Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet Päivi Härkki GKS 29.9.2006

Sisältö Yleistä polyypeista Polyyppien diagnostiikka Polyypin ca-riski Polyyppien hoito Polyyppi ja infertiliteetti Tamoksifeeni ja polyyppi

Polyyppien yleisyys 10% oireettomilla premenopausaalisilla naisilla polyyppeja (Clevenger-Hoeft 1999) 35-50% oireisilla premenopausaalisella polyyppi tai myoma (Clevenger-Hoeft 1999, DeWaay 2002, DeWit 2003) polyypit harvinaisia nuorilla (<20v), huippu 40-50v postmenopaussissa polyypit aiheuttavat 20%:lle vuotohäiriöitä (Preutthipan 2005) 55% postmenopausaalisilla oireisilla naisilla polyyppi tai myoma (DeWit 2003) 1-3% postmenopausaalisista vuotohäiriöistä johtuu karsinomasta (DeWit 2003, Machtinger 2005)

Polyypin luonnollinen kulku (DeWaay et al. Obstet Gynecol 2002;100:3-7) 64 oireetonta premenopausaalista naista seurattiin 2.5v lähtötilanteessa 11% polyyppi (7/64) seurannan jälkeen 16% polyyppi (10/64) 4/7 polyypista hävisi seurannassa 3/7 persistoi 7 uutta polyyppia seurannan aikana hävinneet pienempiä 7mm (4-11mm) kuin persistoivat 13mm (8-18mm) vuotohäiriöitä 2.5v kuluttua 70% (polyyppi) vs 32% (ei polyyppia)

SIS (saline infusion sonography) polyypin diagnostiikassa (Kroon et al SIS (saline infusion sonography) polyypin diagnostiikassa (Kroon et al. BJOG 2003;110:938-47) SIS vs hysteroskopia/hysterektomia vuotopotilaiden kohtuontelon muutosten selvittämiseksi (ei Tx) meta-analyysi: 24 artikkelia ja 2278 potilasta SIS onnistui 95% pre- ja 87% postmenopausaalisilla polyypeissa SIS:n sensitiviteetti 88% ja spesifisiteetti 73% 7% muutoksista ei löydy SIS:llä SIS:n lisäksi suositellaan biopsiaa, jolloin sensitiviteetti 97% ja spesifisiteetti 94% Hysteroskopian sensitiviteetti 84-97%, spesifisiteetti 88-93% kirjallisuudessa, office hysteroskopia epäonnistuu 7-10% SIS + biopsia suositeltava ja halpa

normaali, polyyppi, hyperplasia simplex, myoma, atyyppinen hyperplasia, carsinoma

Diagnostinen hysteroskopia (De Wit et al Diagnostinen hysteroskopia (De Wit et al. Eur J Obstet Gynencol Reprod Biol 2003) retrospektiivisesti analysoitiin oireisia 18-85v (n=1045) diagnostinen hysteroskopia 1993-1999 premenop: 58% normaali, 20% myoma, 14% polyyppi postmenop: 33% normaali, 14% myoma, 41% polyyppi 0.7% (7/1045) ca (2 hysteroskopiassa, 5 PAD:ssa) 2% (3/150) ca polyypissa dg-hysteroskopia hyvä toteamaan kohtuontelon poikkeavuudet, mutta huono toteamaan premalignin/malignin muutoksen sensitiviteetti 98% vs 61%, spesifisiteetti 96% vs 95% Suositus: 1. UÄ+SIS, 2. hysteroskopia + biopsia

Polyyppi ja kaavinta (Epstein et al Polyyppi ja kaavinta (Epstein et al. Acta Obstet Gynecol 2001;80:1131-36) 105 vuotohäiriöistä postmenopausaalista naista, endometrium >5mm Diagnostinen hysteroskopia, kaavinta+biopsiapihti ja uusi hysteroskopia+tarvittaessa muutoksen resektio 83% (87/105) dg.hysteroskopiassa endometriummuutos kaavinnan jälkeisessä hysteroskopiassa muutos jäljellä 87% (75/86) Kaavinta ei löytänyt 58% polyypeista, 50% hyperplasioista, 11% ca:sta Kaavinta ei riitä polyypin diagnoosiin tai poistoon

Polyypin ca-riski (Machtinger et al. Int J Gynecol Cancer 2005;15:325-8.) 438 operatiivista hysteroskopia polyypin takia (UÄ ja dg.hys +) 1/96-1/04 aikana 21-86 vuotiaille 4.3% atyypp.hyperplasia tai ca oireisilla vs 0.5% oireettomilla naisilla 0.4% (1/237) premenopausaalisista atyypp.hyperplasia vs 5% (10/201) postmenopausaalisista premaligni/maligni oireetonta polyyppia ei tarvitse poistaa

Oireiden ja menopaussin vaikutus PAD:hen (Machtinger et al 2005) PRE POST ALL Sym Asym Total Polyp 104 73 177(75%) 57 92 149(74%) 326(74%) Function 31 15 46(19%) 7 4 11(6%) 57(13%) Other 6 3 9(4%) 9 13 22(11%) 31(7%) S.Hyper 1 4(2%) 5 9(5%) 13(3%) A.Hyper 1(0.4%) 5(1%) Ca 0(0%) 6(3%) 6(1%) total 143 94 237 87 114 201 438

Polyypin poisto ja residiivi (Preutthipan et al Polyypin poisto ja residiivi (Preutthipan et al. Fertil Steril 2005;83:705-9) 240 hysteroskooppista polyypin poistoa (0.5-5cm) 190 premenopausaalista (3.4cm*) vuotoa 76%*, infertiliteettiä 68.4%, hyperplasia 2.1% 50 postmenopausaalista (2.5cm*) vuotoa 20%* hyperplasia 6.0% Hysteroskooppinen polyypin poisto ja UÄ 2vko, 3kk ja 6kk välein ad 9v

Preutthipan, jatkuu Komplikaatiot 8.8% Cx-repeämä 5.8% Väärä kanava kohtulihakseen 2.1% Perforaatio 0.4% Glysiinihävikki 0.4% Residiivejä 2.1% (resektoskoopilla 0%) Normaali kk-kierto palautui 91% Kumulatiivinen PR 40% (ei eroa <2.5cm tai > 2.5cm polyypeilla)

Resektiomenetelmät (Preutthipan 2005) Sakset 5.5mm Pihdit Piikki Resektoskooppi 9mm N 40 20 50 130 Aika 23 min 21 min 25 min 32 min Komplik. 7.5% 5.0% 6.0% 10.8% Residiivi 9v:ssa 5% 15% 2% 0%

Hysteroskopian komplikaatiot (Jansen et al Hysteroskopian komplikaatiot (Jansen et al. Obstet Gynecol 2000;96:266-70) 82 sairaalaa v.1997 38 komplikaatiota / 13.600 hysteroskopiaa (0.3%) Diagnostinen hysteroskopia 0.1% Operatiivinen hysteroskopia 1% Perforatio 0.8%, nestehävikki 0.2% Polyypin poistossa 0.4% komplikaatioriski Myoman poistossa 0.8% komplikaatioriski Endometriumin resektiossa 0.8% komplikaatioriski Ashermannissa 4.5% komplikaatioriski

POLYYPPIEN HOITOSUOSITUS Ca-riski olematon premenopausaalisella polyyppinaisella (oireeton sekä oireellinen) Polyyppi poistetaan vain oireilevalta premenopausaaliselta naiselta Vuotava polyyppi postmenopausaalisella naisella poistettava, ca-riski 3% Oireetonta polyyppia postmenopausaalisella naisella ei tarvitse poistaa Postmenopaussissa endometriumin raja-arvo 5mm, SIS+PAD tai polikliininen hysteroskopia+PAD Alle 1 cm polyypeista osa häviää itsestään Pienet polyypit voi poistaa hysteroskooppisesti saksilla tai piikillä, laajakantaiset slingalla residiivien ehkäisemiseksi

Polyypin vaikutus fertiliteettiin polyyppi noin 1%:lla infertiliteettipotilaista polyyppi voi muuttaa endometriumia vuotamalla tai tarjoamalla epäedullisen implantaatiopaikan

Polyyppi ja IVF (Mastrominas et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996) n=24: < 2cm polyyppia ei poistettu, PR 35%/siirto n=65: resekoitiin 1-3 kpl < 2cm polyyppia, PR 28%/siirto n=17: resekoitiin 1-3 kpl > 2cm polyyppia, PR 40%/siirto n=40: resekoitiin 1-5 kpl < 4cm myomaa, PR 46%/siirto <2 CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:n TULOKSEEN

Polyyppi ja IVF (Lass et al. J Assist Reprod Genet 1999) 1.4% IVF-potilaista polyyppi (83/5736) <2cm polyyppi ja IVF:ä (n=49) PR 22% (rutiini IVF:ssä 23%) keskenmeno 27%* (rutiini IVF:ssä 11%) <2cm polyyppi poistettiin munasolupunktion jälkeen ja myöhemmin PAS (n=34) PR 30% (rutiini PAS:ssa 22%) keskenmeno 14%* (rutiini PAS.:ssa 12%) <2cm polyypeilla ei vaikutusta IVF:n PR, mutta mahdollisesti keskenmenoihin

POLYYPPI JA INFERTILITEETTI HOITOSUOSITUS yli 2 cm endometriumpolyyppi syytä poistaa 1-2 cm polyyppi hoidetaan tapauskohtaisesti infertiliteettihoitojen yhteydessä alle 1 cm polyyppia voi seurata, mutta jos muuta syytä epäonnistuneille hoidoille ei ole, harkitse poistoa alle 1 cm polyypeista osa häviää spontaanisti

Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset vaikutukset atrofia (60-70%) kystinen atrofia hyperplasiat (2-10%) polyypit (8-36%) endometriumin karsinooma (1%, RR 3-6,9 jos Tx >5v) endometrioosi adenomyoosi leiomyomat sarkoomat munasarjakystat

Tx-polyyppi ja UÄ, Tx-polyyppi ja SIS Tx cystinen atrofia ja UÄ, Tx cystinen atrofia+polyyppi ja SIS

Tamoksifeeni ja endometrium Ennen Tx-hoidon aloitusta oireettomilla rintasyöpäpotilailla 15-21% poikkeava endometrium ja 2-4% atyyppinen muutos ja näillä naisilla suurentunut riski endometriumca:aan !!!! (Lahti et al 1993, Cohen 2004, McGurgan et al 2006, ACOG Committee Opinion Obstet Gynecol 2006) Endometriumpatologian riskitekijöitä Korkea menopaussi-ikä, ylipaino, vuotohäiriö, paksu endometrium, aik. HT, Tx >2v, kumulatiivinen Tx-annos, rintasyövän kesto Poikkeava endometrium 25 % oireettomalla ja 75-93% oireisella Tx-potilaalla (Cohen 2004) kohtusyövän riski >50v RR 4.01 ja <50v RR 1.21 (Fisher 1998)

Tamoksifeeni ja polyyppi (1) (Cohen 2004) Tamoksifeenia (Tx) käyttävien potilaiden polyypeissa ER matala, PR ja Bcl-2 korkea Tx lisää polyypien kehittymistä estämällä apoptoosia (McGurgan et al 2006) Histologia poikkeava Fibroosia, rauhashyperplasiaa, musinoottinen metaplasia, stroman decidualisaatio ja ödema Useita ja kookkaita jättipolyyppeja 0.3-11cm HT+ ja postmenopaussi: polyyppi 0.3-2cm HT – ja postmenopaussi: polyyppi 0.2-3.6cm

Tamoksifeeni ja polyyppi (2) (Cohen 2004) Polyyppi yleisempi vuotavalla Tx-käyttäjällä kuin oireettomalla polyypin maligni transformaatio 3-10% postmenopaussissa Ca ei korreloi polyypin kokoon tai Tx-hoidon kestoon UÄ ja SIS herkästi Polyypin poisto hysteroskoopilla

TAMOKSIFEENI JA POLYYPPI HOITOSUOSITUS SIS tai hysteroskopia suositeltava ennen Tx-hoidon aloitusta Ei rutiininomaista UÄ- tai pipelleseurantaa Tx-hoidon aikaiset vuotohäiriöt tutkittava Jos UÄ poikkeava: SIS tai hysteroskopia Todetut polyypit kannattaa poistaa malignisoitumisriskin takia