Tapaukset 13.3.2015 POI Rintasyöpä HT.

Esitys aiheesta: "Tapaukset 13.3.2015 POI Rintasyöpä HT."— Esityksen transkriptio:

1 Tapaukset POI Rintasyöpä HT

2 POI, primary ovarian insufficiency
1/ v, 1/ v, 1/ v FSH pysyvästi koholla > 40, ikä < 40 v, 2 mittausta väh. 1kk välein 90% etiologia jää epäselväksi Osalla naisista munasarjoissa toimintaa diagnoosin saatuaan, 5- 10% tulee spontaanisti raskaaksi ja synnyttää Ongelmana estrogeenin puutteen aiheuttamat pitkäaikaisterveysvaikutukset Luusto, sydän- ja verisuonisairastuvuus, vasomotoriset oireet

3 POI:n syyt X-kromosomaaliset (Turner, Fragile x) Muut geneettiset syyt
Autoimmuunipohjainen (DM, kilpirauhasen autoimmuunisairaudet, Addisonin tauti, APS 1=APECED, POI 70% (APECED, kandidaasi, hypoparatyreoosi, Addisonin tauti) Iatrogeeniset syyt (sädehoito, kemoterapia, operaatiot) Infektiot Tuntemattomat syyt (90%) POI-potilaista 2-6% esimutaation kantajia(Fragile-X associated POI, FXPOI) POI kehittyy 16-24%:lle kantajista (vs 1% koko naisväestössä) Sytostaatit voivat olla maksatoksisia, transdermaalinen parempi

4 Varhaiseen menopaussiin liittyvät terveysriskit
Alentunut luun mineraalitiheys, lisääntynyt murtumariski Dg-viiveen vuoksi 8% osteoporoosi (Popat 2009) Lisääntynyt sydän- ja verisuonisairastavuus Eliniän lyheneminen Hyvin vähän tutkimuksia POI:n pitkäaikaissairastavuudesta Lipidiprofiili heikkenee, testo laskee Etenkin kirurginen menopaussi, tai poi ei-kirurginen, verbaalinen sujuvuus alenee, visuaalinen muisti huononee, visuaalinen muisti paranee ht:lla, sädehoidon vaikutus, iän merkitys, ennen puberteettia, puberteetin jälkeen, Turverilla parempi flow kuitenkin, mitä kirurgisessa. 2% alempi mortaliteeti/vuosi, mitä myöhemmin menopaussi

5 Hoito ”standardiannokset” voivat olla riittämättömiä
E-pill. vs HT=> E-pill. etinyyliestradioli 30μg+ NETA 1.5mg Luuston tiheydessä ei lisäystä; HT sen sijaan lisäsi Kardiovaskulaarisuoja-POI-potilaalla (2009 Langrish) E2 100μg 2x/1vk+150μg 2-4 vk, vk 3-4 Progesteroni 200mgx2 vs. E-pill. RR , parempi munuaisfunktio=> parempi kardiovaskulaariterveys pitkällä aikavälillä Annos titrataan vasteen mukaan E-pill., jos ehkäisyn tarve Alentunut luun turn-over, mutta ht liittyi lisääntynyt luun muodostumisen markkerit

6 Tapaus 1(POI) 43-v. nainen, e-pill. Lopettanut 1/2002, sek.amenorrea 6 kk, lyhentynyt kierto 25, FSH 2003 PD 5 18 Tuloksettomat lapsettomuushoidot Todettu fosfolipidivasta-aine POI todettu muutama vuosi sitten Voimakkaat klimakteeriset oireet, HT vähän aikaa 11/14 fosfolipidi va +, IgG-luokan kardiolipiiniva koholla, Lupusak negat, beta-2-glykoprot. Va negat Hankinnainen fosfolipidiva, voi esiintyä ilman altistavaa tekijää, samankaltainen löydös kuin 2005 Pysyvä va sekä valtimo- että laskimotukosten riskitekijä Dg edellyttää pysyvää laboratoriolöydöstä P-kardAbg IgG 27 (<19) glykoprot, ja lupus negat

7 Oireet jotenkuten hallinnassa liikunnan ja ruokavalion avulla, mutta kuumia aaltoja useita kertoja päivässä+ limakalvo-oireet, Vagifem+Pausanol Luuston mineraalitiheys hyvä Voiko käyttää HT?

8 Trombiriskin kannalta lupusak sekä beta-2- glykoproteiini I merkittävät, etenkin yhdessä, trombiriski 10-20x Jos ainoastaan kardiolipiini va koholla, on transdermaalinen E2 mahdollinen, Potilaalle suositeltiin matala transdermaalinen annos, geeli ½-1 painallusta

9 Tapaus 2 (POI) s. 1977, non-Hodgin lymfooma 1995,
sädehoito x 20, sytostaatit, viimeisin 1995, Divinalla vuodot, taudin uusiminen+hoidot, Divinalla ei vuotoja 1998, Divitrenillä vuoto 1999 FSH 72, B-lausunto Trisekvens ja Estrogel, hyvä endometrium, 2006 ovum donaatio hoito, ensimmäinen alkion siirto, raskaus ja synnytys

10 Rintasyöpä Tapaus 3 63-v. nainen, M12 G1P1, kohtu poistettu, HT alkaen 50-v. Progynova 2 mgx1 10/12 oikealta operoitu resektiolla duktaalinen gradus IIT1b(9 mm) N0 (0/1) ER100%, PR negat, NIB1 5%, c-erbB2 posit rintasyöpä Liitännäishoitona doketakselix3+CEFx3, sädehoito+ letrozol, joka vaihdettu 9/2013 eksemestaaniin=> kuumat aallot lisääntyneet edelleen, uutena oireena punastumiset 2 kk eksemestaani, tauko 3 vk , aloitettu tamoksifeeni, oireet ennallaan Venlafaksiini, ergotamiini, Lyrica, Catapresan, Cystrin, ei apua => merkittävä elämänlaatu haitta Harrastaa liikuntaa, ei juo kahvia, syö terveellisesti, ei käytä voimakkaasti maustettuja ruokia, ei ylipainoa

11 Rintasyöpä, vaihdevuosioireet
Rintasyöpäpotilaalla vaihdevuosioireet voivat olla tavallista voimakkaampia Ilmaantuvat keskimäärin nuorempana Hoitojen myötä paino nousee, lisää oireita

12 HT kontraindisoitu Cochrane 2010, HABITS Lancet 2004
Lisää rintasyövän uusiutumisriskiä Myös kontralateraalirinnassa, etenkin nuoremmilla Reseptoripositiivisuus? Ei näyttöä, että HT olisi ”turvallisempaa” ER- potilailla uusiutumisen suhteen Mutta voidaan olettaa, ettei HT ole merkittävä tekijä uusiutumisriskin kannalta

13 Hoitovaihtoehdot Elämäntapamuutokset
SSRI-lääkkeet, venlafaksiini ei estä CYP 2D6 entsyymin toimintaa, (teho 75 mg/pv 46-66% oireiden väheneminen) Mm. Paroksetiini, fluoksetiini CYP 2D6 –inhibiittoreita=> voivat estää tamoksifeenin metaboloitumista vaikuttavaksi endoxifeeniksi 2012 RCT akupunktio yhtä tehokasta kuin venlafaksiini Gabapentiini 35-66%, sivuoireet, uneliaisuus, huimaus, ataksia 900mg/pv 300mgx3 420 BC-potilasta, kuumien aaltojen tiheys 44%, vaikeus 46% vs 15% placebo Klonidiini (Catapresan) -antihypertensiivinen, alfa2-adrenoreseptoriagonisti, 0.1 mgx1, tutkimuksesta riippuen, estää kuumia aaltoja joko enemmän tai vähemmän kuin venlafaksiini, sivuvaikutukset, unettomuus, ummetus, suun kuivaminen Fytoestrogeenit, ei näyttöä (soija, tofu, tähtikimikki, maksatoksisuus) lääkeaineinteraktiot? Haitat?

14 Paikallishoito Estrioli, ei metaboloidu estradioliksi
Estradioli kontraindisoitu AI-käyttäjillä, paikallinen estradioli nostaa e2-tasoja, kliininen merkitys? pitkät seurantatutkimukset puuttuvat

15 Tapaus 3 Päädytään aloittamaan matala-annoksinen estrogeenigeeli 1/14
1 painallus, ei apua, nosti 2:en, ei apua 1 kk:n kohdalla, hiki valuu, määritetty E2, 0.08=> 3 painallusta, ei apua, E2 0.13 Tamoksifeeni estää E2-vaikutuksen, keskusteltu, ettei annoksen nosto ole enää mahdollista, oireet tuntuvat kuitenkin jonkin verran helpottavan 10/14 puhelu: Tamoksifeeni lopetettu onkologin toimesta 1 kk sitten, 2 viim. viikon aikana oireet merkittävästi helpottaneet

16 => tamoksifeeni syy oireisiin
=> estrogeeniannoksen vähittäinen lopettaminen 11/14 kaksi painallusta päivässä=> jtp 1, jtp 2, 1/15 asteittainen lopettaminen, uusi yhteys mikäli oireet palaavat Patti polvitaipeessa, käynyt tk:ssa, ei poikkeavaa