Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi.

Esitys aiheesta: "Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi."— Esityksen transkriptio:

1 Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi

2 Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja:
Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen yksikölleen Osaa aloittaa tai jatkaa Saa käyttöön työkaluja Tietää miten fasilitoida Verkottuu

3 Sessio 3: Tukiaineisto (moniste)
Potilasturvallisuusstrategia Potilasturvallisuutta taidolla -verkkosivusto Potilasturvallisuus-kirja Terveydenhuoltolaki 8 pykälä (katso moniste) STM asetus STM asetusmuistio Potilasturvallisuusopas Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliitto Muiden suunnitelmia:

4 Sessio 4: Nykykäsityksen synty
Ilmailuturvallisuus ja riskialttiit teollisuusalat Australia, USA, Iso-Britannia, Tanska ja Ruotsi edelläkävijöitä To Err is Human (1999), Institute of Medicine

5 Sessio 4: Kohdistetaan huomio yksilön sijaan systeemiin
Yksilö lähestyminen Keskitytään yksittäisiin ihmisiin Kysytään kuka? Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta Ajatellaan että “parhaansa tekeminen” riittää Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan Systeemi lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta This comparison is made with the assumption of a healthcare context 5

6 Sessio 4: Ptt-työn tilanne Suomessa vuonna 2011
Terveydenhuoltolaki ja asetus Laatu ja potilasturvallisuus Kansalliset talkoot Potilasturvallisuusyhdistys Potilasturvallisuus terveysalan koulutuksessa Ptt asiantuntijat ovat välttämättömiä

7 Sessio 4: Suomen ptt kansalliset toimet

8 Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS?
Mitä se tarkoittaa? Mitä se on?

9 Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS
Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

10 Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS
Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta.

11 Sessio 5: Potilasturvallisuus
Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa Hoitoprosessit saatava turvallisiksi Heikot kohdat löydettävä  ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi = inhimillisten tekijöiden hallintaa Ei ainoastaan lääkärien ja hoitajien asia vaan Kaikkien terveydenhuollossa toimivien asia Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti -tilanteet EI siis yhtä kuin hoitovirheet

12 POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS
LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Hoitomenetelmät Hoidon toteuttaminen Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Suojaukset Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko 12

13 Sessio 5: Syvemmät syyt Keskustelu Mitä syvempiä syitä tulee mieleesi?
(katso myöhemmin moniste)

14 Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (1)
Toimitaan eettisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävästi: Primum est non nocere - First, do no harm Estetään potilaan turha kärsimys, haitta tai mielipaha Vähennetään hoidosta johtuvia kuolemia arviolta /vuosi (arvio kv tutkimusten perusteella, S:ssa ei tutkittu) tieliikenteessä 300 kuolemaa /v työtapaturmissa 50 kuolemaa /v  saatu alas systemaattisella työllä Vähennetään vaaratapahtumia, joita nyt arviolta joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma joka 100:lla vakava joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä Norjan tuoreet tiedot vahvistavat arvioita

15 Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (2)
Taloudelliset seuraukset potilaalle Kustannukset th:lle jopa 1miljardi € /v (Järvelin et al , SLL 2010;12: ) 1 haittatap. 6 vuodeosastopäivää lisää (Johnson et al, JAMA 1992;267:2487–92) Kustannukset yhteiskunnalle erittäin suuret

16 Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (3)
Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus parempi Kilpailuetu: potilaat, henkilökunta Työmäärän väheneminen ”Sähläämisen” väheneminen Työtyytyväisyyden paraneminen ei pelkoa, että tekee virheen ylpeys ptt:sta työpaikasta tiimityö, hierarkian väh., vaikuttaminen ja osallistuminen

17 Sessio 7 Miksi ptt suunnitelma nyt? Miksi ptt-työtä korostetaan nyt?

18 Sessio 7: Miksi laki ja asetus?
1. KV herääminen - meillä vähän jälkijunassa 2. Meillä ON ptt-ongelma 3. Ongelma ei ole hyväksyttävissä (th, potilaat, kansalaiset) 4. Ptt:sta vastaavat pääasiassa toimintayksiköt 5. Ptt-työ yksiköissä eri tasolla 6. ”Uusi” käsitys: tarvitaan järjestelmä, kaikki osat, toimivat yhdessä, vaikuttavat toisiinsa kehitetty joitain osia, ei riittävä vaikuttavuus

19 Sessio 7: Laki ja asetus ja niiden toimeenpano
Tavoitteena: potilasturvallisuuden parantaminen koko maassa yhtenäinen ja toimiva potilasturvallisuusjärjestelmä kaikissa toimintayksiköissä

20 Sessio 7: Potilasturvallisuustoiminnan kehitystasot
1 Patologinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia toimintatapoja. 2 Reaktiivinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun jotain tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa. 3 Laskelmoiva Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden edistämiseen on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä. 4 Ennakoiva Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla. 5 Luova Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä onnistumisista että epäonnistumisista. Helovuo, mukaillen Fleming & Wentzell, 2008

21 Ptt-suuunnitelman keskeisin kysymys
Millä tavoin organisaatio pyrkii hankkimaan tietoa toiminnan toiminnan nykytilasta, tunnistamaan toimintaan liittyviä riskejä ja hallitsemaan näitä riskejä?

22 Sessio 7: Mitä ptt- suunnitelmalla? (1)
Ptt:n parantamiselle tavoitteet organisaatiossa/ yksikössä tai toiminnossa. Ptt linkittyy osaksi koko organisaation politiikkaa, strategiaa ja tavoitteita Ptt-näkökulma linkittyy kaikkeen toimintaan Johto kaikilla tasoilla sitoutuu ptt-työn johtamiseen osana muuta johtamista Saadaan ptt osaksi toiminta- ja taloussuunnittelua

23 Sessio 7: Mitä ptt-suunnitelmalla? (2)
6. Vastuut ptt:sta eri tasoilla selkiytyvät 7. Riittävät voimavarat (henkilövoimavarat, rahat, aika) arvioidaan ja varataan 8. Tiedetään minkälainen ptt-järjestelmä ja miten sen osat rakennetaan 9. Tiedetään miten tavoitteita, järjestelmän rakentumista ja toimintaa sekä tuloksia seurataan ja arvioidaan 10. Tiedetään miten, missä ja milloin ptt- suunnitelma päivitetään

24 Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman neljä osaa
Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden politiikka ja strategia Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toimeenpanon järjestelmä Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito

25 Potilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Potilasturvallisuusjärjestelmä Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut Laadunhallinta Riskien hallinta Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt Henkilöstön osallistuminen Koulutus ja perehdytys Potilaiden ja läheisten osallistuminen Alueellinen yhteistyö Menettelytapaohjeet Prosessit Hoitoketjut Protokollat, hoitokäytännöt Toimintatapaohjeet Erilliset suunnitelmat Esim. lääkehoitosuunnitelma Toimenpideohjelma tai vastaavat (1-2 vuodelle)

26 Sessio 8: Suunnitelman osien pääsisältö
I Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka Antaa toiminnalle suunnan ja tavoitteet Perustelee suunitelman laajemmassa yhteydessä, arvot II Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä Menettelytavat potilasturvallisuuden johdonmukaiseen kehittämiseen Mm. seuranta, koulutus, perehdytys, vaaratapahtumailm., asiakaspal.järjestelmät III Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet Liitteitä. Päivittäminen tärkeätä, kuka vastaa? IV Suunnitelman toteuttaminen = tulosalueiden tai yksiköiden toimenpidesuunnitelmat. Myös yksiköiden omat menettelytavat ja ohjeet Käytännön kehittämistyön näkökulmasta tärkeä!

27 Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman rakenne
Työpajassa käydään seuraavaksi läpi kukin neljästä pääluvusta alalukuineen. Katso ehdotuksen sisällysluettelo monisteesta.

28 Sessio 9. Politiikka ja strategiat 1/2
Suhde organisaation politiikkaan, visioon, strategioihin, arvoihin Hoidon laadukkuus ja turvallisuus mukaan niihin esim. PSHP Tai: Kuvataan miten tukevat organisaation yleisiä visioita ja strategioita, esim: Vaikuttavuuden lisäys Tuottavuuden lisäys Kilpailukyky (henkilöstö, potilaat) Ptt lisää laatua POTILAS!, Asiakastyytyväisyys esim. Vshp, Kokkolan sote-palvelut, HUS, Lapin shp,

29 Sessio 9: Politiikka ja strategiat 2/2
2. Mikä on tahtotila ja sitoutuminen laadunhallintaan ja ptt edistämiseen 3. Mihin laadunhallinnassa ja ptt:ssa pyritään ja millaisin strategioin ja periaattein Järjestelmän ja periaatteiden lyhyt kuvaus 4. Kehittämistavoitteet Yleiset. Kannattaa miettiä tarkkaan mitä erityisesti painotetaan! Määrälliset ja laadulliset, mitattavat ja aikaan sidotut (jos eivät pääluvussa 4)

30 Sessio 9. Organisaation tahtotila
Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei esiinny ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä. Esimerkki

31 Sessio 10: Systeemissä 8 osaa
1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä 2. Laadunhallinta 3. Riskien hallinta 4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät 5. Henkilöstön osallistuminen 6. Perehdyttäminen ja koulutus 7. Potilaan ja läheisten osallistuminen 8. Alueellinen yhteistyö

32 Sessio 10: 8 osaa kytköksissä
Potilaan osall. Johtaminen Rapor-tointi Koulu tus Laadun-hallinta Riskien-hallinta Henkilös-tön osallistuminen Alueelli-nen yhteistyö

33 Sessio 10: Systeemissä 8 osaa
Johtaminen ja johtamisjärjestelmä: ylin johto, keskijohto, lähiesimiehet. Integrointi päätöksentekoon, vastuut, toimijat, voimavarat, esimiestoiminta, avoimuus, syyllistämättömyys, seuranta ja arviointi Laadunhallinta Riskien hallinta: riskien ennakoiminen, tunnistaminen, hallinta Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät: vaaratapahtumien tunnistaminen, raportointi, ilmoittaminen, korjaavat toimenpiteet Henkilöstön osallistuminen: Omistajuus, moniammatillisuus, palaute Perehdyttäminen ja koulutus: Nykyisen henkilöstön osaaminen, uusien perehdytys, sijaiset, opiskelijat Potilaan ja läheisten osallistuminen: palaute, miten tietoa ja tukea Alueellinen yhteistyö

34 Sessio 11. Johtaminen Potilasturvallisuus on periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien analysoinnissa ja riskeihin varautumisessa

35 Siis mikä monimutkaisten adaptiivisten järjestelmien turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT) johdetaan toimintaa, ei lopputuloksia olennaista on lisätä ymmärrystä, siitä miten järjestelmä toimii kiinnostus ei kohdistu vain ongelmiin ja vaaratapahtumiin, onnistumiset ovat yhtä lailla kiinnostavia – nekin kertovat siitä, miten järjestelmä toimii johtaminen on paitsi rajoitusten, myös mahdollisuuksien luomista pysyvyyden rinnalla tarvitaan myös joustavuutta vastata ympäristön muuttuviin haasteisiin (esim. erilaisten potilaiden erilaisiin tilannekohtaisiin tarpeisiin) Toiminnan raamittamisen lisäksi tarvitaan kyvykkyyden ja osaamisen kehittämistä (esim. koulutusta ja keskustelua siitä, miksi hoitoa tulee toteuttaa juuri tietyllä tavalla ja millaisia vaaroja hoitoon liittyy) turvallisuuden johtaminen on jaettua johtamista tehdään käytännön keskusteluissa ja vuorovaikutuksessa organisaation verkostossa Johtamiseen tulee vastuuttaa ja osallistaa asiantuntijoita johtajuus on ei-determinististä voidaan olettaa, että asiat eivät mene suunnitellusti, ”poikkeamat” ovat normaalitilaa, toimintaa on tarpeen seurata ja uudelleensuunnata jatkuvasti

36 Sessio 11: (1.1) Johtaminen ja johtamisjärjestelmä
Valtuusto, hallitus tms. Ylin operatiivinen johto, keskijohto, lähiesimiehet Integrointi päätöksentekoon Vastuut Toimijat Voimavarat Seuranta ja arviointi Avoimuus, syyllistämättömyys osana johtamiskulttuuria

37 Sessio 11: (1.1) Vastuut ja toimielimet, esim.
Johtoryhmä Vastuullinen johtaja Potilasturvallisuuden seurantaryhmä Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö Turvall. päällikkö Laatu päällikkö Potilasturvallisuusneuvosto, pt-koordinaattorit Tulosalueiden johto Paikalliset työryhmät ja asiantuntijat Yksiköiden johto

38 Sessio 11: (1.1) VASTUURYHMÄT
Esimerkki Potilasturvallisuusvastaavat Tapaamiset säännöllisesti Lääkehoitovastaavat Potilasturvallisuuskoordinaattorit Säännöllisesti resursoitua työaikaa Sisäiset auditoijat

39 Sessio 11: (1.1) Neuvoa-antavat asiantuntijat ja työryhmät
Tukevat ylintä johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa Tukevat linjaorganisaation esimiehiä toimintayksikön laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä Analysoivat potilasturvallisuuden seurantatietoja Tuottavat raportteja ja yhteenvetoja Osallistuvat kehittämistoimintaan (esim. tiedotus, koulutus)

40 Sessio 11: (1.1) TYÖRYHMÄT Turvallinen lääkehoitotyöryhmä
Esimerkki Turvallinen lääkehoitotyöryhmä Potilasturvallisuuden alueellinen kehittämisryhmä Vaaratapahtumien selvitysryhmä GTT- arviointiryhmä Potilasturvallisuusneuvosto

41 Sessio 11: (1.2) Toiminta- ja taloussuunnittelu
Koko organisaatiota koskevat linjaukset ja kehittämispäätökset, resursointi, edellytysten luominen turvalliselle hoidolle ORGANISAATION JOHTO TULOSALUEEN / KLINIKAN JOHTO Potilasturvallisuuden kehittäminen klinikan vastuualueella, yhteistoiminnan kehittäminen sidosryhmien kanssa YKSIKÖN JOHTO Yksikön toiminnan kehittäminen, potilasturvallisuutta edistävien prosessien ja toimintatapojen kehittäminen

42 Sessio 11: (1.2) Laatu- ja potilasturvallisuusraportti
Esimerkki Vastuuyksikkökohtaiset Itsearviointi ja laatuauditointi Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat Potilaspalaute Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta Klinikkaryhmäkohtaiset Yhteenveto edellisistä Potilasasiamiesten raportti Hygieniaraportti Organisaatiotaso Hilmo raportti Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät kehittämistarpeet

43 Sessio 11: (1.3) Potilasturvallisuuskulttuurin kehitystasot
Patologinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia toimintatapoja. 2 Reaktiivinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun jotain tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa. 3 Laskelmoiva Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden edistämiseen on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä. 4 Ennakoiva Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla 5 Luova Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä onnistumisista että epäonnistumisista. mukaillen Fleming & Wentzell, 2008

44 Sessio 11: (1.3) Ptt-kulttuurin arviointi: Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)
Esimerkki Mittari on kansainvälisesti validoitu Kyselyyn kuuluu 51 kysymystä (42 + taustamuuttujat) Vastaaminen kestää noin minuuttia Useimmat kysymykset ovat 5-portaisia väittämiä (täysin eri mieltä - täysin samaa mieltä) AHRQ tarjoaa vuosittain kansainvälisiä vertailutietoja. Kysymykset koskettavat esimerkiksi vaaratapahtumien raportointia, potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista kommunikointia sekä palautteen antamista, tiimityötä ja oman esimiehen toimintaa The Institute of Medicine (IOM) ja Suomalainen potilasturvallisuusstategia suosittelevat, että terveydenhuollon organisaatiot luovat ympäristön, jossa potilasturvallisuuskulttuuri on aito arvo ja joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Lisätietoa ja käyttöohjeita:

45 Sessio 12: Laadunhallinta
Toiminnan: johtamista suunnittelua arviointia ja parantamista laatutavoitteiden saavuttamiseksi (STM, Stakes, Kuntaliitto 1999)

46 Sessio 12: Laadunhallinta
Yleisen johtamisen osa-alue: Laatupolitiikka, laatutavoitteet, vastuut Toiminnot: Laadunsuunnittelu Laadunohjaus Laadunvarmistus Laadun parantamisen avulla (SFS-EN ISO 8402)

47 Sessio 12: Laatukriteeri, laatuvaatimus
Laatukriteeri: ominaisuus (esim. jonotusajan pituus) Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu ehto, pienin tai suurin sallittu arvo tai sallittu vaihteluväli

48 Sessio 12. Esim. organisaation kehittäminen itsearvioinnin avulla, CAF
CAF (Common Assessment Framework) on julkisen sektorin organisaatioille tarkoitettu laadunarviointityökalu.

49 Sessio 13: Riskien hallinta
Tavoitteet: Kuinka paljon ja millaisia tyypiltään jo tunnistettuihin riskeihin liittyviä vaaratapahtumia esiintyy. Tiedon perusteella tunnistetaan kehittämiskohteet ja kohdennetaan resurssit Millaisia aivan uusia vaaratapahtumia esiintyy ja miten ne syntyvät Ylläpitää henkilöstön riskitietoisuutta ja motivoida ihmisiä turvallisten toimintatapojen käyttöön Lähde: Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntäminen, STM, 2010:18, s.9

50 Sessio 13: Riskien hallinta
Vaara-tapahtuma Tapahtuman riskin arviointi Välittömät toimenpiteet? 1 2 3 4 5 A B C D E Kehitystrendien arviointi Tietokanta Toimenpiteet riskien hallintaan Tunnistettuun riskiin reagointi Suunniteltu muutos toimintaan Tunnistetut riskit

51 Sessio 13: Riskien arvioinnin menettelytapoja
Heat map riskin suuruuden määrittely SIRA (Safety Issue Risk Assessment) tapahtumatyypin riskin arviointiin HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis) hoitoprosessin riskien arviointiin Turvallinen hoitoyksikkö –malli toiminnan kokonaisvaltaiseen riskien arviointiin

52 Sessio 14: (4.6) Vaaratapahtumista oppiminen

53 Sessio 14: (4.7)Vakavan tapahtuma käsittely
Esimerkki ”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi, sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikalla hoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeen antibiootti on muutettu ja tämä on kirjattu anestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessa potilaan lääkelistalle ei ole viety mitään antibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootin jatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastolla septisenä ilman antibioottia, kunnes virhe huomattiin.”

54 Sessio 14: (4.7) TOIMENPITEET
Esimerkki Tapaus analysoitavaksi vakavien vaaratapahtumien selvitysprosessiin Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin – ei yksittäisiin ihmisiin Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien avulla

55 Sessio 14: Perehdytys ja koulutus Potilasturvallisuuden perustiedot ja -taidot:
Ajattelee potilasturvallisuutta järjestelmä- eikä yksilölähtöisesti Ymmärtää että inhimillisiä virheitä sattuu ja riskejä on. Osaa hallita ja vähentää niitä. On avoin potilasturvallisuuden asioista, huolehtii että ptt-työ on läpinäkyvää ja OPPII vaaratapahtumista Ymmärtää syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ja osaa toteuttaa sitä omalta osaltaan ja esimiehenä Osaa kirjata ja ilmoittaa (HaiPro, HILMO jne.) Osaa käyttää tietojärjestelmiä, joissa on ptt-tietoa ja tehdä johtopäätöksiä ptt-työlle Osaa johtaa ptt:tta ja kantaa siitä vastuun Osaa osallistaa potilaan ja läheiset

56 Sessio 15: Henkilöstön osallistuminen

57 Sessio 15: Henkilöstön osallistuminen ptt- kehittämiseen
Menetelmäosaamista, fasilitiointia Breakthrough collaborative - systemaattinen tapa levittää hyviä käytäntöjä samaa työtä tekevien työyhteisöjen kesken Benchmark kumppani systemaattisen laatutyön tekemiseen Osake = osallistava arjen kehittäminen on asiakaslähtöinen tapa kehittää toiminnan ja palvelun laatua Hyvä vastaanotto = osallistuva tapa parantaa saatavuutta

58 Sessio 15: Esim. Riskien tunnistaminen ja hallinta

59 Sessio 16. Järjestelmän osa 6: Perehdyttäminen ja koulutus
Perehdytys? Mistä aiheista? Yleiset laatu- ja potilasturvallisuusaiheet Organisaatiokohtaiset Yksikkö- tai osastotason aiheet Keitä kouluttaa? Moniammatillisuus! Tiimit Myös johto ja esimiehet Täydennyskoulutus: verkkokoulutus tulossa! Peruskoulutukseen!!!! Jatkuva oppiminen ja innovointi

60 Potilasturvallisuusosaamisen kehittäminen
Tiedonhankinta Analysointi Koulutussuunnittelu Potilasturvalli- suuden seuranta ja arviointi Vaaratapahtumista oppiminen Muutostenhallinta Koulutus- tarpeiden arviointi Koulutus- ohjelmat Perehdytys- ohjelmat Koulutuksen toteutus

61 Potilasturvallisuusosaamisen lisääminen ja asiantuntijuus
Esimerkki Perehtymisohjelma Perustietoa potilasturvallisuudesta, systeemiajattelusta, vaaratapahtumien raportoinnista (yli 300 tilaisuutta) Asiantuntijoiden koulutus (potilasturvallisuuskoordinaattorit, potilasturvallisuusvastaavat yms.) CRM Ymmärrys, voimavarojen parempi hyödyntäminen

62 Sessio 17: Potilaan ja läheisten osallistuminen laadun ja ptt:n kehittämiseen

63 Sessio 17: Potilaiden ja heidän läheistensä osallistuminen laatu- ja ptt-kehittämiseen Esim. Kuntalaisten ja asiakkaiden osallisuutta lisäävät menetelmät Espoon sosiaali- ja terveystoimessa

64 Sessio 17: Esim. palautejärjestelmä
Espoonlahden terveysasema, , Riitta Flinck

65 Sessio 17: Potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa
Onko potilas keskiössä? Hoitonsa subjekti vai objekti? 7.2 Tiedotus ja ohjaus 7.2 Hoitosuunnitelma 7.3 Asiakaspalautejärjestelmä 7.4 Haittatapahtumien käsittely

66 Sessio 18: Alueellinen yhteistyö
“Yksikön suunnitelmaan kirjataan, miten laadunhallinnassa tehdään yhteistyötä sosiaalihuollon kanssa sekä pth:n ja esh:n välillä. Mm. yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitoketjut, tilastointi, koulutus ja kehittämistyö.” (Terveydenhuollon laatuopas, 2011) ”Potilasturvallisuusyhteistyöstä alueen muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa on sovittu terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti. ” (Potilasturvallisuusopas, 2011) ”Organisaatio on kuvannut omasta näkökulmastaan osana suunnitelmaa alueellisen yhteistyön (yhtenäiset käytännöt, alueelliset hoitosuunnitelmat, koulutus, tilastointi yms).” (Potilasturvallisuusopas, 2011)

67 Alueellinen kehittäminen lähtökohtana
Esimerkki Alueellinen kehittäminen lähtökohtana Kiinnitetään huomio koko terveydenhuollon järjestelmään. Kehittämisessä mukana Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuolto Ensihoito Oppilaitokset Potilaat Laatu- ja potilasturvallisuus järjestämissuunnitelmassa - kehittämistyöryhmät

68 Suunnitelman toteuttaminen Suunnitelman ylläpito
Sessiot: 19 ja 20 Suunnitelman toteuttaminen Suunnitelman ylläpito

69 Sessio 21: Suunnitelman laatimisen prosessi vaikuttaa oleellisesti siihen kuinka se pannaan toimeen!

70 Sessio 21: Suunnittelun prosessi
Mitä potilasturvallisuussuunnitelmalla tarkoitetaan? Johdon eri tasoillanäkyvä ja konkreettinen sitoutuminen on välttämätöntä Henkilöstön sitoutuminen Potilaiden osallistuminen Aikataulutus > edetään rivakasti, ei jäädä suunnitelman päälle makaamaan (päivittyvä) Rakennetaan sen päälle jota jo on Selvitetään lähtötilanne Työpajat ja niiden suunnittelu ja kokoaminen Tiedottaminen koko prosessin ajan Jalkauttamissuunitelma

71 Tavoitellaan riittävän hyvää potilasturvallisuussuunnitelmaa Lyhyt kansankielinen suunnitelma on riittävän hyvä tavoite

72 Tiedottaminen, henkilökunta, yhteistyökumppanit, kuntalaiset
Espoo sote: Aikataulu: potilasturvallisuuspolitiikka, potilas-turvallisuusjärjestelmä ja toimeenpanosuunnitelma 2012 tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu tammi Mitä? Toimijat Hyväksyminen: Lautakunta/valtuusto pvm Linjaukset/ päätökset: Story Työ-suun 1.Joht., vastuu-hlöt pvm 6.Laadunhallinta-asiakirjat; 7. Turvallisuusriskien hallnta, Dokumentointi, tiedonkulku; 8. Raportointi, ilmoitusjärjestelmät, korjaavat toimenpiteet 9. Alueellinen yhteistyö 2.Henkilöstöjoht., Turvallisuuskulttuuri 3.Hlöstön osall. 4. Koul,perehdytys 5. Potilaan osallistuminen 23.5. 2012 Pt-turv. järjestelmä: Työpajat 4.4. 2012 Toimeenpano -suunnitelma: Peso: Lastensuoj. Vammpal, Terv.hoito, Kouluth Tepa: TA, lääk.kunt., STH, MtP Vapa: Sairaala, Piho, Vanhustyön avopalv Esikunta: henkilöstö, ? Alueellinen yhteistyö: sovitaan tp:ssä TEHTÄVÄ Toiminnot kuvaavat mitä ovat tehneet ja mitä aikovat tehdä vuonna HUOM! Myös jalkauttamissuunnitelma. Kirjoittajat omista joukoista. Alueellisen yhteistyön toimeenpanosuunnitelman kirjoittavat Riitta ja kuka? Tiedottaminen Huida, Jaskari Flinck ja ? Tiedottaminen, henkilökunta, yhteistyökumppanit, kuntalaiset Kirj. Potilasturvallisuussuunnitelman kirjoittaminen Kirjoittaminen Flinck ja ? Riitta Flinck

73 Esimerkki Espoo sote: Kaksi ½-päiväistä työpajaa ke 4.4. ja ke klo 12-16

74 Työpajojen tarkoitus: Nykytilan kartoitus ja tavoitetilan kuvaus
Esimerkki Jo olemassa olevat turvallista toimintaa ohjaavat dokumentit, säännöt, ohjeet, laatudokumentit raportointi- ja seurantakanavat (potilas/asiakas)turvallisuuteen liittyvät työryhmät, asiantuntijat, vastuuhenkilöt Dokumentoidaan puuttuvat osa-alueet, sosterin tarpeet ja tavoitetila

75 Työpaja I: ke 4.4.2012 klo 12-16 Esimerkki
Johtaminen ja vastuuhenkilöt Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Henkilöstön osallistuminen Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Potilaan ja läheisten osallistuminen 6. Laadunhallinta asiakirjat 7. Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku 8. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet 9. Alueellinen yhteistyö

76 Työpaja I, 4.4.2012 Osallistujat: 45 - 50 hlöä Peso: n. 10 henkilöä
Esimerkki Työpaja I, Osallistujat: hlöä Peso: n. 10 henkilöä Tepa: n. 10 henkilöä Vapa: n. 10 henkilöä Esikunta: n. 5 henkilöä Potilasedustajat: n. 5 hlöä Liikelaitokset: n. 5 hlöä Työpajojen suunnittelu: Riitta Flinck, Minna Marjamäki-Kekki, Tuula Heinänen, Maria Rysti Fasilitointi: Riitta Flinck ja Maria Rysti

77 Työpaja 2: 23.5.2012 klo 12-16 Esimerkki Johtaminen ja vastuuhenkilöt
Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri Henkilöstön osallistuminen Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus Potilaan ja läheisten osallistuminen 6. Laadunhallinta asiakirjat 7. Turvallisuusriskien hallinta, dokumentointi ja tiedonkulku 8. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät sekä korjaavat toimenpiteet 9. Alueellinen yhteistyö

78 Työpaja II, 23.5.2012 klo 12-16 Osallistujat: 45 - 50 hlöä
Esimerkki Työpaja II, klo 12-16 Osallistujat: hlöä Peso: n. 10 henkilöä Tepa: n. 10 henkilöä Vapa: n. 10 henkilöä Esikunta: n. 5 henkilöä Liikelaitokset: n. 5 hlöä Alueellinen yhteistyö: n. 5 hlöä Työpajojen suunnittelu: sovitut henkilöt. Sisältöjen painotus Fasilitointi: sovitut henkilöt

79 Toimintaykisköiden toimenpide-suunnitelmat syksyllä 2012
Esimerkki Potentiaalisten tai olemassa olevien ptt- ongelmien kartoittaminen: annetaan tehtävä yksi A4, johon kahvitauoilla kukin merkitsee ptt-ongelmia joita havainnut. Esim. potilas saa väärän lääkkeen. Tarkoitus on osallistaa koko henkilökunta suunnitelman tekemiseen ja tuottaa jatkokehittämisen aiheita

80 Sovittavia asioita Esimerkki
Työpajojen pvm: 4.4. ja klo 12-16 Työpajoihin osallistuvat nimetty mennessä: Peso > Mallu; Tepa > Tuula; Vapa > Jukka; Esikunta > Aulis Liikelaitokset Kiinteistöpalvelut, Aula- ja turvallisuuspalvelut Kuljetuspalvelut > Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos Alueellinen yhteistyö > Jorvi Potilasedustajat > Espoon järjestöjen yhteisö, EJY Työpajojen suunnittelu: sovitut henkilöt Työpajojen fasilitoiti: sovitut henkilöt Potilasturvallisuus-suunnitelman kirjoittaminen sovitut henkilöt Toimeenpanosuunnitelman kirjoittamisesta vastaavat johtajat