Suomen dysfagian kuntoutusyhdistys kertauspäivä

Esitys aiheesta: "Suomen dysfagian kuntoutusyhdistys kertauspäivä"— Esityksen transkriptio:

1 Suomen dysfagian kuntoutusyhdistys kertauspäivä 26.4.2013
puheterapeutti Heli Äikäs Hyvinkään sairaala

2 NIELEMINEN

3 Hermottaa 6 aivohermoa Trigeminus (ah V) Facialis (ah VII)
Glossofaryngeus (ah IX) Vagus (ah X) Accessorius (ah XI) Hypoglossus (ah XII) Reflektorisen liikkeen aikaansaamiseksi tarvitaan tuntoaistimus

4 Pään asento m. sternocleidomastoideus ja m. trapezius
Ah XI n. accessorius s. 23/121 Katso taulut 23,24 (lihakset) ja taulu 121 (hermo)

5 Accessorius ah XI M.Hissa 2013

6 Pureskeluun tarvittavat lihakset
M. temporalis (kohottaa ja vetää taakse alaleukaa /ah V) M. Masseter (kohottaa alaleukaa kohti yläleukaa /ah V)s.50 M. pterygoideus int.(=med.) (kohottaa alaleukaa ja työntää leukaa eteenpäin / ah V) M. pterygoideus ext.(=lat.) (laskee alaleukaa, siirtää alaleukaa eteenpäin ja sivuille / ah V) Muut alaleuan laskijat: m. platysma (ah VII), m. digastric posterior (ah VII), m mylohyoideus (ah V), m. geniohyoideus (ah XII) s. 23, B51 REFLEKSIT: Jaw jerk reflex : rotatorinen pureskelumalli

7 The jaw jerk reflex The jaw jerk reflex or the masseter reflex is a stretch reflex used to test the status of a patient's trigeminal nerve (CN V).[1] The mandible—or lower jaw—is tapped at a downward angle just below the lips at the chin while the mouth is held slightly open. In response, the masseter muscles will jerk the mandible upwards. Normally this reflex is absent or very slight. However in individuals with upper motor neuron lesions the jaw jerk reflex can be quite pronounced. The jaw jerk reflex can be classified as a dynamic stretch reflex. As with most other reflexes, the response to the stimulus is monosynaptic, with sensory neurons of the trigeminal mesencephalic nucleus sending axons to the trigeminal motor nucleus, which in turn innervates the masseter. This reflex is used to judge the integrity of the upper motor neurons projecting to the trigeminal motor nucleus. Both the sensory and motor aspects of this reflex are through CN V. It is not part of a standard neurological examination. It is performed when there are other signs of damage to the trigeminal nerve.

8 Trigeminus ah V M.Hissa 2013

9 Pureskeluun tarvittavat lihakset (jatk.)
Levator labii aleque nasi hermotus ah VII Levator labii superioris Zygomaticus min. + maj. Levator anguli oris Orbicularis oris Mentalis Depressor labii inf. Depressor labii anguli oris Buccinator (Risorius, Platysma) s 50 -> Sensoriikka: boluksen koko, koostumus, lämpötila, maku

10 Suulaki Levator veli palatini (kohottaa suulakea) ah X (ja XI)
Tensor veli palatini (pitää kohotusta yllä, vai ei? Laajentaa Eustachiuksen putkea) ah V Uvula (uvulan kohoaminen ja lyheneminen sekä suulaen lyheneminen) ah X (ja XI) Palatoglossus (kohottaa kielen takaosaa, kaventaa nielua, laskee suulaen reunoja) ah X (ja XI) Palatopharyngeus (laskee suulakea, avustaa kurkunpään kohoamisessa, kaventaa nielua) ah X REFLEKSI: palataalinen refleksi -> sulkee nenänielun s. 48A, B ja 120 Sensoriikka ah V ja IX s. 58

11 Vagus ah X M.Hissa 2013

12 Kieli Sisäiset lihakset (kielen muoto ja tarkka artikulointi) ah XII
Verticalis (avustaa KKS, laskee alas kohti suun pohjaa, yhdessä genioglossuksen kanssa) Transversus (pidentää, kaventaa, paksuntaa) Longitudinalis inferior (lyhentää, leventää, nostaa keskeltä ->kielen liike pureskellessa suulakea vasten, laskee kärkeä, kääntää toiselle puolelle) Longitudinalis superior (leventää, paksuntaa ja lyhentää, nostaa kielen kärkeä ja reunoja, kääntää toiselle puolelle, kovera muoto, t,d,n,l-äänteet s. 55A

13 jatk. Kielen lateralisaatio: longitudinalis inf. + sup. supistuvat yhtä aikaa Boluksen siirtäminen etuosista takaosiin: longitudinalis inf. + sup. supistuvat vuorotellen REFLEKSIT: KKS (työntää boluksen kohti farynksia) ja refleksiivinen kielen reunojen kohoaminen (pitää yllä boluksen muotoa, jotta se pääsee kulkeutumaan farynksiin)

14 jatk. Kielen ulkopuoliset lihakset (kielen suunta)
Styloglossus (kohottaa takaosaa, vetää eteentyönnettyä kieltä taaksepäin) ah XII Genioglossus (laskee kielen kantaa, eri säikeet laskevat, vetävät taaksepäin tai työntävät eteenpäin) ah XII Hyoglossus (laskee kielen reunoja) ah XII Palatoglossus (kohottaa takaosaa, kaventaa ”nielun aukkoa”, laskee suulaen reunoja) ah X (ja XI) REFLEKSIT: KKS, refleksiivinen reunojen kohoaminen, refleksiivinen ja tahdonalainen suojaava takaosan kohoaminen -> estää boluksen ennenaikaisen kulkeutumisen farynksiin s. 55A, 122

15

16 M.Hissa 2013

17

18 M.Hissa 2013

19 Farynks Ylin kurojalihas ah X (ja XI)
Keskimmäinen kurojalihas ah X (ja XI) Alin kurojalihas ah X Kaventavat farynksia, peristalttinen liike auttaa boluksen kulkeutumisessa Velofaryngeaalinen sfinkteri (avustaa suulaen liikettä) ah X (ja XI) Cricofaryngeus (esofaguksen suulla) ah X (ja XI) Stylofaryngeus (kohottaa ja laajentaa farynksia) ah IX Salpingofaryngeus (kohottaa farynksia) ah X (ja XI)s. 61,63,64 REFLEKSIT: Peristalttinen refleksi, työntää bolusta esofagukseen Sensoriikka ah X

20 Kurkunpään sisäiset lihakset
Cricothyroideus (laskee kilpirustoa, pidentää ja jännittää äänihuulia) Cricoarytenoideus lateral + posterior (jännittää ja lähentää äänihuulia/lat. loitontaa/post.) Interarytenoideus transversus + oblique (lähentää aryrustoja, lähentää äänihuulia) Thyroarytenoideus (vetää aryrustoja eteenpäin, lyhentää ja relaksoi äänihuulia) Vocalis /myös thyroarytenoideuksen syvimmät säikeet (jännittää äänihuulia eri tavoin) Ah X s. 74,75,76 REFLEKSIT: Glottaalinen voimakas sulku (glottal effort closure) ja refleksiivinen yskäisy

21 Kurkunpään ulkopuoliset lihakset
SUPRAHYOIDISET Stylohyoideus (nostaa kieliluuta ylös ja eteenpäin) ah VII Diagastric (nostaa kieliluuta, laskee leukaa) anteriorinen osa ah V ja posteriorinen osa ah VII Mylohyoideus (nostaa kieliluuta,) ah V Geniohyoideus (vetää kieliluuta ja kieltä eteenpäin) ah XII s. 25A, B

22 jatk. INFRAHYOIDISET ah XII Sternohyoideus (laskee kieliluuta)
Sternothyroideus (laskee kilpirustoa) Thyrohyoideus (laskee kieliluuta tai kohottaa larynksia) Omohyoideus (laskee kieliluuta alas ja taaksepäin) s. 23, 25A,B REFLEKSIT: kurkunpään kohoaminen- laskeutuminen -> ELL ja palautumisnopeus

23 NORMAALI NIELEMINEN Oraalinen valmisteleva vaihe Oraalinen vaihe Faryngeaalinen vaihe Esofagusvaihe

24 Oraalinen valmisteleva vaihe
Suun sulku, poskien tonus, hengitys nenän kautta Suulaki alhaalla pitääkseen boluksen suussa Kieli muokkaa bolusta ja kuljettaa sitä suussa Leuan liikkeet, alaleuka pysyy ”ylhäällä” Syljen erittyminen

25 Oraalinen valmisteleva vaihe, lihakset

26 Oraalinen vaihe Hengitysvaiheesta nielemisvaiheisiin
Kielen kanta laskee, kieli vetäytyy taaksepäin Pureskelu loppuu, kielen etuosa nousee kohti kovaa suulakea ja bolus kulkeutuu suun takaosiin Suulaki kohoaa ja sulkee

27 Oraalinen vaihe

28 Faryngeaalinen vaihe Hengitys pysähtynyt, suulaki ylhäällä, kieli vetäytynyt taaemmas, huulet kiinni ->hengitystiet suojattuna Äänihuulten sulku, aryepiglottisten poimujen sulku, epiglottis taittunut, kurkunpää koholla ylös ja eteenpäin Cricofaryngeuksen relaksoituminen (esofageaalisessa vaiheessa palautuminen alkuun, ruokatorven peristaltiikka)

29

30 Sensoriset kategoriat
Ihotunto / kosketus Pintatuntoreseptorit Syvätuntoreseptorit Viileä - Kylmä – Kuuma – Lämmin -erottelu Maku (+haju + ”kemotunto” (pistävät,polttavat) Makea, hapan, suolainen, katkera ja umami (rasva, metalli?) Kipu Proprioseptiikka, venytys (Syljen erittyminen / motorinen vaste) Kielessä, suulaessa, farynksissa, larynksissa ks s 58A

31 Lähteinä käytetty: Seikel Anthony J., King Douglas W. ja Drumright Davud G.: Anatomy & Physiology for Speech, Language and Hearing, International edition, Fourth edition, Delmar Netter Frank H,: Atlas of Human Anatomy Stefanakos Karlene, Crouch Pamela: The organic swallow with DPNS & E-stim certifications, koulutusmoniste 2013

32 Nielemishäiriöpotilaan prosessikuvaus
Tarvitsee hoitoa Potilas Omainen Hoitohenkilöstö Lääkäri Puheterapeutti Röntgen- henkilöstö Ravitsemus- terapeutti Perusterveyden- huolto Optimaalinen, turvallinen ravitsemus Nielemishäiriö ilmenee Suorittaa tutkimuksen Moniammatil-linen yhteistyö potilaan ravitsemuk-sessa Valmistelee potilas- paikan Päätös ja lähete vfg-tutki- mukseen Päätös ravitsemustavasta ja kuntoutuksen aloittamisesta Tarpeen arviointi ja lähete puheterapeutille Valinta Lähetteen vastaanotto ja ajanvaraus Nielemisen kliininen tutkiminen Kuntoutus Yhteenveto, arviointi ja lausunto Palautteet tutkimuk-sesta Videofluo-rografia- tutkimus Konsultaatio riittävästä ravitsemuksesta Jatkokuntoutus ja ohjeiden noudattaminen

33 Nielemishäiriön tutkimustarve ilmenee Potilaalla ilmenee nielemishäiriöön viittaavia piirteitä, jotka potilas itse, omainen, hoitaja ja/tai lääkäri tunnistavat. Nielemishäiriöön viittaavia piirteitä ovat esimerkiksi: ruokaillessa yskiminen vetinen ääni nielaisun jälkeen tiettyjen ruoka-aineiden / -koostumusten välttely ruoan jääminen lautaselle toistuvasti vain pienten bolusten ottaminen kerrallaan ruokailun keston piteneminen bolusta on nieltävä useaan kertaan toistuva kurkun puhdistaminen/ rykiminen nielaisun jälkeen boluksen pureskelu pitkään /”pyöriminen suussa” ruoan jääminen poskeen tai suuhun ruoan juuttuminen/ hidas kulkeutuminen suussa ja/tai nielussa aspiraatiopneumonia happisaturaation aleneminen ruokaillessa /ruokailun jälkeen lämpöily; lämpöpiikki voi olla havaittavissa jo ½-1 h ruokailun jälkeen Anamnestisesti voi hoitavalla lääkärillä olla myös vahva epäily nielemishäiriöstä, minkä vuoksi hän tekee lähetteen puheterapeutille tarkempaan nielemistutkimukseen. Nielemishäiriöön viittaavien piirteiden havaitsija tiedottaa asiasta potilasta hoitavalle lääkärille tai potilas itse hakeutuu lääkärin vastaanotolle Paluu

34 Nielemishäiriön tutkimustarpeen arviointi
Hoitovastaava lääkäri arvioi omalta osaltaan nielemisen toiminnan. Mikäli hän toteaa tarpeen tutkia nielemistä tarkemmin, kirjoittaa/ sanelee hän lähetteen Mirandaan. Mirandasta konekirjoittaja/ osastosihteeri tulostaa lähetteen ja lähettää sen puheterapeutille. Paluu

35 Lähetteen vastaanottaminen ja ajanvaraus
Puheterapeutti vastaanottaa lähetteen ja kirjaa siitä tiedot lähetevihkoon. Puheterapeutti varaa potilaalle ajan kliiniseen nielemisentutkimukseen. Polikliinisen potilaan ajanvarauksen puheterapeutti kirjaa Oberoniin ja lähettää potilaalle ajanvarauskirjeen. Vuodeosastopotilaan kanssa aika sovitaan suullisesti ja kirjataan puheterapeutin ajanvarauskirjaan sekä tarvittaessa potilaan viikko-ohjelmaan. Paluu

36 Nielemisen kliininen tutkiminen ja videofluorografiatutkimus
Puheterapeutti tekee kliininen nielemisentutkimuksen sensoris-oraalisen ja periferisen arvioinnin mukaan. Tarvittaessa hän täydentää tutkimusta Frenchayn dysartria arvioinnilla ja vedennielemistestillä. Nielemisen kliinisessä tutkimuksessa puheterapeutti arvioi vastaanottohuoneessaan tai potilashuoneessa potilaan puhemotoriikkaa, nielemiseen liittyvien lihasten tahdonalaista ja reflektorista toimintaa sekä suun ja nielunalueen sensoriikkaa. Tutkimuksessa määritellään tarkasti suun ja nielun alueen häiriintynyt toiminta, sen taustalla olevat lihakset sekä aivohermot. Lisäksi tutkimuksessa arvioidaan myös potilaan syljen eritystä, suun kuntoa, vireystasoa, ko-operaatiokykyä ja yleistä fyysistä jaksamista Tarvittaessa puheterapeutti seuraa potilaan ruokailua tarkentaakseen nielemishäiriöarviointia. Kliinisen tutkimuksen pohjalta puheterapeutti voi suositella tehtäväksi jatkotutkimuksena videofluorografia-tutkimuksen (vfg-tutkimus). Tässä tutkimuksessa havainnoidaan nielemistä oraalisessa, faryngeaalisessa ja esofageaalisessa vaiheessa realiaikaisena. Vfg-tutkimuksessa voidaan arvioida myös erilaisten boluskoostumusten ja boluskokojen vaikutusta nielemisen onnistumiseen. Vfg-tutkimus kestää noin 30 minuuttia, minkä ajan potilaan tulee jaksaa istua aloillaan. Vfg-tutkimus tehdään röntgenosastolla. Radiologi vastaa tutkimuksen toteuttamisesta ja yhdessä puheterapeutin kanssa suunnittelee annettavat boluskoostumukset ja -määrät. Röntgenhoitaja valmistelee tutkimuksen, huolehtii potilaan ja laitteet valmiiksi, kirjaa annetut bolusmäärät ja –koostumukset vihkoon. Tutkimuksen aikana / jälkeen radiologi ja puheterapeutti voivat arvioida nielemisen toiminnallisia ja rakenteellisia piirteitä tietokoneelta ja tarvittaessa jatkaa tutkimusta. Paluu

37 Palaute kliinisestä nielemisen arviosta ja videofluorografia-tutkimuksesta
Röntgenlääkäri kertoo tutkimuksen jälkeen potilaalle tutkimuksen tulokset ja sanelee/ kirjoittaa videofluorografia-tutkimuksen kulun ja tuloksen Raduun. Puheterapeutti kirjoittaa lausuntonsa kliinisestä nielemisen arvioinnista ja vfg-tutkimuksesta Mirandaan ja tulostaa siitä paperiversion potilaan sairauskertomukseen. Vfg-tutkimuksen jälkeen puheterapeutti neuvottelee hoitovastaavan lääkärin, hoitohenkilökunnan ja potilaan sekä mahdollisuuksien mukaan myös hänen omaisten kanssa tutkimusten tuloksesta. Jo tässä yhteydessä voidaan joissakin tapauksissa sopia vfg-tutkimuksen uusimisesta tietyn ajan kuluttua (esim. 4-6 vkon kuluttua, 3 kk:n kuluttua). Paluu

38 Päätös ravitsemuksensaantitavasta
Nielemistutkimuksista saamiensa palautteiden ja potilaan anamnestisten tietojen pohjalta lääkäri päättää potilaan ravitsemuksensaantitavasta sekä mahdollisen kuntoutuksen aloittamisesta puheterapeutin suositusten pohjalta. Päätöksen teossa lääkäri huomioi myös potilaan/ omaisten/ hoitohenkilökunnan havainnot ja näkemykset nielemisestä sekä potilaan fyysisestä voinnista. Paluu

39 Moniammatillinen yhteistyö
Lääkäri ja puheterapeutti tiedottavat potilasta ja hänen omaisiaan, hoitohenkilökuntaa sekä muuta moniammatillista tiimiä potilaan ravitsemuksen saantitavasta ja siinä huomioitavista seikoista (ohjeistaminen). Vuodeosastoilla hoitohenkilökunta seuraa ja ohjeistaa potilasta sekä hänen omaisiaan ruokailutilanteissa turvallisessa syömisessä, tarkkailee ruokailun onnistumista ja kirjaa siitä huomiot potilaan papereihin hoitotietolehdelle. Hoitohenkilökunta huolehtii tarvittaessa potilaan juomien sakeuttamisesta sekä ruoan koostumuksen sopivuudesta potilaalle. Ruoan koostumuksen muuttamisesta tavanomaisempaan koostumukseen, hoitaja neuvottelee puheterapeutin kanssa. Ellei potilas saa ravitsemusta suun kautta, huolehtii hoitohenkilökunta korvaavasta ravitsemuksen saantitavasta lääkärin ohjeiden mukaan. Hoitajat huolehtivat potilaan riittävästä ravitsemuksesta ja nesteytyksestä. Laitoshuoltajat tekevät lääkärin/ hoitajan esittämät ruoankoostumuksen muutokset potilaan ruokakorttiin ja huolehtivat ruokaa jakaessaan ruoankoostumuksen säilymisestä sovitunlaisena. Toimintaterapiassa huomioidaan potilaan ruoankoostumus keittiöharjoituksissa. Tarvittaessa toimintaterapeutti arvioi ruokailussa tarvittavien apuvälineiden tarpeen. Fysioterapeutti ohjaa tarvittaessa potilaan optimaalisen ruokailuasennon löytämisestä. Kotona olevaa potilasta ja hänen omaisia ohjataan (/kotipalvelun henkiläkuntaa tms.) huomioimaan em. seikkoja kotona. Paluu

40 Kuntoutus Alkututkimuksen perusteella puheterapeutti määrittää käytettävät kuntoutusmenetelmät ja DPNS-tekniikat, joilla stimuloidaan suun ja nielun alueen sensoris-motorista systeemiä. Kuntoutusta annetaan 3-5 kertaa viikossa. Potilaan refleksivasteissa saavuttama taso arvioidaan terapiakerroittain. Terapiassa tehdyn systemaattisen dokumentoinnin pohjalta lasketaan viikottain seurattavien kuntoutusosa-alueiden prosenttimuuttujat, jotka kuvaavat kuntoutumista luotettavasti. Viikottaisen seurannan perusteella valitaan kuntoutumisen sen hetkiseen vaiheeseen sopivat tekniikat. Kuukausiseurannan avulla nähdään kuntoutuksen tulokset ja tehdään päätökset kuntoutuksen jatkamisesta tai lopettamisesta.  Videofluorografiatutkimus voidaan tarvittaessa uusia 4-6 viikon välein. Puheterapeutti neuvottelee videofluorografiatutkimuksesta hoitavan lääkärin kanssa.  Kun nielemisen kuntoutumisessa saavutetaan taso, jossa potilas ei enää aspiroi (todetaan videofluorografiatutkimuksessa) aloitetaan syömisen harjoittelu. Puheterapeutti määrittelee yhdessä hoitajien/ omaisten kanssa sopivan ruoan koostumuksen, millä nielemisen harjoittelu on turvallisinta aloittaa. Tarvittaessa konsultoidaan ravitsemusterapeuttia riittävän energiamäärän turvaamiseksi. Potilaan suun kautta saadun ravitsemuksen määrää seurataan (hoitajat/omaiset) kirjaamalla ne paperille jokaisen ruokailun yhteydessä. Vaikka potilas pääsee harjoittelemaan nielemistä ruoalla, voidaan suun ja nielunalueen stimulaatiota jatkaa tarvittaessa DPNS-tekniikoilla. Kun potilaan on mahdollista nauttia ravintoa suun kautta, hänen kuntoutussuunnitelmaansa voidaan sisällyttää myös kestävyystavoitteita: Tietyn alueen kestävyystestissä arvioidaan yksittäisen osatekijän kestävyyttä boluksen nielaisussa. Kestävyystesti voidaan tehdä kielenkannan supistumisrefleksille terapiakerran yhteydessä. Palataalisen refleksin ja cricofaryngeaalisen sfinkterin kestävyys arvioidaan videofluorografiassa. Terapeuttisen syöttämisen kestävyystestillä voidaan arvioida nielun lihasten kestävyyttä bolusta niellessä. Tällöin arvioidaan kuinka monta kertaa potilas kykenee nielaisemaan terapeutin antaman boluksen sujuvasti.  Ruokailun kestävyystestiä käytetään osoittamaan nielun lihasten kestävyyttä aterioidessa.   Kuntoutuksessa huomioidaan lisäksi mahdolliset muut motoriset ja sensoriset ongelmat (facialispareesi ym.), joiden puheterapeuttisessa kuntoutuksessa käytetään soveltuvia menetelmiä. Kuntoutuksen aikana puheterapeutti arvioi nielemisen kuntoutumista säännöllisin väliajoin (4-6 vkon välein) myös kliinisessä arvioinnissa käytettävin menetelmin. Tarvittaessa myös videofluorografiatutkimus uusitaan. Paluu

41 Konsultaatio riittävästä ravitsemuksesta
Tarvittaessa lääkäri kirjoittaa/ sanelee lähetteen ravitsemusterapeutille riittävän ravitsemuksensaannin varmistamiseksi. Esitys ravitsemusterapeutin konsultaatioon voi tulla omaisilta, hoitajilta tai puheterapeutilta eli henkilöltä, jotka läheisesti ovat seuranneet potilaan syömistä. Ravitsemusterapeutti tarkistaa potilaan ravitsemuksen määrän ja laadun sekä antaa suositukset ravitsemuksessa tehtävistä muutoksista huomioiden nielemisvaikeuden edellyttämät asiat. Paluu

42 Yhteenveto, arviointi ja lausunto
Puheterapeutti kirjoittaa Mirandaan kuntoutuksen jälkeen ja tarvittaessa myös sen aikana yhteenvedon, jossa on mainittu käytetyt menetelmät, kuntoutuksen intensiteetti ja viikkoseurannassa havaitut asiat ja/tai muutokset kuntoutuksessa. Hän myös tulostaa siitä paperiversion potilaan sairauskertomukseen. Potilaan suostumuksella voidaan puheterapeutin lausunnosta lähettää kopio ja/tai hoitopalaute jatkohoitopaikkaan ja/tai oman kunnan terveyskeskukseen. Paluu

43 Optimaalinen, turvallinen ravitsemus
Tehtyjen nielemistutkimusten ja-kuntoutuksen jälkeen potilas saa riittävän ravitsemuksen turvallisesti. Tarvittaessa potilaan ruoan koostumusta on muokattu hänelle parhaiten sopivaksi. Potilas ja hänen omaisensa ovat saaneet tietoa ja ohjeita potilaan nielemisvaikeudesta sekä siinä huomioitavista asioista. Mikäli ravitsemus ei suun kautta ole turvallista, on potilaalle valittu hänen elämäntilanteeseen nähden optimaalinen korvaava ravitsemuksen saantitapa ja -määrä. Tarvittaessa nielemisvaikeuden jatkoseuranta /- kontrolli on sovittu. Paluu

44 Jatkokuntoutus ja ohjeistaminen
Kuntoutuksen päätyttyä tai potilaan siirtyessä pois Hyvinkään sairaalasta, puheterapeutti lähettää potilaan suostumuksella lausuntonsa sekä nielemishäiriön kuntoutukseen liittyvät oleellisten dokumenttien kopiot (viikkoseurantalomake) jatkohoitopaikkaan kuntoutuksesta vastaavalle puheterapeutille. Potilas saa halutessaan lausunnon kopion myös itselleen. Potilaan siirtyessä jatkohoitopaikkaan tai kotisairaanhoidon piiriin (kotiin) myös sairaanhoitajan lähetteessä on selkeä maininta dysfagiasta ja huolelliset ohjeet ravitsemuksen saantitavasta sekä siinä huomioitavista asioista (esim. ruoan/juomien koostumus, boluskoko, lääkkeiden antotapa, mahdollisten aspiraatioon viittaavien piirteiden seurantaohjeet) Potilaalle ja hänen omaisilleen annetaan nielemiseen ja/tai ravinnon koostumukseen liittyvät ohjeet mieluiten kirjallisena. Ennen kuntoutuksen päättymistä Hyvinkään sairaalassa potilasta tiedotetaan mahdollisista nielemishäiriöön liittyvistä kontrollitutkimuksista ja sovitaan tavasta, jolla niistä hänelle ilmoitetaan. Paluu