Riskin arviointi ja hoitaminen sydän- ja verisuonisairauksissa Mitä opimme tuoreimmista eurooppalaisista suosituksista? Yleislääkäripäivät 28.11.2013 Päivi Korhonen Hans Blomberg

Päivi Korhonen: Sidonnaisuudet 2011-13 LT, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys Virkatehtävät erikoislääkäri, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä ma yleislääketieteen professori, Turun yliopisto, Porin yksikkö Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Suomen Verenpaineyhdistys, hallitus Satakunnan Sydänpiiri, lääketieteellinen asiantuntijajaos Luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa AstraZeneca, Novo Nordisk Farma, Leiras Osallistuminen lääkealan yrityksen kustantamiin ulkomaisiin koulutuksiin Leiras Takeda Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Hans Blomberg: Sidonnaisuudet LL, Yleislääketieteen erikoislääkäri Virkatehtävät Sipoon kunnan kunnanlääkäri, terveyskeskuslääkäri, johtava lääkäri eläkkeellä v:sta 2007, tk-tuntilääkäri 90-luvulla Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitoksen apulaisopettaja Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Suomen Yleislääketieteen yhdistys, hallitus Käypä hoito Nielutulehdustyöryhmän pj. HUS valtuusto ja Porvoon sairaalan ltk:n vpj Nordic Group / NRG Perustettu Trondheimissa vuonna 2004 Pohjoismaisen Yleislääkärikongressin yhteydessä Edustajia kaikista pohjoismaista www.nordiskriskgroup.com Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB v. 2009

Kolesterolilääkitys käytössä v. 2012 SLL 2013; 68:2594-600 SLL 2012; 35:2364-8 Kolesterolilääkitys käytössä v. 2012 Sydäninfarktin sairastaneista 80 % Ohitusleikkauksessa olleista 85 % Pallolaajennuksessa olleista 90 % Diabeteslääkitystä käyttävistä 63 % Verenpainelääkitystä käyttävistä 44 % 5,3 5,3 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Verenpaineen pitää kiinnostaa Timo Strandberg FINRISKI-tutkimus 2007 ja 2012: Riskiryhmien kolesterolilääkitys vaatii tehostamista Erkki Vartiainen, Tiina Laatikainen, Timo Strandberg, Veikko Salomaa, Pekka Jousilahti, Antti (SLL 41/2013, alkuperäsitutkimus) Polypilleri - rokotus valtimotauteja vastaan? (näkökulma Timo Strandberg, Tiina Huusko (SLL 38/2013, näkökulma) Verenpaineen pitää kiinnostaa Timo Strandberg (SLL 24/2013, pääkirjoitus) Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Pitäisikö suhtautua kriittisesti lääkehoitoon? Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Vuoden 2007 FINRISKI-tutkimuksessa FINRISKI-riskilaskurilla arvioitu vähintään 10 %:n valtimosairausriski seuraavien kymmenen vuoden aikana oli 40–49-vuotiaiden ryhmässä 0,9 %:lla miehistä muttei yhdelläkään naisista ja 50–59-vuotiaiden ryhmässä 19 %:lla miehistä ja 2 %:lla naisista. Yli 60-vuotiailla valtimosairausriskin raja-arvo ylittyi miehistä 87 %:lla ja naisista 32 %:lla. Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Cardiovascular risk > 7,5% Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Miljoonat eurot valuvat hukkaan sairauksia ehkäisevässä lääkityksessä Suomen Lääkärilehti 37/2011 Miljoonat eurot valuvat hukkaan sairauksia ehkäisevässä lääkityksessä Teppo Järvinen kokeellisen ortopedian dosentti Tampereen yliopisto Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Pitäisikö suhtautua kriittisesti lääkehoitoon? Ensimmäinen konferenssi 10-12.9.2013 Seuraava University of Oxford 15-17.9.2014 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Riskin arviointi ja hoitaminen sydän- ja verisuonisairauksissa Riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin Riskin arviointia - Riskimittareita. Mitä ne oikein kertovat? Milloin on aiheellista käyttää lääkkeitä - milloin ei? -Lipidlääkkeitä -Verenpainelääkkeitä - Muita lääkkeitä Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Riskin arviointi ja hoitaminen sydän- ja verisuonisairauksissa Dyslipidemiat 8.4.2013 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä Kohonnut verenpaine 27.11.2009 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä Diabetes 12.9.2013 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä Lihavuus (aikuiset) 13.9.2013 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä Lihavuus (lapset) 11.10.2013 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Liikunta 27.6.2013 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

”The physician in general practice is the key person to initiate, co-ordinate and provide long-term follow-up for CVD prevention.” Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Alkoholiin 4 % = 1 : 25 Liikenneonnettomuuteen 0,5 % = 1 : 200 Riski kuolla 100 % = 1 : 1 Valtimotautiin 40 % = 1 : 2-3 Syöpään 23 % = 1 : 4 Dementiaan 12 % = 1 : 8 Tapaturmiin 5 % = 1 : 20 Alkoholiin 4 % = 1 : 25 Liikenneonnettomuuteen 0,5 % = 1 : 200 Kuolemansyyt Suomessa 2011 20 157 = 55/vrk Suomessa kuoli 50 568 henkilöä vuonna 2011, heistä tauteihin 90 % Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

 . Kuolleisuus tilastollisessa pähkinänkuoressa Verenkiertoelinten sairauksien aiheuttama kuolleisuus on huomattavasti pienentynyt, mutta ne aiheuttavat edelleen noin 40 prosenttia kaikista kuolemista Suomessa ja ovat sekä naisten että miesten yleisin kuolinsyy                     Yhteensä kaikki syyt miehet, 15-64 v / > 65 v 7 629 / 17 023 naiset, 15-64 v / > 65 v 3 219 / 20 950 Verenkiertoelinten sairaudet     miehet, 15-64 v / > 65 v 2 134 (28 %) / 7 622 (45 %) naiset, 15-64 v / > 65 v 519 (16 %) / 10 034 (48 %) Iskeemiset sydänsairaudet miehet, 15-64 v / > 65 v 1 213 (16 %) / 4 845 (29 %) naiset, 15-64 v / > 65 v 206 (6 %) / 5 623 (27 %) Aivoverisuonien sairaudet miehet, 15-64 v / > 65 v 315 (4 %) / 1 474 (9 %) naiset, 15-64 v / > 65 v 157 (0,5 %) / 2 399 (12 %)   Ikävakioitu per 100 000 Verenkiertoelinten sairaudet miehet, 15-64 v / kaikki 95 / 382 naiset, 15-64 v / kaikki 23 / 218 Iskeemiset sydänsairaudet miehet, 15-64 v / kaikki 55 / 240 naiset, 15-64 v / kaikki 9 / 119 Aivoverisuonien sairaudet miehet, 15-64 v / kaikki 15 / 72 naiset, 15-64 v / kaikki 7 / 54 Kuolleet peruskuolemansyyn (3-numerotason luokitus), iän ja sukupuolen mukaan 1998- 2007 Tilastokeskus Kuolleet ja ikävakioitu kuolleisuus (100 000 henkeä kohden, erikseen kaikki ja 15-64 v. kuolleet) peruskuolemansyyn (54-luokkainen) ja sukupuolen mukaan 1969-2007 Tilastokeskus Verenkiertoelinsairauksiin kuoli 9 495 miestä ja 10 649 naista, yhteensä 20 144 henkilöä vuonna 2008.  Näistä sepelvaltimotautiin kuolleita oli 11 761 ja aivoverisuonten sairauksiin kuolleita 4 246. Työikäisillä miehillä sepelvaltimotauti oli toiseksi yleisin kuolinsyy alkoholiperäisten syiden jälkeen ja työikäisillä naisilla neljänneksi yleisin alkoholiperäisten syiden, rintasyövän ja tapaturmien jälkeen. Kuolleet peruskuolemansyyn (3-numerotason luokitus), iän ja sukupuolen mukaan 1998- 2007 Tilastokeskus Kuolleet ja ikävakioitu kuolleisuus (100 000 henkeä kohden, erikseen kaikki ja 15-64 v. kuolleet) peruskuolemansyyn (54-luokkainen) ja sukupuolen mukaan 1969-2007 Tilastokeskus   Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Pieni riski SCORE <1 % Kohtalainen riski SCORE ≥1 % (<5 %) Riskiä lisäävät keskivartalolihavuus sukurasite psykososiaaliset tekijät HDL ↓, Trigly ↑ subkliininen valtimotauti Suuri riski SCORE ≥5 % (< 10 %) Diabetes, ei muita riskitekijöitä tai elinvaurioita GFR <60 ml/min RR ≥180/110, LDL ≥6 mmol/l Riskiarviointi suositeltavaa yli 40-v. mies yli 50-v. nainen potilaan pyyntö riskitekijä tiedossa sukurasite valtimotautiin viittaavat oireet Erityisen suuri riski SCORE ≥10 % Valtimotauti Diabetes ja ≥1 riskitekijä tai elinvaurio GFR <30 ml/min Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Kokonaiskuolleisuus; eGFR Lancet 2010; 375:2073-81 Suurin osa munuaisten vajaatoimintapotilaista sairastuu ja kuolee VALTIMOTAUTEIHIN eGFR 30 60 ml/min Kardiovaskulaarikuolleisuus; eGFR Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

25-74-vuotiaista suomalaisista eGFR <60 ml/min Naiset: 3/100 Miehet: 2/100 FINRISKI-tutkimus Eur J Epidemiol 2012 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Valtimotautikuoleman riski matalan riskin maat Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

6,5 5,6 5,25 SCORE-projekti SLL 2008; 15:1375-81 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Mortality from CVD per 100.000 1970-2006           Denmark Finland France Iceland Italy Netherlands Norway Spain Sweden United Kingdom 600 Retrospective risk bias 450 300 Minna pred value áhþ ef hætttan minnkar, forspárgildi áhættuþátta Statiinit tulivat 1986 150 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB WHO Health for all database, Aug 2008

Effect of cholesterol Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

korkean riskin maat matalan riskin maat Valtimotautikuoleman riski Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

FINRISKI-laskuri vuosien 1982 – 1992 FINRISKI-aineisto Laskee 30 – 64-v. suomalaisen riskin sairastua sairaalahoitoa vaativaan sepelvaltimotautikohtaukseen tai aivohalvaukseen ja näiden yhteisriskin seuraavan 10 vuoden aikana FINRISKI-laskurin 10 % sairastumisriski vastaa SCORE:n 5 % kuolemanriskiä Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK SLL 2007;48: 4507-4512

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen 10 vuoden kuluessa 17 : 100 = 17 % 1 : 6 = 17 % Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

55 v. mies, kol 7, SBP 180 Riski kuolla (SCORE) Korkean riskin maissa: AR = 10 % kymmenessä Matalan riskin maissa: AR = 5% vuodessa

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

55 v. mies, kol 7, SBP 180 Riski kuolla (SCORE) – Hoidon vaikutus? Korkean riskin maissa: AR = 10 % kymmenessä Matalan riskin maissa: AR = 5% vuodessa Statiinin edullisin vaikutus: RRR = 35 % Montako sadasta pelastuu? = ARR%

55 v. mies, kol 7, SBP 180 Riski kuolla (SCORE) – Hoidon vaikutus Korkean riskin maissa: AR = 10 % / 10 v. Matalan riskin maissa: AR = 5% / 10 v. Statiinin edullisin vaikutus: RRR = 35 % Montako sadasta pelastuu? ARR = 35 / 100 x 10 =3,5 % tai ARR = 35/ 100 x 5 = 1,75 % NNT = 1 / ARR = 1x100 / 3,5 = 28,5 tai NNT = 1/ ARR = 1x100/1,75 = 57

AR =12 %, ARR = 4% RRR = 33%, NNT = 25 Viiden vuoden aikana lääke vähensi sydänkuolemia 33 % Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Riski-ikä / ”Valtimo-ikä” Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

riski sairastua tai kuolla valtimotautiin laskee 22% Lancet 2010; 376:1670-81 Kun LDL laskee 1,0 mmol/l, riski sairastua tai kuolla valtimotautiin laskee 22% Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Kolesteroliplakkien stabiloituminen vaatii 25-30 % suuruisen LDL-tason laskun. IVUS: Uusien plakkien muodostumisen esto vaatii yli 50 % suuruisen LDL-tason laskun. Reversal-tutkimus JAMA 2004; 291 Asteroid-tutkimus JAMA 2006; 295 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Fenofibraatista etua, jos 5 518 T2D-potilasta Simvastatiini vs. Simvastatiini + Fenofibraatti Fenofibraatista etua, jos HDL < 0,88 mmol/l ja Trigly > 2,30 mmol/l 1,83 mmol/l 1,63 1,38 NEJM 2010; 326: 1263-74 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Suositus hoitotavoitteiksi Erityisen suuri riski: LDL <1,8 mmol/l (tai ≥50 % lasku) I A Suuri riski: LDL <2,5 mmol/l II A Kohtalainen riski: LDL <3,0 mmol/l II C Suositus lääkehoidosta Ensisijaislääke on statiini, tarvittaessa lisäksi etsetimibi / resiini I A II A/B Hypertriglyseridemiassa suuren riskin potilailla Fibraatti Statiini + fibraatti Kalaöljyvalmiste 4 g/vrk I B II C II B Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

4/2013 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Patient preferences and values Net benefit Side effects of drugs Psychological distress QoL ↓ (worse life) Costs incl opportunity costs of wasted resources Net harm Mortality ↓ (longer life) Morbidity↓ QoL ↑ (better life) Patient preferences and values Resources of society Mild Severe Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB alkuperä Marje Oona 18 Nordic Congress in GP

Kolesterolitason jakauma amerikkalaisessa väestössä 40 mg/dl = 1.0 mmol/l 200mg/dl =5,1mmol/l 240 mg/dl=6.2 mmol/l Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB 400 mg/dl = 10.3 mmol/l

Sairauden matalampi raja-arvon merkitys OVERDIAGNOSED MAKING PEOPLE SICK IN THE PURSUIT OF HEALTH H. G. Welch, L. M. Schwartz, S. Woloshin, Beacon Press 2011 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

”The lower, the better” Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK Diabetologia 2009; 52:2288-98

Diabeetikoiden verenpainetutkimukset; saavutettu RRs ja CV-riskin lasku Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK Eur Heart J 2010; 31:2837-40

HbA1c-tavoite <7,0 % (<53 mmol/l) Suositus HbA1c-tavoite <7,0 % (<53 mmol/l) < 6,5% (<48 mmol/l) uudessa DM:ssa I A II B Hypoglykemiaa ja painonnousua vältettävä I B Metformiini on ensisijaislääke RR-tavoite <140/80 mmHg LDL-tavoite <2,5 mmol/l <1,8 mmol/l jos valtimotauti tai elinvaurio Antitromboottista hoitoa ei suositella, ellei valtimotautia III A Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

9/2013 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Indapamidi ± Perindopriili vs. lume Aivohalvaus 3 845 potilasta, RRs ≥160 mmHg Indapamidi ± Perindopriili vs. lume Sydäninsuffisienssi Hoitotavoitteen 150/80 mmHg saavutti 50 % Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Remaining gaps in the evidence on antihypertensive treatment European Guidelines on CVD prevention in clinical practice (2012) Should drugs be prescribed to all individuals with grade 1 hypertension, even when their total cardiovascular risk is low or moderate? Should drugs be prescribes to the elderly with grade 1 hypertension, and should their BP goal be set < 140/90 mmHg? Should drug treatment be initiated in patients with diabetes or those with previous cerebrovascular event when the BP is still within the high-normal range, and should the BP goal be < 130/ 80 mmHg in these patients? What are the lowest safe BP values to achieve by treatment in different clinical conditions? Are lifestyle measures known to reduce BP also capable of reducing morbidity and mortality in hypertension? Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

TNT-tutkimus 10 001 koronaaritautipotilasta ”The lower the better” ? J-käyrä ? Meta-analyysi, primaaripreventio TNT-tutkimus 10 001 koronaaritautipotilasta Ikä (v) 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Ikä (v) 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 Koronaarikuolleisuusriski RRs RRs RRd Lancet 2002; 360:1903-13 Eur Heart J 2010; 31:2897-908 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Interpretation of ”soft” data: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality Meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies Throughout middle and old age usual blood pressure is strongly and directly related to vascular (and overall) mortality without any evidence of a treshold down to at least 115/75 mmHg At ages 40-69 years each difference of 20 mmHg usual SBP (or approximately equivalently 10 mmHg usual DBP) is associated with more than a twofold difference in the stroke death rate, and with twofold differences in the death rates from IHD and from other vascular causes. All of these proportional differences in vascular mortality are about half as extreme at ages 80-89 years as at 40-49 years. Lewington S, Clarke R, Quizilbash N, Peto R, Collins R; Lancet 2003;361 (9362):1060 Other risk factors (such as blood cholesterol, diabetes, smoking and weight) were not found to have any material influence on the proportional difference in vascular mortality associated with a given absolute difference in usual blood pressure. Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Suositus lääkehoidon aloituksesta RR ≥160/100 mmHg I A RR ≥140/90 - jos kohde-elinvaurio, valtimotauti, diabetes, munuaissairaus - jos pysyvä hypertensio huolimatta elintapahoidosta I B II B Iäkkäällä RRs ≥160 mmHg (harkinnan mukaan RRs-tasolla 140-159 mmHg) I A (II C) Suositus hoitotavoitteista RRs <140 mmHg I-II A-B Iäkkäällä RRs 140 – 150 mmHg (hyväkuntoisella <80-vuotiaalla harkinnan mukaan <140 mmHg) I A-B (II C) RRd < 90 mmHg, diabeetikolla < 85 mmHg I A Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Further arguments in favour of treating even low-moderate risk grade 1 hypertensives waiting increases total risk, and high risk is often not entirely reversible by treatment [272], a large number of safe antihypertensive drugs are now available and treatment can be personalized in such away as to enhance its efficacy and tolerability many antihypertensive agents are out of patent and are therefore cheap, with a good cost-benefit ratio. National Quality Indicators ? Cochrane Hypertension Group Systematic review meta-analysis showing no significant difference in cardiovascular events between placebo and treatment group included only 8912 participants causing a wide confidence interval and used “oldfashion drugs”: thiazide diuretics+β-blocker/α-adrenergic/reserpine Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Lievä verenpaine (1°) verenpaine - puuttuu saunnaistettuja interventiotutkimuksia Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Hyöty hoidosta eri vaikeusasteen verenpaineessa OVERDIAGNOSED MAKING PEOPLE SICK IN THE PURSUIT OF HEALTH H. G. Welch, L. M. Schwartz, S. Woloshin, Beacon Press 2011 Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB

Suomen Lääkärilehti 2013; 24: 1803-9 Lääkehoidossa olevista 25-64-vuotiaista hoitotavoitteessa <140/85 mmHg 64 % 70 % Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

2005 Hoitotavoite: < 140/85 mmHg < 140/80 mmHg, jos diabetes < 130/80 mmHg, jos diabeettinen tai muu munuaissairaus Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Non-pharmacological interventions Hálfdán Pétursson

Blood pressure reduction (mmHg) Intervention Blood pressure reduction (mmHg) Systolic   Diastolic Evidence Drugs (initial dose) 8 – 10 5 Cochrane Salt restriction - Normotensive - Hypertensive 2.4 5.4 1.0 2.8 DASH 5.5 11.4 3.0 RCT Cocoa 2.2 Fish oil 3.6 2.5 Meta-A Alcohol restriction 3.8 3.2 Walking 5.0 2.0 Exercise - Aerobic - Strength 3 - 6 3.9 2 - 3 Weight loss 6.3 3.4 Relaxation Music for stress 5.3 1.5 Papers not mentioned below can be found in the Cochrane library. DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, which is rich in vegetables, fruits, and low-fat dairy products DASH: Appel LJ, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997; 336:1117 Fish oil: Geleijnse JM, et al. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 202;20:1493-9. Alcohol restriction: Dickinson HO, et al. J Hypertens 2006;24:215-33. Walking: Kelley GA, et al. Walking and resting blood pressure in adults: a meta-analysis. Prev Med 2001;33:120-7. Exercise: Aerobic: Cornelissen VA, et al. J Hypertens 2013;31:639-48. ; Whelton SP, et al. Ann Intern Med 2002;136:493-503. ; Dickinson HO, et al. J Hypertens 2006;24:215-33. - Strength: Cornelissen VA, et al. Impact of resistance training on blood pressure and other CV risk factors: a meta-analysis of RCTs. Hypertension 2011;58:950. Weight loss: Horvath K, et al. Arch Int Med 2008;168:571-580. Yleislääkäripäivät 28.11.2013 HB alkuperä Hálfdán Péturson, 18. Nordic Congress in General Practice

Primaaripreventiossa ei antitromboottista hoitoa suositella III B Suositus Primaaripreventiossa ei antitromboottista hoitoa suositella III B Akuutin koronaarisyndrooman jälkeen tikagrelori/prasugeeli + ASA suositeltava 12 kk:n ajan, minkä jälkeen ASA I B I A Ei-emboliaperäisen aivoverenkiertohäiriön jälkeen suositellaan ASA + dipyridamoli tai plekästään klopidogreeli Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Meta-analyysi: ASA primaaripreventiotutkimuksissa Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Muita suosituksia CV-riskin arviointiin Geneettisesta testauksesta ei hyötyä III B Psykososiaaliset riskitekijät huomioitava II A Kohtalaisen riski potilaalla voidaan harkita ABI-mittausta, kaulasuonten UÄ-tutkimusta, koronaarien CT-kuvausta II A-B Suositus Hoitajien ammattitaito suositeltavaa ottaa käyttöön laajemmin II B Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Terveenä pysyy parhaiten, jos… … ei tupakoi … liikkuu ≥30 min ≥5 kertaa viikossa … syö terveellisesti … ei ole ylipainoa … RR <140/90 mmHg … P-Kol < 5 mmol/l … verensokeri on normaali … välttää liiallista stressiä Sir Geoffrey Rose (1926 – 1993): ”On parempi olla terve kuin sairas tai kuollut. Tämä on ennaltaehkäisevän lääketieteen ainoa oikea argumentti.” Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Kiitos! Yleislääkäripäivät 28.11.2013

FINRAVINTO 2012 -tutkimuksen alustavien tulosten mukaan Rasvan kokonaissaanti on lisääntynyt vuodesta 2007. Kokonaisrasvan saanti vuonna 2012 oli 25–64-vuotiailla yli 35 % kokonaisenergiasta sekä miehillä että naisilla. Myös tyydyttyneen rasvan saanti on lisääntynyt. Miehillä tyydyttyneen rasvan osuus kokonaisenergiasta kasvoi 13 %:sta 14 %:iin. Naisilla vastaava kasvu oli 12 %:sta 14 %:iin. Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Seerumin lipidipitoisuuksien ja ruokavalion viimeaikaiset muutokset FINRISKI 2012 –tutkimuksen mukaan seerumin kolesterolipitoisuus oli edeltäneellä viisivuotisjaksolla kasvanut 25–64-vuotiailla miehillä 0,09 mmol/l ja naisilla 0,16 mmol/l. Edellisenä viisivuotiskautena 2002–2007 väestön seerumin kolesterolipitoisuus pieneni ja tyydyttyneiden rasvojen saanti väheni. Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Ruokavalion keskeinen rooli hyperkolesterolemian hoidossa Ursula Schwab Apulaisprofessori (ravitsemusterapia) Itä-suomen yliopisto Lääketieteen laitos (Kliininen ravitsemustiede, UEF Medisiininen keskus, Kliinisen ravitsemuskeskuksen yksikkö, Kuopion yliopistollinen keskussairaala Medi-ilta 29.10.2013 6o v. Mies Paino 119 kg BMI 35 Ruokavaliomuutoksia 4 kk:ssa fS-kol 5.9 -> 4.9 (-16%) fS-LDL-kol 4.0 -> 3.3 (-17%) fS-HDL-kol 1.03 -> 1.01 fS-trigly 2.43 -> 1.49 (-39%) paino ennallaan Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Ikävakioitu kuolleisuusluku Kuolleisuuden muutosta kuvataan ikävakioidulla kuolleisuusluvulla (CMF). Vakiointia tarvitaan, jotta kuolemansyissä tapahtuvista muutoksista saataisiin esille ne muutokset, jotka eivät johdu ikärakenteen vanhenemisesta. Ikävakioitu kuolleisuusluku osoittaa kuolleiden lukumäärän keskiväkiluvun 100 000 henkeä kohden, kun ikärakenne pidetään laskennallisesti samana koko tarkastelujakson aikana. Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Suositeltavat yhdistelmät Mahdollinen, vähän tutkittu yhdistelmä Suositeltava rajoituksin Ei suositeltava yhdistelmä 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension Yleislääkäripäivät 28.11.2013 PK

Satunnaistettu kontrolloitukoe vahvin näyttö OVERDIAGNOSED MAKING PEOPLE SICK IN THE PURSUIT OF HEALTH H. G. Welch, L. M. Schwartz, S. Woloshin, Beacon Press 2011 Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Riskikäsitteitä Suhteellinen riskin alenema (RRR =Relative Risk Reduction) : Suhteellisen kuoleman- tai sairastumis-riskin alenema prosentteina Vastaa kysymykseen, onko lääkkeellä vaikutusta NNT = Number needed to treat : Montako pitää hoitaa jotta yksi pelastuisi Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Riskikäsitteitä Kokonaisriski : Miten suuri on riski sairastua tai kuolla ilman hoitoa Absoluuttinen riskin vähenemä (ARR =Absolute risk reduction): Miten suuri osuus (%) hoidetusta väestöstä ei sairastu tai kuole, kun hoidetaan. onko intervention hyöty merkittävä Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Number needed to treat (NNT) Kuolleet 1000 60 100 NNT= 1/ = 1x100/3,5 = 1000/35= 28,5 Riskin omaavia ihmisiä Elossa olevat Absoluuttinen riskivähennys = = 3,5 % = 3,5 /100 =35 / 1000 Absoluuttinen riski = 8 2 4 6 8 10 2 Aika vuosina Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Absoluuttinen riskin vähennys Kuolleet 1000 60 100 Absoluuttinen riskivähennys = / riskin omaavia ihmisiä = 35/1000 = 3,5% Riskin omaavia ihmisiä Absoluuttinen riski = = 10 % = 10/100 Relatiivinen riskivähennys= = 35% = 35/100 8 2 4 6 8 10 2 Aika vuosina Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Relatiivinen riskin vähennys 35 % (= 35 pelastettua 100:sta) Kuolleet 1000 60 100 Relatiivinen riskivähennys= Riskin omaavia ihmisiä Elossa olevat Absoluuttinen riski = 2 4 6 8 8 10 2 Aika vuosina Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Absoluuttinen riski Absoluuttinen riski = Kuolleet 1000 Riskin omaavia ihmisiä Absoluuttinen riski = Elossa olevat = 10 % = 100/1000 2 4 6 8 10 2 Aika vuosina Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Absoluuttinen riski 55 v. mies S-Kol 7 mmol/l Syst. vp 180 mmHg 1000 Kuolleet 100 55 v. mies S-Kol 7 mmol/l Syst. vp 180 mmHg Score riski: 10 % kymenessä vuodessa = 10/100 riskin omaavia ihmisiä = 100/1000 riskin omaavia ihmisiä Riskin omaavia potilaita 60 Absoluuttinen riski = Elossa olevat Yleislääkäripäivät 28.11.2013 10

Intervention vaikutus henkiinjäämiseen Peder Halvorsen et. Al Intervention vaikutus henkiinjäämiseen Peder Halvorsen et. Al. Therapeutic decisions by number needed to treat and survival gains a cross sectional survey of lipid-lowering drug recommendation. BJ Gen Pract 2011:477-483

OVERDIAGNOSED MAKING PEOPLE SICK IN THE PURSUIT OF HEALTH H. G OVERDIAGNOSED MAKING PEOPLE SICK IN THE PURSUIT OF HEALTH H. G. Welch, L. M. Schwartz, S. Woloshin, Beacon Press 2011 Yleislääkäripäivät 28.11.2013

Vaikeampi sairaus - suurempi hyöty hoidosta OVERDIAGNOSED MAKING PEOPLE SICK IN THE PURSUIT OF HEALTH H. G. Welch, L. M. Schwartz, S. Woloshin, Beacon Press 2011 Yleislääkäripäivät 28.11.2013