PET/TT:n onkologiset indikaatiot Mauri Kouri HYKS Syöpätautien toimiala 27.4.2007 Kalastajatorppa, Helsinki

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Funktionaalinen PET Resoluutio 5-8mm Anatominen TT Resoluutio 1mm PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

FDG-PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Diagnostiikka Diagnoosivaiheen levinneisyysluokittelu Hoidon jälkeinen levinneisyysluokittelu Hoitovasteen arviointi Heron ym. Med Dos 2005 PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot hoidon mukaan Diagnostiikka Diagnoosivaiheen levinneisyysluokittelu (staging) Leikkaus Sädehoito / Kemosädehoito Uusinta levinneisyysluokittelu (restaging) Hoitovasteen arviointi (monitoring) Lääkehoito PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET/TT:n indikaatiot onkologiassa Diagnostiikka, jos PET tutkimuksen avulla voidaan välttää invasiivinen toimenpide tai kohdentaa invasiivinen toimenpide anatomisesti optimaalisesti Levinneisyysluokittelu Uusinta levinneisyysluokittelu Hoitovasteen arviointi PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET/TT:n indikaatiot onkologiassa Diagnostiikka Levinneisyysluokittelu, jos levinneisyys on epäselvä tavanmukaisten tutkimusten jälkeen (TT, MK, UÄ) PET/TT korvaa konventionaalisen tutkimuksen, jonka antama tieto olisi riittämätön hoitopäätökseen kliininen hoito riippuu levinneisyysluokasta Hoidon jälkeinen levinneisyysluokittelu Hoitovasteen arviointi PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET/TT:n indikaatiot onkologiassa Diagnostiikka Levinneisyysluokittelu Hoidon jälkeinen levinneisyysluokittelu, jos jäännöstaudin osoittaminen merkityksellistä epäillään uusiutumaa tai metastaasia on todettu uusiutuma ja selvitetään levinneisyys konventionaaliset tutkimukset eivät riitä potilaan hoidosta päättämiseen Hoitovasteen arviointi PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET/TT:n indikaatiot onkologiassa Diagnostiikka Levinneisyysluokittelu Uusinta levinneisyysluokittelu Hoitovasteen arviointi hoidon aikana, jos sen seurauksena hoito voi muuttua PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET/TT:n indikaatiot syövän mukaan Tauti Diagnostiikka Levinneisyys-luokittelu Uusinta levinneisyys-luokittelu Hoitovasteen arviointi Ei pienisoluinen keuhkosyöpä + Ruokatorvi-syöpä Kolorektaali-syöpä Lymfooma Pään ja kaulan alueen syöpä Rintasyöpä TG+ RAI- kilpirauhassyöpä Kohdunkaulan syöpä PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Ei pienisoluinen keuhkosyöpä NSCCL 18FDG-PET

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa NSCCL - ennuste Stage TNM 5v surv ca in situ IA T1N0M0 60-80% IB T2N0M0 50-70% IIA T1N1M0 40-70% IIB T2N1M0 30-50% T3N0M0 IIIA T3N1M0 20-30% T1-3N2M0 IIIB T4N0-2M0 <5-10% T1-4N3M0 IV M1 Elinaika PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa NSCCL-hoito NSCCL Aste I-II Leikkaus Aste III op Aste III inop Aste III-IV NeoKemo KemoSH Kemo AdjKemo Seuranta PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

FDG-PET vs FDG-PET-CT

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa 50 peräkkäistä potilasta, jolla epäilty tai todettu NSCCL Histologia 49 pt adenoca 28, levyepiteelica 13, suurisoluinen ca 8 Leikattu 40 pt resektio ja lymfadenekt 35, expl torakotomia 3, kiilaresektio 2 Patologinen luokittelu 35 pt stage IA 10, IB 5, IIB 6, IIIA 9, IIIB 5 PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa PET-CT:n hyöty Integroitu PET–CT oli merkittävästi parempi kuin PET tai TT yksinään tai PET visuaalisesti korreloituna TT:en NSCCL:n levinneisyysluokittelussa Lisätietoa 20/49 potilaalle (41%) Imusolmukkeiden sijainti (8), rintakehän infiltraatio (3), mediastinuminvaasio (3), tuumorin ja peritumoraalinen inflammaation/atelektaasin erottaminen (7) ja etäpesäkkeiden paikantaminen (2) Uusi metastaasiepäily 8/49 potilaalle (16%) 6 voitiin anatomisesti paikantaa PET:n resoluutio ei riitä mikrometastaasien löytämiseen: kaksi mikrometastaasia ja yksi 5mm metastaasi jäivät näkymättä PET-CT ei välttämättä poista mediastinoskopian tarvetta mediastinumin levinneisyysluokittelussa PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Vähentääkö FDG-PET muiden tutkimusten tarvetta? Dutch trial (n=465) NSCCL- staging: TWU vs PET Stat: ≥ 3 tutkimuksen tarve 50% → 30%. TWU = traditional workup

A Dutch cooperative randomized study PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

A Dutch cooperative randomized study (76%)* (69%)* * Oikea preoperatiivinen stage Upstaging TWU 10pt, PET 18pt PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

A Dutch cooperative randomized study Pet ei vähentänyt tutkimusten määrää Invasiivisia yleisanestesiaa vaativia tutkimuksia tehtiin kuitenkin vähemmän PET-ryhmässä (0.78 vs 0.59,p=0.0074) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Vähentääkö PET ”turhia” leikkauksia ? Milloin leikkaus on ”turha”: Hyvänlaatuinen tauti Eksploraatio Patologinen stage IIIA-N2 / IIIB Relapsi 12kk:n kuluessa Kuolema 12kk:n kuluessa

Satunnaistetut tutkimukset FDG-PET - NSCCL PLUS trial (n=188) Turhien torakotomioiden määrä Stat: turha 45% → 20% Sydney trial (n=184) Torakotomioiden määrä (PET vs TWU) Stat : ≥ 10% vähenemä (PET vs TWU) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa The PLUS trial CWU = conventional workup PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

The PLUS trial - torakotomiat Turha torakotomia Stage I/II 46% (31/68) CWU 25% (16/64) CWU+PET Stage III 29%(8/28) CWU 11% (3/27) CWU+PET NNTxPET = 5 pt (20%) Op+PVPET = 81% (95% CI 68–92) Op-PVPET = 71% (58–84%) AccuracyPET = 76% (67–85%) p=0.003 PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa The PLUS trial PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Sydney trial PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Sydney trial PET stage Lopullinen stage I / II IIIA IIIB IV 53 6 1 11 4 2 Sensitiivisyys (mediastinumin tauti) = 73% (95% CI, 54-92%) Spesifisyys (mediastinumin tauti) = 90% (82% to 98%) Yksittäinen imusolmukemetastaasi → PET+ 55% Multippelit imusolmukemetastaasit → PET+ 71% PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Sydney trial PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Sydney trial Konventionaalinen stage PLUS-trial: 64% St I, 6% St II, 30% ≥ St III Sydney-trial: 92% St I PET olisi voinut muuttaa hoitolinjoja 26%:lla 11/91 torakotomioista vältetty 13/91 induktiokemoterapia + torakotomia FDG-PET ei löydä riittävän hyvin imusolmukemetastaaseja st I NSCCL taudissa PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

FGD-PET TT:n hyöty T1N0 NSCCL:ssa Korean trial

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Mediastinal Nodal Staging Results at PET/CT of Different Histopathologic Subtypes of Lung Cancer 52 (95%) of 55 pathologically malignant nodal stations were smaller than 10 mm in shortaxis diameter at CT Integrated PET/CT allowed malignancy detection only in 20 (38%) of 52 malignant nodal stations with nodes smaller than 10 mm in shortaxis diameter. PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET vs remediastinoskopia stage IIIA NSCCL

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Stage IIIA T3 N1 tai T1- 3 N2 PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Surgery N- Stage IIIA-N2 Neoadjuvant CT N+ Chemoradiotherapy restaging PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa rMS 29* 100 60* 50 rMS = remediastinoskopia PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Esofagussyöpä 18FDG-PET

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Esofagussyövän hoito Stage 3-y os I 70-100% II 65-100% III 60-90% IV 50-70% Aste Leikkaus Kemo KemoSH Palliaatio I-III IV Op Inop I T1N0M0 II T2-3N0M0 T1-2N1MO III T3N1M0 T4NxM0 IV TxNxM1 PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

18FDG-PET –esofagus karsinoomassa Metastasointi todetaan leikkauksessa pahimmillaan ad 60%:lla potilaista konventionaalisen levinneisyystutkimusten jälkeen Sensitiivisyys (95% CI) Spesifisyys Lokoregionaalinen metastasointi 51% (34 – 69%) 84% (76 – 91%) Etäis metastasointi 67% (58 – 76%) 97% (90 – 100%) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

18FDG-PET –esofagus syöpä PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

18FDG-PET –esofagussyöpä PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Potilastapaus: Ruokatorven alakolmanneksen epidermoidikarsinooma FDG-PET ennen hoitoa FDG-PET neoadjuvanttihoidon jälkeen T3-4N1M1a -> preop CisPT+FU x3 -> Leikkaus PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Rintasyöpä 18FDG-PET

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa 18FDG-PET – rintasyöpä n=808 % (95% CI) Sensitiivisyys - mediaani 92.7% Spesifisyys - mediaani 81.6% Sensitiivisyys 90% (86.8–93.2%) Vääriä positiivisia 11% (7.8–14.6%) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Potilastapaus: Uusiutunut rintasyöpä Vajaa 25v rintasyövän leikkauksen ja sädehoidon jälkeen etenevä vas. ylä- raajapareesi (MRI, PET) -> 2005 Dg: sädevaurio -fibroosi XII/2006 UÄ – met.susp. I/2007 FDG-PET kertymä sopii maligniteettiin -> PAD: ca duct metast -> hormonihoito -> hyvä hoitovaste mutta täydellinen pareesi jäi PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Lymfoomat 18FDG-PET

18FDG:n kertyminen lymfoomissa FDG:tä hyvin keräävät lymfoomat Hodgkinin lymfooma Suurisoluinen B-soluinen non-Hodgkin lymfooma Follikulaarinen lymfooma Manttelisolulymfooma PET ennen hoitoa ei ole välttämätön (mutta suositeltava) FDG:tä vaihtelevasti keräävät lymfoomat T-solulymfoomat Muut indolentit lymfoomat kuin follikulaariset Ekstranodaalinen marginaalivyöhykkeen lymfooma MALT Pienisoluinen lymfosyyttivaltainen lymfooma PET tehtävä ennen hoitoa mikäli käytetään seurantaan dokumentoitava, että PET on positiivinen >1.5cm imusolmukkeissa PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

18FDG-PET:n käyttö vasteen arvioinnissa lymfoomissa Zijstra et al.Haematologica 2006; 91:522-529 18FDG-PET:n käyttö vasteen arvioinnissa lymfoomissa Kuratiivisen hoidon jälkeen vitaalin lymfooman erottaminen nekroosista tai fibroosista kun kliinisesti tai biokemiallisesti ei viitteitä aktiivista taudista Hoidon jälkeinen jäännöstauti Sensitiivisyys (95% CI) Spesifisyys Hodgkinin lymfooma 84 % (71-92%) 90% (84-94%) non Hodgkin lymfooma (DLBCL) 72% (61-82%) 100% (97-100%) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

18FDG-PET:n ajoitus lymfoomien hoitovasteen arvioinnissa Hoidon jälkeinen inflammaatio häiritsee ad 2vk solunsalpaajahoidon jälkeen ad 2-3kk (kemo)sädehoidon jälkeen Optimiaika FDG-PET:lle solunsalpaajahoidon jälkeen > 3vk tai hoidon aikana < 4vrk ennen seuraavaa sykliä (kemo)sädehoidon jälkeen > 8-12vk PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Pään ja kaulan alueen syöpä 18FDG-PET

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Shu-Hang Ng J Clin Oncol 24:4371-4376. © 2006 Sensitiiv. (95% CI) Spesifisyys Tarkkuus PPV NPV TT/MRI 21.6 (11.3-25.3) 97.5 (95.5-98.8) 89.1 (85.8-91.8) 52.4 (29.8-74.3) 90.9 (87.7-93.4) PET 41.2 (27.6-55.8) 96.8 (94.6-98.3) 90.6 (87.5-93.1) 61.8 (43.6-77.8) 92.9 (90.0-95.2) TT/MRI + PET 47.1 (32.9-61.5) 98.0 (96.2-99.1) 92.3 (89.5-94.6) 75.0 (56.6-88.5) 93.6 (90.9-95.8) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-TT:n indikaatiot onkologiassa Shu-Hang Ng J Clin Oncol 24:4371-4376. © 2006 T-aste N N+ (%) PET väärä neg TT/MRI Visual korrel T1 30 4 (13.3) 2 (6.7) 3 (10.0) 1 (3.3) T2 65 15 (23.1) 7 (10.8) 9 (13.9) 6 (9.2) T3 15 5 (33.3) 2 (13.3) 3 (20.0) T4 24 11 (45.8) 6 (25.0) 9 (37.5) Total 134 35 (26.1) 17 (12.7) 24 (17.9) 15 (11.2) PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Pään ja kaulan alueen syöpä Jos kauladissektiopäätös pelkän kuvantamisen perusteella 82% (110/134) potilaista välttäisi kauladissektion Toisaalta metastaasit jäisivät kaulalle 21 %:lle TT/MRI:n jälkeen 16%:lle FDG-PET:n jälkeen 14%:lle visuaalisen korrelaation jälkeen 10%:lle T1 - T3 tuumoreissa PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET sädehoidon suunnittelussa PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Potilastapaus – uusiutunut rakkosyöpä FDG-PET TT TT - annossuunnitelma PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-CT / sädehoidon suunnittelussa huomioitava Spatiaalinen resoluutio PET (4-) 6-8mm Kohdealueen määrittely Primaarikasvain, imusolmukkeet Hypodensiset alueet Histologinen korrelaatio? Kasvaimen liikkuvuus 4D kuvantaminen PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-CT / sädehoidon suunnittelussa huomioitava Kasvaimen liikkuvuus 4D kuvantaminen PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

PET-CT:n onkolgiset indikaatiot Yhteenveto Levinneisyysselvittelyssä NSCCL Esofagussyöpä Pään ja kaulan alueen syöpä Muut kasvaimet Hoitovasteen arviossa Hodgkin lymfooma - 2 kemoterapiasyklin jälkeen non-Hodgkin lymfooma – jäännöstuumori Pään ja kaulan alueen syöpä – 3kk kemosädehoidosta muut kasvaimet Uusinta levinneisyysselvittely, jos konventionaalinen ei riitä useat eri kasvaintyypit PET-TT:n indikaatiot onkologiassa

Response of undifferentiated sinonasal carcinoma to BPA-BNCT 2 weeks 2 months PET-TT:n indikaatiot onkologiassa