Liuotushoitoarvio: näytön aste Sirpa Savilahti Tampere

Aivoinfarkti Menetetään eniten laatupainotteisia elinvuosia Ikääntyminen tärkein riskitekijä –Yli puolet yli 75-vuotiaita uutta potilasta/v Elinikäiset hoitokustannukset e Yksi kuudesta sairastuu elinaikanaan AVH on neljänneksi yleisin kuolinsyy

Liuotushoito on yksi hoidon lopputulosta parantavista tekijöistä V.2007 liuotushoidon sai 6% sairastuneista –(HUS %)

Liuotushoitoarvio Kliininen tutkimus Kuvantaminen (Käypä hoito-suositus) –Natiivi-ct useimmiten riittävä Poissulkee vuodon ja kasvaimet –Ct-angiografia ja/tai ct-perfuusio tarvittaessa –Mri erityisesti nuorilla

Liuotushoito Parantaa hyvän toipumisen ennustetta karotisalueen infarktissa, NTT=8 –<3t NNT=7, 3-6 t NTT=14 Alle 2 % saa oireisen aivoverenvuodon Aloitetaan 4,5 tunnin sisällä oireiden alkamisesta Vertebrobasilaarialueen infarktin liuotushoidosta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia

Tunnetuimpia tutkimuksia NINDS 1995: Liuotushoito parantaa ennustetta 3 tunnin kuluessa aloitettuna –>FDA-hyväksyntä 1996 ECASS 1995: Liuotushoitoa ei voi suositella ECASS II 1998: Liuotushoito saattaa parantaa ennustetta tietyissä potilasryhmissä –European Medicines Agency hyväksyi 2002 ECASS III 2008: liuotushoitoa voidaan antaa 4,5 tuntiin asti IST-3: vähintään yhtä hyödyllinen yli 80 v.

Lee et al Lancet 2010

Kuvantaminen Natiivi-ct yleisesti hyväksytty –Vuodon poissulku –Infarktin laajuus –Osataan hyvin päivystystilanteessa MRI –24/7 saatavuus huono –Useita kontraindikaatioita, (dysfasia) –Vaatii ko-operaatiota

Kuvantamiselle asetetut kysymykset Hemorrhagiaa? –Natiivi-ct Tukos? –CTA Infarktiytimen koko? –CTP Onko penumbraa? –CTP Tuoko lisäkuvantaminen osoitettavaa hyötyä potilaalle?

Vuodon todennäköisyys Ikä Infarktin vakavuus (NIHSS) Korkea verensokeri Eteisvärinä, munuaissairaus, leukoaraiosis, ct:ssä näkyvä infarkti –Kaksinkertaistaa riskin Diffuusiossa infarktin koko >100ml Vuotoriskiä EI lisää –Vuotamaton aneurysma –Mri:n mikrohemorragiat

Hemorrhagiariski: SEDAN score Strbian et al

Hyperdense artery, dot -sign Korkea spes., sens. 30% Ei estä liuotushoitoa, mutta saattaa ennustaa huonompaa lopputulosta Hyperdense artery, MCA: 8 mm tai rHU <1,4 tukoksen rekanalisaatioraja

CTA Tukoksen osoittaminen (ICA-M2): –se, sp, tarkkuus 98% Infarkti saattaa näkyä paremmin CTA:n raakadatassa kuin natiivi-ct:ssä (se 40->70%) –Erityisesti kokemattomilla lisää tarkkuutta –Nopeammat kuvauslaitteet muuttavat painotusta CBV ->CBF

Eckert et al Diagn Neurorad 2010 Kliininen status - tukostaso

Tukostaso Proksimaalinen okkluusio NIHSS-pisteillä sens. 48% Korkeat NIHSS-pisteet ilman okkluusiota 30%:lla Maas M B et al. Stroke 2009;40:

Jos tukoksen olemassaolo ja taso halutaan tietää, tarvitaan CTA

Miteff F et al. Brain 2009;132: © The Author (2009). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For Permissions, please hyvä kohtalainen huono CTA: kollateraalit Proksimaalinen okkluusio: -runsailla kollate- raaleilla parempi lopputulos Runsailla kollate- raaleilla pienempi vuotoriski “Time and collaterals are brain”

CT-perfuusio (CTP) Kuvastaa hemo- dynaamista tilaa Infarktiytimen arviointi –CT: CBV –MRI: DWI Penumbra –CT: CBF/MTT/TTP-CBV –MRI: PWI-DWI –Osa oligemista aluetta? mismatch

CT-perfuusio MTT: Se 100% segmentaaliset leesiot, 31% fokaalit CBV: Se 85% segmentaaliset, 14% fokaalit Alkuperäinen muutos voi olla liian pieni tai sijaita kuvausalueen ulkopuolella N.10%:lla CBV-leesio on suurempi kuin infarkti –Trunkaatio (käyrä jää kesken) 75% –Delay corrected -software CBV voi olla myös pienempi kuin infarkti –Postiskeminen hyperperfuusio –

Multimodaali-CT vs. Natiivi-CT Obach V et al. Stroke 2011;42: Copyright © American Heart Association Erityisesti ero tuli esille ryhmässä >3t

Tukos - mismatch DWI:PWI-mismatch: 1/3 ei näy tukosta/stenoosia ¼ ei ole mismatchia, vaikka olisi tukos/stenoosi –> yli 30%:lla perfuusio olisi vaikuttanut hoitopäätökseen

Mismatchiin perustuva hoito vähintään 3 t oireista, 502 potilasta (5 eri tutk.) –Mismatch >20%, ct tai mri –Rekanalisaatio useammin –Rekanalisaatio/reperfuusio paransi ennustetta –Ei kuitenkaan parantanut ennustetta liuotetuilla –Saattaa lisätä vuotoja ja kuolleisuutta

MRI liuotushoitoarviossa 1210 potilasta, retrospektiivinen Kolme ryhmää: ct 3t Mri ei viivästyttänyt hoidon aloitusta! Mri:ssä PI/DWI mismatch> 20% Ei eroa vuodoissa, kuolleisuudessa Mri vähensi sIC-hemorrhagiaa Mri>3t parempi ennuste kuin ct<3t

CT/MRI-perfuusion “teho” Prospektiivinen Liuotushoitopäätös perustuu perfuusiotulokseen Vertailu hoitoryhmään, jolle perfuusiota ei tehty

Potilaan vaikutus perfuusioon Verensokeri, muut taudit Kuvausajankohta saattaa vaikuttaa Verenvirtaus voi vaihdella Kollateraalit, verenpaineen vaihtelu, reokkluusio Iskemian sijainti vaikuttaa –etu-takakierto

Payabvash S et al. Stroke 2011;42: Copyright © American Heart Association Iskemiaherkkyys

CTP:n vaihtelulähteitä Datan keräys (=kuvaus) Postprosessointi Tulosten tulkinta

CT-perfuusio: tekniikkaa Aikaresoluutio 1s vs 2 s –Infarktiydin samankokoinen, penumbra hieman pienempi 2s-kuvauksessa –Hoitopäätös pysyy samana –Pienentää sädeannosta Varjoainekonsentraatio –Peak korostuu vahvemmilla konsentraatioilla Varjoainevolyymi 30-60, SNR ei muutu

Arterian valinta MCA-tukos: vaikuttaa mtt- ja cbf-karttoihin (CBV area under curve) Ei tukosta: puolella ei merkittävää eroa Delay-corrected software korjaa Wintermark et al Neurorad 2007

CT-perfuusio Arterian valinta ei vaikuta, myös externan haaroja voidaan käyttää AIF tai VOF: ROI:n koko ei vaikuta Venan valinta vaikuttaa, samoin cut-off –piste (enimmillään 3x) –>suhteuta roi suonen kokoon, vältä pieniä venoja, älä katkaise venakäyrää kesken

CT-perfuusio: karttojen teko Hoitaja, erikoistuva, neuroradiologi, kliinikko –Vain pieniä eroja infarktin koon ja penumbran arvioinnissa, ei vaikuta hoitoon –Cut-off point vaikeimmin arvioitavisssa Laskentamenetelmä: dekonvoluutio vs. maximum slope –Ei vaikuta hoitopäätökseen Automatisoitu prosessointi (vs.manual) vähentää interobserver-variatiota

Laitevalmistajien väliset erot Suurin vaihtelu Fahmi et al AJNR 2012 dec ms

Penumbran standardisointi Perfuusioparametrit vaihtelevat –At risk: 9 erilaista määritelmää MRI:llä, 6 erilaista CT:llä –CBV 18-37ml/100g/min, MTT 1,8-8,3 s –Absoluuttiset vai relatiiviset arvot 10 erilaista mri-parametriä perfuusiossa –Dwi-mismatch 9-72% potilaista Donnan et al Lancet Neur 2009

Tarvittava mismatch –20% CBV-alasta yleisimmin käytetty –DEFUSE-tutkimus optimaalinen >4 Onko mismatch optimaalisin target hoitoarviossa? Tulosten tulkinta

Mismatchin koko Parsons et al J Cereb Blood Flow Metab 2010

Infarktin volyymi määrää lopputuloksen, jos rekanalisaatio saavutetaan nopeasti Demchuk et al Ann N Y Acad Sc 2012

Tulovaiheen infarktin koko Infarktin koko (Dwi, natiivi-ct) arvioi neurologista lopputulosta paremmin kuin penumbran koko (vaikka infarkti kasvaisikin) Infarktin koko<18 ml, hyvä lopputulos 77% liuotetuilla vs. 18 % plasebolla (NTT=1,7) Maligni infarkti –DWI>80 ml: jos reperfuusio saavutettiin, niin huonompi lopputulos (89 vs 39%)

Unadjusted clinical outcome (modified Rankin scale score at 3 months) in the 2 groups, ASPECTS score >7 and ASPECTS score ≤7, stratified by onset-to-recanalization time <300 minutes and ≥300 minutes. Goyal M et al. Stroke 2011;42:93-97 Copyright © American Heart Association

Distribution of functional outcomes according to dichotomized pc-ASPECTS and Pons- midbrain-index, respectively. pc-ASPECTS indicates posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score; mRS, modified Rankin Scale. Puetz V et al. Stroke 2011;42: Copyright © American Heart Association

Onko lisäkuvantamisesta haittaa? The Radiation Boom After Stroke Scans, Patients Face Serious Health Risks

Säderasitus Ctp =1,5-2x pään ct= 1,5-4 mSv –pään ct =8kk taustasäteilyä –Effektiivisen annoksen perusteella laskettu syöpäriski 1/7500 –Säteily tulee kuitenkin pienelle alueelle Pienillä lapsilla tämä annos vaikuttaa kognitioon Koko protokolla n. 7-8 mSv Volyymiperfuusiodatasta on laskettavissa CTA

Munuaisrasitus –Krea ei tiedossa, ei munuaisvikaa –2%:lla potilaista krean nousu (25%), ei dialyysin tarvetta

CT-perfuusio: kustannukset natiivi-ct:n lisäksi perfuusio, säästö sairaalakuluissa 42 $/potilas 3 kk aikana multimodaliteetti-Ct säästi 1700$ –Endovaskulaarihoito jos liuotus kontra- indisoitu tai liuotus ei parantanut oireita –Jotta 1 DSA voitiin välttää tarvittiin 2 ct- tutkimusta

AIKA Kuvaaminen 2-5 min, tulkinta? –Kaikkiaan 27 min –Diagnoosiaika pitenee 5 min:sta 15 minuuttiin Cta:n tai ctp:n tekeminen tuplaa sairaalassa tapahtuvan viiveen CTP ei viivästytä hoidon aloitusta?

Ajan merkitys Jokainen minuutti iskeemisestä aivosta tuhoutuu 1,9 milj. neuronia

MTTCBV

Potilasesimerkki 70v nainen 4 tuntia sitten äkillinen tajunnanmenetys ja oikeanpuolen heikkous Natiivi-ct:ssä ei näy hemorrhagiaa tai infarktimuutoksia –Aloitetaanko liuotus heti? –Tulisiko suonet kuvata? –Tarvitaanko perfuusiota? –Muuttavatko lisäkuvaukset hoitopäätöstä?

Kliinikon näkemys Diff.dg: epilepsia, migreeni Tietyissä erityisryhmissä –Wake-up stroke tai oireitten alku ei tiedossa –Aikaikkuna ylittynyt –Inr koholla –Dissekaatioepäily:cta –Basillaaritrombi: cta Endovaskulaarista hoitoa varten Cta+ctp kliinisesti laajassa infarktissa Lisää diagnostista varmuutta –38%:lla potilaista

Tämän esitelmän aikana iskemiapotilas menetti 50 milj. neuronia