (poikkeuksena SGLT2-estäjien käyttö ja voimakas elimistön stressitilanne kuten sepsis). Ketoasidoosiin liittyy yleensä hyperglykemian aiheuttama kuivuminen (poikkeuksena SGLT2-estäjien käyttö. Ketoasidoosin laukaissut tekijä tulee aina pyrkiä selvittämään. Ketoasidoosin hoidossa olennaisia ovat riittävä nesteytys, insuliinihoito ja kaliumin anto. Tarkemmin aikuisten ketoasidoosin hoidosta suosituksen lisätietoaineistossa, ks. täältä.

35 Akuutit diabeteskomplikaatiot: hyperosmo-laarinen hyperglykeeminen oireyhtymä
Aikaisemmin tunnettiin nimellä ”ei-ketoottinen hyperosmolaarinen kooma” mutta lievä ketoosi on usein mukana. Vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla. Kuolleisuus eri aineistoissa 20–50 %. Syy ei ole tiedossa mutta usein mukana on kroonisen hyperglykemian aiheuttama dehydraatio, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa. Potilaiden tarvitsemaa tehohoitoa käsitellään Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa, ks. täältä.

36 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: retinopatia
Diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia määrävälein. Tyypin 1 diabeetikot: >10-vuotiailla diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin. Tyypin 2 diabeetikot: diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein, ellei muutoksia havaita kahden vuoden välein, jos todetaan vähäisiä muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella). vuosittain tai tiheämmin, jos muutoksia on enemmän. Raskaana oleville tehdään silmänpohjatutkimus raskauden suunnitteluvaiheessa tai heti raskauden alussa. Lisää Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia.

37 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: neuropatia
Diabeettinen neuropatia luokitellaan seuraavasti: polyneuropatiat mononeuropatiat autonominen neuropatia. Neuropatialle altistavia tekijöitä ovat veren suuri glukoosipitoisuus (A) runsas alkoholinkäyttö B12-vitamiinin ja folaatin puute kohonnut verenpaine, hyperlipidemia, lihavuus ja tupakointi tyypin 1 diabeetikoilla (C) pieni C-peptidipitoisuus, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti tyypin 2 diabeetikoilla (C).

38 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: nefropatia
Nefropatian tärkeät riskitekijät ovat veren suuri glukoosipitoisuus, kohonnut verenpaine, tupakointi ja perintötekijät. Mikroalbuminuriaa tulee seuloa: vuosittain tyypin 1 diabeetikoilta sairauden kestettyä yli 5 vuotta tyypin 2 diabeetikoilta heti sairauden toteamisen jälkeen. Seulontamenetelmänä on kertanäytteestä mitattu virtsan albumiini-kreatiniinisuhde Tulos voidaan varmistaa albumiinin ajastetulla yökeräyksellä.  Vuosittain määritetään laskennallinen glomerulusten suodattumisnopeus GFR (glomerular filtration rate). Lisää aiheesta Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen nefropatia.

39 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: jalkaongelmat
Diabeetikon jalkahaava johtuu kuormituksesta ja heikentyneestä kudosperfuusiosta ja iskemiasta. Jalkahaavojen ehkäisyssä keskeisiä toimenpiteitä ovat säännöllinen jalkojen tutkiminen riskiluokituksen käyttö, ks. täältä potilasohjaus sopivien jalkineiden valinta painealueiden kevennys. Haavan hoito aloitetaan heti haavan ilmaannuttua. Hyperglykemian hoito on olennainen osa haavan hoitoa. Lisää aiheesta Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat ja Krooninen alaraajahaava

40 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: dyslipidemia
Diabeetikoilla LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo on alle 2,5 mmol/l. Tavoitteeseen pyritään terveellisten elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla (A). Sepelvaltimo-, aivovaltimo- tai perifeeristä valtimotautia sairastavien diabeetikoiden on järkevää pyrkiä alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuuteen ja käyttää statiinia kolesteroliarvosta riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. Tiukemman LDL-kolesterolipitoisuustavoitteen (alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä lähtöarvosta) aiheita ovat mikrovaskulaarikomplikaatio (mm. mikroalbuminuria) ja muiden riskitekijöiden samanaikainen esiintyminen. Statiinihoitoon liittyy suurentunut diabetesriski. Statiinihoidon hyöty kardiovaskulaarisairauksien ehkäisyssä on selvästi suurempi kuin diabeteksen lisääntymisen haitta.

41 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: kohonnut verenpaine
Diabeetikoiden verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg. Matalampaan verenpaineeseen (esim. alle 130/80 mmHg) voidaan pyrkiä yksilöllisen harkinnan mukaan (esim. albuminurian perusteella), ellei se johda haittavaikutuksiin. Diabeetikoille yleisesti suositetut elintapaohjeet ovat myös kohonneen verenpaineen ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä. Verenpainetavoitteen saavuttaminen on tärkeämpää kuin lääkkeen valinta, ja se vaatii usein yhdistelmä- lääkitystä. Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja. Raskauden aikana ne ovat kuitenkin vasta-aiheisia.

42 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: sepelvaltimo-tauti
Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on yleinen ja sen ennuste on huonompi kuin ei-diabeetikoilla. Tavoitteita ovat: sepelvaltimotaudin ehkäisy riskitekijöihin vaikuttamalla sepelvaltimotautikohtauksen tehokas hoito ja sekundaaripreventio. Painopisteen tulee olla ehkäisyssä. Riskitekijät (tupakointi, suuri lipidipitoisuus ja korkea verenpaine) ja niiden hoito tulee tarkastaa vuosittain. ACE:n estäjä hyödyttänee kaikkia yli 55-vuotiaita diabeetikoita, joilla on vähintään yksi muu riskitekijä. Asetyylisalisyylihappoa (ASA, 100 mg/vrk) suositetaan kaikille diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus ja joilla ei ole vasta-aiheita.

43 Pitkäaikaiset lisäsairaudet: AVH ja perifeerinen valtimotauti
Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) riski on diabeetikoilla 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna. AVH:n ehkäisyn tehokkaita muotoja ovat: kohonneen verenpaineen hoito statiinit sekundaarisessa ehkäisyssä verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet eteisvärinässä antikoagulaatio uniapnean hoito. Diabetekseen liittyy selvästi suurentunut perifeerisen valtimotaudin riski, joka kohdistuu erityisesti alaraajoihin. Tupakoinnin merkitys riskitekijänä korostuu tyypin 2 diabeetikolla.

44 Ikääntyneiden diabeetikoiden hoidossa huomioitavia asioita
Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on myös ikääntyneillä diabeetikoilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita. Hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin ja toistuvina huonontaa kognitiivista suorituskykyä. Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu. Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava. Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki. Liikaa laihtumista vältetään. Ikääntyneiden optimaalinen BMI on 24–30 kg/m².

45 Diabetes ja suu Diabeetikot ovat alttiina muun muassa seuraaville suusairauksille ja ilmentymille: ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet  lisääntynyt reikiintyminen kserostomia (suun kuivuus) suupolte, suupielten haavaumat ja glossitis suun sieni-infektiot ja suun punajäkälä (lichen planus) makuhäiriöt. Suun terveyttä ylläpitävää ja edistävää omahoitoa tulee tukea muun muassa säännöllisten hammaslääkäri- käyntien yhteydessä.

46 Diabeetikon ajoterveysedellytykset
Diabeetikoilla ajoterveyden tarkastusvälit ovat henkilöauton kuljettajilla 1–5 vuotta (R1) raskaassa ja ammattiliikenteessä 1–3 vuotta (R2). Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita, ellei ajokyvyttömyys kestä yli 6 kuukautta. Ajoterveyden kannalta on olennaista, että hypoglykemian tuntemukset ovat tallella potilas pystyy toimimaan oireiden perusteella potilas seuraa verenglukoosiaan säännöllisesti ja liikenneturvallisuuden kannalta riittävästi. Erityishuomio tulee kiinnittää ilman ennakko-oireita ilmeneviin päiväaikaisiin tai vakaviin (toisen henkilön apua vaativiin) hypoglykemioihin ja R1-luokan kuljettajilla toistuviin (kahdesti 12 kuukauden aikana) hypoglykemioihin. R2-luokan kuljettajilla jo yksi vakava hypoglykemia estää ajamisen.

47 Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö
6–12 kuukauden välein Vuosittain 1–3 vuoden välein Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen P-Krea, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) S-ALAT HbA1c-pitoisuus Mikroalbuminuria Lipidit Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit Jalkojen kunto Silmänpohjakuvaus ja näkökyky Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat Suun ja hampaiston terveys Aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyky Verenpaineen taso kotimittauksissa Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu Pistospaikat PVK Jalkojen tutkiminen (riskijalat) P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä Ajoterveys Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilailta, joilla on hypoglykemioita Keliakiavasta-aineet kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta diagnoosivaiheessa ja 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsaoireita tai anemia. S-Korsol tyypin 1 diabeetikolta, jolla epäillään Addisonin tautia (selittämätön laihtuminen tai hypoglykemiataipumus, hyperpigmentaatio, pahoinvointi, hyperkalemia, hyponatremia, joka ei selity hyperglykemialla).

48 Tyypin 2 diabetes -suosituksen työryhmä
Tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suosituksen laatineen työryhmän on asettanut Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ja Diabetesliiton lääkärineuvosto Ks. työryhmä täältä Työryhmän sidonnaisuudet löytyvät suosituksen sähköisestä versiosta, ks. täältä Diojen päivitys Tiina Tala; Käypä hoito, asiasisällön tarkistus Tiinamaija Tuomi ja Tuula Meinander. Luentomateriaalin ulkoasu ja viimeistely Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen; Käypä hoito