Ultraääniohjattu perifeerinen puudutus Päiväkirurgia muuttuu, pysymmekö mukana Kokkola 18.-19.3.2010 Matti Kyllönen LL anestesiologian erikoislääkäri OYS

“Regional anesthesia always works—provided you put the right dose of the right drug in the right place.” M Morgan 197?

Puudutusten ”evoluutio” ei parestesiaa – ei anestesiaa PNS (peripheral nerve stimulation) – ”Sokeiden maassa yksisilmäinen on kuningas” ultraääni – ”Veni vidi vici” (B Nicholls 2009)

yleistä

mitä etuja UÄ-ohjatun puudutuksen arveltiin tuovan PNS:n verrattuna puudutuskohteen ja ”varottavien” rakenteiden näkeminen reaaliajassa neulan kulkureitin seuraaminen, puudutteen leviämisen seuraaminen parempi puudutustulos, vähemmän komplikaatioita ( puudutusainetoksinen reaktio, neurologiset jälkioireet ) ”helpottaa” puuduttamista, ts.muillekin kuin ”puudutuseksperteille”

kohteen optimointi (pre-procedural scanning) ”PART” (pressure, alignment,rotation,tilting) (P) ”painellaan” anturilla (A) tutkitaan (hermo)rakenteita pitkittäissuunnassa anturia liikuttaen (R) pyöritetään (myötä/vastapäivään) anturia (T) kallistetaan anturia suhteessa kohteeseen (anisotropia) kohde ja ympäröivät kudokset (verisuonet, pleura, lihakset)

in-plane out-of-plane

neulan näkymisestä in-plane: kapea ultraäänikeila ongelma, samansuuntainen neula näkyy parhaiten, paksu neula parempi, huom! neulan kärki out-of-plane: onko kuvassa kärki vai varsi? erikoisneulat: ”kolot” neulassa: heijastavuus hydrolokalisaatio: ruiskutetaan pieniä määriä puudutetta kudoksessa edetessä

in-plane

out-of-plane

Bloc S et al. Controlling Needle Tip Progression During Ultrasound-Guided Regional Anesthesia Using the Hydrolocalization Technique. Reg Anesth Pain Med 2008;33:382-383

huom! anturin paine vs. laskimot koko injektio UÄ-kontrollissa Brull R et al Minimizing the Risk of Intravascular Injection during Ultrasound-guided Peripheral Nerve Blockade. Anesthesiology 2008;109:1142 ”Aloitamme injektion 1 ml boluksella, jotta suonensisäinen injektio voidaan poissulkea; sitten jatkamme 5 ml kerta-annoksilla. Neulan kärjen näkyminen ei sinällään sulje pois suonensisäisen injektion mahdollisuutta.” ”Potilaiden tulee olla hereillä ja kommunikaatiokykyisiä, jotta toksisen reaktion oireet ja löydökset voidaan havaita.” huom! anturin paine vs. laskimot koko injektio UÄ-kontrollissa

harjaantumisesta

6 anestesiaan erikoistuvaa lääkäriä, senioriohjaaja Sites B et al. Characterizing Novice Behavior Associated With Learning Ultrasound-Guided Peripheral Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2007;32:107-115 6 anestesiaan erikoistuvaa lääkäriä, senioriohjaaja yhteensä 520 blokkia kuvattiin (video+UÄ) etsittiin opetteluvaiheessa esiintyviä virheitä ja laatua heikentäviä toimintatapoja reisihermo, popliteaali-iskias, interskaleeninen/suprakl. olkapunos, safenus (yht 88%) neulaa kuljetettiin in-plane tekniikalla

neulan näkymättömyys 43.7% riittämättömät valmistelut/tarvikkeet 11.6% Sites B et al. Characterizing Novice Behavior Associated With Learning Ultrasound-Guided Peripheral Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2007;32:107-115 neulan näkymättömyys 43.7% riittämättömät valmistelut/tarvikkeet 11.6% kuvauskohteen optimointi vajaa 4.7% tahaton anturin liikkuminen 26.9% kömpelö neulan käsittely 3.5% katsotaan käsiä, ei kuvaa 1.7% huono ergonomia 7.8%

laatua heikentäviä toimintatapoja ei tunnista puudutteen väärää leviämistä ultraäänikuvan orientaatio puolen suhteen väärä ei tunnista neulan lihaksensisäistä sijaintia huonosti valittu pistokohta: ei mahdollisuutta seurata neulan kulkua kudoksissa väsyminen (ergonomia)

onnistuivatko puudutukset ? entäs komplikaatiot intersk olkapunos 95,9% reisihermo 95,1% popliteaali 93,3% safenus 100% käytettiin myös PNS kolme verisuonipunktiota (ei ruiskutusta), yksi intraneuraalinen punktio (ei ruiskutusta), yksi olkapunoksen vaurio (katsottiin aiheutuneen operaatioon liittyneestä venytyksestä)

meta-analyysi

Abrahams M et al. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009;102:408–417 13 tutkimusta, UÄ vs. PNS olkapunos, reisihermo, 3-in-1, popliteal, kyynärvarsi (medianus + ulnaris) ultraääniryhmissä puudutus onnistui paremmin (block failure RR 0,41), oli nopeampi laittaa ( 1 min), puudutus alkoi nopeammin (29%) , puudutuksen kesto oli pitempi (25%) ja verisuonipunktioita oli vähemmän (RR 0,16)

puudutteen määrä ?

UÄ-ohjaus – vähemmän puudutetta ilmeisesti paljon nykyistä vähemmillä puudutusainemäärillä pärjätään: (½ - 1/3 ?) jos kerran puudute saadaan täsmälleen oikeaan paikkaan; kun riittävä leviäminen nähdään, ei tarvetta laittaa varalta isompaa annosta annos-vaste tutkimuksia vähän mikä on parhaan puutumuksen takaava puudutteen leviämiskuvio missäkin puudutuksessa on vielä selvittämättä

ED 50: 15 (4) ml (95%CI,7–23ml) UÄ vs. 26 (4) ml (95%CI,19–33ml) PNS Casati A et al. Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. Br J Anaesth 2007; 98: 823–827 60 potilasta, joilla määritettiin up-and-down –metodilla 0,5% ropivakaiinin ED reisihermon puudutuksessa UÄ vs. PNS ED 50: 15 (4) ml (95%CI,7–23ml) UÄ vs. 26 (4) ml (95%CI,19–33ml) PNS ED 95(c): 22ml (95%CI,14–30ml) UÄ vs. 41ml (95%CI,24–66ml) PNS 10 MHz, OOP

”oppikirja-annos” puudutetta II-IH-blokkiin lapsilla 0,3 – 0,5 ml/kg Willschke H et al. Ultrasonographic-Guided Ilioinguinal/Iliohypogastric Nerve Block in Pediatric Anesthesia: What is the Optimal Volume? Anesth Analg 2006;102:1680–1684 ”oppikirja-annos” puudutetta II-IH-blokkiin lapsilla 0,3 – 0,5 ml/kg aiemmassa observoivassa tutkimuksessa annokseksi tuli 0,19 ml/kg nyt up-down-metodilla riittävä annos oli 0.075 ml/kg (0,25% levobupivakaiini) vaikuttaako puudutuksen kestoon? (tuskin)

annossuosituksia kokeneilta UÄ-puuduttajilta (Marhofer) interskaleeninen olkapunos 8-12 ml supraklavikulaarinen olkapunos 10 ml aksillaarinen olkapunos 8-12 ml yksittäiset perifeeriset hermot 2-3 ml reisihermo 5 ml iskias polvikuopassa 15 ml

neulan ja hermon suhteesta

10 MHz anturi, short bevel-neula Bigeleisen P. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology 2006;105:779-783 puudutettiin kainalosta n. medianus, n. radialis, n.ulnaris ja n. musculocutaneus UÄ-ohjauksessa neulaa kuljetettiin kunnes saatiin parestesia tai ”fascial pop”: ruiskutettiin2-3 ml puudutetta jos intraneuraalinen ruiskutus, ulos hermosta ja 2-6 ml puudutetta hermon viereen 10 MHz anturi, short bevel-neula

Bigeleisen P. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology 2006;105:779-783

Bigeleisen P. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology 2006;105:779-783

Bigeleisen P. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology 2006;105:779-783 perifeerisissä hermoissa faskikulus/sidekudos esim. 50/50, mahdollistaa injektion epineuriumin alle/perineuriumin ulkopuolelle hermojuuret/proks. hermot sisältävät suhteessa enemmän hermokudosta: em. ei päde niihin

in-line injektiopainemittaus Robards C et al. Intraneural Injection with Low-Current Stimulation During Popliteal Sciatic Nerve Block. Anesth Analg 2009;109:673–677 24 potilasta, popliteaaliblokki lateraalisuunnasta, ultraääniohjauksessa PNS:n kera in-line injektiopainemittaus neulalla edettiin iskiashermoa kohti, kunnes saatiin joko PNS-vaste 1,5 > 0,2-0,5 mA virralla tai UÄ:llä todettiin neulan olevan hermon sisällä sitten ruiskutettiin puudutetta 30-40 ml, ruiskutusvastus < 20 psi (1 psi = 0,07 bar = 7 kPa = 52 mmHg)

Robards C et al. Intraneural Injection with Low-Current Stimulation During Popliteal Sciatic Nerve Block. Anesth Analg 2009;109:673–677 20/24 PNS-vaste (0,2-0,5 mA) esille, kun neula epineuriumin alle, 4/24 ei PNS-vastetta, vaikka neula hermon sisällä (1,5 mA) 5/24 injektiopaine > 20 psi; kahdella näistä parestesia: neulaa vedettiin ulos tai rotatoitiin ja injektio saatiin tehtyä ei neurologisia puutosoireita: seuranta-aika 48 tuntia, 12 päiväkirurgista potilasta vain puhelinhaastateltiin

Robards C et al. Intraneural Injection with Low-Current Stimulation During Popliteal Sciatic Nerve Block. Anesth Analg 2009;109:673–677

60 potilasta, PNS- vs. ultraäänitekniikka Macaire P et al. Ultrasound- or Nerve Stimulation-Guided Wrist Blocks for Carpal Tunnel Release: A Randomized Prospective Comparative Study. Reg Anesth Pain Med 2008;33:363-368 60 potilasta, PNS- vs. ultraäänitekniikka n. medianus (ramus palmaris sc.), n. ulnaris PNS: virta <0,5 mA, kaksi pistosta UÄ: 13 MHz anturi, yhdellä ihopistolla ulnaaripuolelta 4 ml 1,5% mepivakaiinia/hermo

näistä 4/4 intraneuraalinen injektio ilman jälkiseuraamuksia Macaire P et al. Ultrasound- or Nerve Stimulation-Guided Wrist Blocks for Carpal Tunnel Release: A Randomized Prospective Comparative Study. Reg Anesth Pain Med 2008;33:363-368 UÄ vs. PNS blokin laittoaika 157 / 210 s blokki valmis 495 / 490 s block failure 2 / 2 PNS –ryhmässä puutuminen nopeampi, miksi?; ilmeisesti hermon sisäinen injektio 4 potilasta, medianusblokki PNS; kun vaste optimaalinen, ruiskutus + UÄ kuvaus näistä 4/4 intraneuraalinen injektio ilman jälkiseuraamuksia

Macaire P et al. Ultrasound- or Nerve Stimulation-Guided Wrist Blocks for Carpal Tunnel Release: A Randomized Prospective Comparative Study. Reg Anesth Pain Med 2008;33:363-368

tavallisia päiväkirurgisia puudutuksia: olkapunos

5 ml 0,75% ropivakaiinia / hermo Casati A et al. A Prospective, Randomized Comparison between Ultrasound and Nerve Stimulation Guidance for Multiple Injection Axillary Brachial Plexus Block. Anesthesiology 2007;106:992-996 5 ml 0,75% ropivakaiinia / hermo in-plane UÄ (n=30) vs. PNS (<0,5 mA) (n=29) neulan suuntaukset 4 (5-8) vs. 8 (5-13) riittämätön blokki 1 vs 2(+1)

160 potilasta, olkapää/-varsivamma 20 ml 0,75% ropivakaiini Kapral S et al. Ultrasonographic Guidance Improves the Success Rate of Interscalene Brachial Plexus Blockade. Reg Anesth Pain Med 2008;33:253-258 160 potilasta, olkapää/-varsivamma 20 ml 0,75% ropivakaiini UÄ vs. PNS ei yleisanestesiaa 79/80 vs. 71/80 pot puutumuksen alku 10 vs. 22 min puudutuksen kesto 899 vs. 679 min UÄ: 47 potilaalla neulan paikkaa muutettiin puudutteen leviämisen optimoimiseksi UÄ: 9 potilaalla poikkeava anatomia olkapunoksessa

Kapral S et al. Ultrasonographic Guidance Improves the Success Rate of Interscalene Brachial Plexus Blockade. Reg Anesth Pain Med 2008;33:253-258

30 min tmp jälkeen SaO2 muutos vs. preop -1,5% -5,85% S.Riazi et al. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008; 101:549–56 40 potilasta, interskaleeninen olkapunoksen puudutus olkaleikkausta varten + yleisanestesia 5 ml vs. 20 ml 0,5% ropivakaiinia: puudute C5/C6 juuren posterioriselle puolelle 30 min blokin jälkeen 5 ml 20 ml palleapareesi 9/20 20/20 FVC muutos -0,7 l -1,59 l 30 min tmp jälkeen SaO2 muutos vs. preop -1,5% -5,85%

S.Riazi et al. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008; 101:549–56

VAS 1 h 1,1(0-6) vs 1 (0-6) 12 h 3,4(0-8) vs 3,1(0-6) S.Riazi et al. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008; 101:549–56 VAS 1 h 1,1(0-6) vs 1 (0-6) 12 h 3,4(0-8) vs 3,1(0-6) fentanyl 140 vs 105 mcg morfiini heräämössä 2,9 (6,9) vs 1,3(4,6) vo ad 24 h 23,3(17,4) vs 26,5 (13,6)mg (per os)

mahdollisia päiväkirurgisia puudutuksia

37 II-IH –blokkia kadavereilla Eichenberger U et al. Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 2006; 97:238–243 37 II-IH –blokkia kadavereilla 33/37 merkkiaine täsmälleen oikealla paikalla paras ultraääninäkymä saatiin 5 cm spina iliaca ant. sup. kraniaalipuolella

intraop sufentanil(mg) 8.6(3.5) vs. 23.0(4.8) El-Dawlatly AA et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2009; 102:763–767 42 potilasta TAPB 30 ml 0,5% bupivakaiini; puudute sisemmän vinon ja poikittaisen vatsalihaksen väliin intraop sufentanil(mg) 8.6(3.5) vs. 23.0(4.8) morphine(mg) (24h) 10.5(7.7) vs. 22.8(4.3)

2% lidok. adr. 5 ml, 0,5% levobupiv 5 ml Manickam B et al. Feasibility and Efficacy of Ultrasound-Guided Block of the Saphenous Nerve in the Adductor Canal. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 578-580 20 pot, jalkakirurgiaa 2-3 cm proks. adduct. hiatuksesta , m. sartorius ja a. fem. ”kuvamerkit” 2% lidok. adr. 5 ml, 0,5% levobupiv 5 ml

Manickam B et al. Feasibility and Efficacy of Ultrasound-Guided Block of the Saphenous Nerve in the Adductor Canal. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 578-580

20/20 potilasta puutui 25 min kuluessa Manickam B et al. Feasibility and Efficacy of Ultrasound-Guided Block of the Saphenous Nerve in the Adductor Canal. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 578-580 n. safenus löytyi n. 13 cm polvitaipeesta proksimaalisesti n. 3 cm syvyydeltä, anteromediaalisesti reisivaltimoon nähden hermon läpimitta n. 3 mm motorista vastetta PNS:lle ei esiintynyt, 70 % potilasta raportoi parestesian PNS:lle 20/20 potilasta puutui 25 min kuluessa puutumus kesti 8-9 tuntia, ei reisilihaksen motorista blokkia kenelläkään

vatsa-asento, med.malleolin yläreunan tasalta Redborg K et al Ultrasound Improves the Success Rate of a Tibial Nerve Block at the Ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 256-260 18 vapaaehtoista, blokki molempiin jalkoihin; UÄ:llä (IP) tai maamerkkien/ parestesian perusteella vatsa-asento, med.malleolin yläreunan tasalta 5 ml 3% klooriprokaiinia

Redborg K et al Ultrasound Improves the Success Rate of a Tibial Nerve Block at the Ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 256-260

laittoaika UÄ vs. maamerkki 158 vs. 79 s parestesia 39 vs. 50 % Redborg K et al Ultrasound Improves the Success Rate of a Tibial Nerve Block at the Ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 256-260 laittoaika UÄ vs. maamerkki 158 vs. 79 s parestesia 39 vs. 50 % hermon näkyvyys UÄ:llä: hyvä/erinomainen 61% tyydyttävä 22 % huono 17 % yksi ainakin 2 kk kestänyt dysestesia UÄ-ryhm vertailu PNS:n kanssa tarvitaan (vrt. Doty R et al. Anesth Analg 2006;103:1300-1305)

jatkossa

Clendenen S et al. Real-Time Three-Dimensional Ultrasound Assisted Axillary Plexus Block Defines Soft Tissue Planes. Anesth Analg 2009;108:1347–1350