Kuonalohkare aiheutti sulan ytimen räjähdyksen ja poltti pyöräkuormaajan kuljettajan TOT-raportti 16/99 www.tvl.fi 23.6.2003.

Esitys aiheesta: "Kuonalohkare aiheutti sulan ytimen räjähdyksen ja poltti pyöräkuormaajan kuljettajan TOT-raportti 16/99 www.tvl.fi 23.6.2003."— Esityksen transkriptio:

1 Kuonalohkare aiheutti sulan ytimen räjähdyksen ja poltti pyöräkuormaajan kuljettajan
TOT-raportti 16/99

2 Kuljettaja oli siirtämässä rakeistettua kuonaa pyöräkuormaajalla laskupaikalta välivarastoon
Sulan 1600 °C:n kuonan rakeistus Sula kuona valuu kuonakourua pitkin vesisuihkun läpi rakeistusaltaaseen Pyöräkuormaaja tyhjentää altaan Kuonasta muodostunut suurikokoinen tukos (kami) tukki veden kulun tyhjennysputkelle Kuljettaja yritti rikkoa kamia kuormaajalla Kamin sisus oli sulaa kuonaa ja sen osuessa veteen aiheutui sula-vesiräjähdys Kuljettaja pakeni kuormaajasta tippuen kuumaan rakeistusveteen (70 °C) ja sai kohtalokkaat palovammat Vaarallinen prosessi, turvallisuuden varmistaminen, vaaratekijöiden tunnistaminen, koulutus ja ohjeet Sula-vesi räjähdysten tunnistaminen TOT 16/99 Tapahtumakuvaus Ferrokromin sulatuksessa syntyvä 1600 °C kuona rakeistetaan voimakkaan vesisuihkun avulla. Sula kuona valuu kuonakourua pitkin ja suutinpatterista purkautuva vesi rakeistaa sen. Vesi ja kuona päätyvät rakeistusaltaaseen, joka tyhjennetään viimeistään aina kolmannen laskun jälkeen. Kuonasta muodostunut suurikokoinen lohkare (=kami) tukki veden kulun tyhjennysputkelle ja rakeistusaltaan veden pinta oli kohonnut. Kuljettaja yritti rikko kamia pyörökuormaajan kauhalla. Kami hajosi ja sen sisällä ollut sula kuona osui veteen. Tämä aiheutti voimakkaan sula-vesiräjähdyksen, joka rikkoi kuormaajan ikkunat. Räjähdys oli hyvin voimakas, sillä mm. kuormaajan teräsrakenteinen kauha vääntyi ja kuormaaja siirtyi paikoiltaan. Kuljettaja luuli kuormaajan räjähtävän ja pakeni ohjaamosta. Hän putosi kuumaan rakeistusveteen ja sai kohtalokkaat palovammat Paikalla eikä sen läheisyydessäkään ollut hätäsuihkuja, kuljettaja raahautui 100m matkan (aikaa kului 2-3 min) ennen ensiavun saamista. Hän menehtyi saamiinsa vammoihin. Väliseinällä osittain erotettu tyhjennysputken suuaukko. Taustalla suutinpatterista suihkuava rakeistusvesi.

3 Tapaturmaan johtaneet tekijät
Kamin muodostuminen Sula-vesiräjähdys Vaarallista tilannetta ei tunnistettu Joutui kuumaan veteen Vaarallinen prosessi, turvallisuuden varmistaminen, vaaratekijöiden tunnistaminen, koulutus ja ohjeet Sula-vesi räjähdysten tunnistaminen TOT 16/99 Kamin muodostuminen johtui siitä, että rakeistuminen oli epäonnistunut. Aiempien sulanlaskujen aikana päässyt sula metalli oli halkaissut kuonakourun ja siihen oli muodostunut 10 cm korkea pahka. Pahka jakoi sulan kourun reunoille ja rakeistuminen jäi puutteelliseksi. Myös rakeistusvesialtaassa ollut lieju oli haitannut veden pumppaamista suutinpatterille. Suutinpatterin eteen oli päässyt muodostumaan kami, jonka ytimessä oli sulaa metallia ja kuonaa. Voimakkaan sula-vesiräjähdyksen aiheutti 1600 °C metallin reagointi veden kanssa. Räjähdyksen todennäköisin syy on veden erittäin nopea höyrystyminen ja sen aiheuttama räjähdysmäinen paineen kasvu. Tehtaalla ei ollut aiemmin sattunut näin voimakasta sula-vesiräjähdystä, eikä sellaista pidetty mahdollisena sattuneessa mittakaavassa. Vaikka sulanlaskun kanssa oli ollut ongelmia, niitä ei pidetty vakavina, eikä niihin puututtu mitenkään. Kuljettaja luuli pyöräkuormaajan räjähtäneen, minkä vuoksi hän pakeni ohjaamosta. Hän sai vakavat palovammat jouduttuaan kuumaan n. 70°C veteen. Ensiapu päästiin aloittamaan 2-3 min kuluttua. Onnettomuuspaikan läheisyydessä ei ollut hätäsuihkuja. Ohjaamo räjähdyksen jälkeen

4 Vastaavien tapaturmien torjunta 1 / 2
Rakeistusprosessin laadun ja turvallisuuden varmistaminen Sula-vesiräjähdyksen tunnistaminen Ohjeet Vaarallinen prosessi, turvallisuuden varmistaminen, vaaratekijöiden tunnistaminen, koulutus ja ohjeet Sula-vesi räjähdysten tunnistaminen TOT 16/99 Rakeistusprosessin turvallisuuden varmistaminen. Kaikkien vaarallisten ja riskialttiiden prosessien ja toimintojen turvalliseen toimivuuteen on kiinnitettävä huomiota, vaikka ne eivät olisikaan ydintoimintoja. Tässä tapauksessa turvallisuutta varmennettiin lisäämällä vedenpoistoaukkoja ja tehostamalla suihkutuspatterin toimintaa. Sula-vesiräjähdyksen tunnistamiseen ja sen mahdollistaviin vaaratekijöihin on suhtauduttava aina vakavuudella. Oleellista on, ettei vettä saa päästä sulan metallin tai kuonan sisään, kuten tapauksessa oli käynyt. Sulan sisään joutuessaan höyrystyvän veden paine ei pääse purkautumaan vapaasti, aiheuttaen räjähdyksen. Käytännön työn on aina vastattava siitä annettuja ohjeita. Ohjeet on päivitettävä riittävän usein. Myös epäselviin ja häiriötilanteisiin liittyvään toimintaan on oltava ohjeet. Erityistä huomiota on kiinnitettävä alihankkijoiden tekemän työn ohjeistukseen ja heidän yhteistoimintaansa oman käyttöhenklöstön kanssa. Tehtaalla ohjeistusta uusittiin, rakeistusaltaan tyhjennykseen ja kuonanlaskuun liittyvien varmistusten osalta. Lähde: STEK ry (muokattu)

5 Vastaavien tapaturmien torjunta 2 / 2
Työhön perehdyttäminen Rakenteellinen suojaus ja suojavarusteet Ensiapukoulutus Hätäsuihkut Työhön perehdyttämisessä tulisi huomioida vaarojen tunnistaminen ja niistä tiedoittaminen etenkin alihankkijoille. Toimintatavat vaarallisissa tilanteissa tulee selvittää kaikille työntekijöille. Perehdyttämisen onnistuminen vaatii, että vaaratekijät on tunnistettu. Pyörökuormaajan rakenteellista suojausta on kehitettävä mahdollisia vaaratilanteita paremmin kestäväksi. Esimerkiksi ikkunat tulisi vaihtaa panssarilaseiksi. Henkilökohtaisten suojainten tarve on selvitettävä tapauskohtaisesti. Suojauksiin tehtävät muutokset tulee myös huomioida vaaratekijöiden tunnistamisessa, sillä esim. kuljettajan esteetön näkyvyys ei saa huonontua oleellisesti. Ensiapukoulutukseen tulee sisällyttää sekä yleisiä että kohteen vaaratekijöihin liittyvää koulutusta. Oikeat toimenpiteet ja niiden nopea suoritus ovar ensiarvoisen tärkeitä tekijöitä ensiapua annettaessa. Yleisenä tavoitteena on, että vähintään 5 % (1/20) yritysten työntekijöistä olisi saanut ensiapukoulutuksen vähintään SPR:n EA-1 tasoisesti. Hätäsuihkuja on oltava riittävästi kohteissa, joissa palo- tai kemikaalivaara on ilmeinen. Hätäsuihkujen kunto on myös varmistettava säännöllisesti varsinkin teollisuudessa, jossa suihkut voivat sijaita paikoissa joissa ne altistuvat kuluttaville olosuhteille. Hätäsuihku (Deriva Oy) EA-merkki (Suojalaite Oy)