Polven tekonivel myös työikäiselle?

Esitys aiheesta: "Polven tekonivel myös työikäiselle?"— Esityksen transkriptio:

1 Polven tekonivel myös työikäiselle?
Valtakunnallinen tekonivelpotilaanhoidon yhdysjäsenpäivät Polven tekonivel myös työikäiselle? Mika Niemeläinen

2 Kuka on nuori tekonivelpotilas?
Ei sovittua konsensusta ikämääritelmästä Kirjallisuudessa yleensä alle 55-vuotiaat Vaihtelua 50 – 60-vuotiaat ”Työikäiset” -> alle 65-vuotiaat Keeney et al CORR 2014 Are Younger Patients Undergoing TKAs Appropriately Characterized As Active? Goh et al JOA 2016 Patient-Reported Outcomes, Quality of Life, and Satisfaction Rates in Young Patients Aged 50 Years or Younger After Total Knee Arthroplasty Klit et al JOA 2014 Total Knee Arthroplasty in Younger Patients Evaluated by Alternative Outcome Measures Long et al JBJS 2014 Total knee replacement in young, active patients: long-term follow-up and functional outcome: a concise follow-up of a previous report < 55 v < 50 v < 60 v < 55 v

3 Sama suuntaus on nähtävissä kaikissa Pohjois-maissa.
Polven tekonivelleikkausten määrät ovat nousseet viime vuosikymmenen aikana. Polven tekonivelleikkausten ilmaantuvuus on lisääntynyt kaikissa pohjoismaissa viime vuosikymmeninä. Kun määrät lisääntyvät myös liitännäisvaikutukset, positiiviset ja negatiiviset, lisääntyvät ja tämä lisää tarvetta saada tietoa tuloksista. Määrien lisääntymiseen liittyy myös taloudellista painetta ja tarvitaan mittareita hoidon tehon arvioimiseksi. Pohjoismaisessa vertailussa Suomen polven tekonivelleikkaus insidenssi on selvästi muita korkeammat. Sama suuntaus on nähtävissä kaikissa Pohjois-maissa. Niemeläinen et al. Acta 2017

4 Alle 65-vuotiaiden potilaiden polven tekonivelleikkausten määrät nousseet suhteessa eniten.
Leikkausten ilmaantuvuus on kuitenkin vanhempia ikäryhmiä pienempi. Niemeläinen et al. Acta 2017

5 Potilaan ikä on merkittävä uusintaleikkauksen riskiin vaikuttava tekijä.
Polven tekonivelleikkauksen tulosta uusintaleikkauksilla mitattaessa vaikuttavat useat eri tekijät mm. sukupuoli, kiinnitysmenetelmät ja tekonivelmallit, mutta ikä on yksittäisenä tekijänä merkittävin uusintaleikkaukseen vaikuttava tekijä, kun tulosta mitataan uusintaleikkausten määrällä ja ikätekijän taustalle ”piiloutuu” useita uusintaleikkaukseen vaikuttavia tekijöitä, jotka liittyvät toiminnallisuuteen ja tyytyväisyyteen. Mitä nuorempi potilas, sitä suurempi uusintaleikkausriski. AOA Annual report 2015

6 Jotain on opittu… Historiaa taakse päin katsottaessa polven uusintaleikkausriski on aikaa myöten pienentynyt ja tähän on ollut vaikuttamassa leikkaustekniikan kehittyminen mm. sementöintitekniikan kehittyminen ja tekonivelmateriaalien mm. muovien ja mallien kehittyminen. Kumulatiivinen polven tekonivelleikkauksen uusintaleikkausriski on pienentynyt ajan mittaan. Carr et al Lancet 2012

7 Polven tekonivelleikkauksen tuloksen mittaaminen
Radiologinen seuranta Virheasennot, irtoama Polven liikealan ja stabiliteetin mittaus Knee Society Score, KSS Potilaan kokema hyöty Patient Related Outcome Measures, PROM

8 PROM Patient Related Outcome Measures
Työikäisessä väestössä toiminnallisen ja subjektiivisen hyödyn mittaaminen korostuu Joitakin suosituksia käytettävistä PROM seurantamittareista on olemassa. Konsensusta ei ole OKS standardi Euroopassa Uusintaleikkausriskin ennusarvo

9 ”Nuorten” polven tekonivelleikkaustuloksia PROM mittareilla
JOA 2014 Klit et al. Keski-ikä 54 vuotta, seuranta-aika 1 vuosi Tyytyväiset / erittäin tyytyväiset: 71 % 88 % halukas uudestaan leikkaukseen CORR 2014 Parvizi et al. Keski-ikä 54 vuotta, seuranta-aika 1-4 vuotta Yleinen tyytyväisyys: 90% Funktiotyytyväisyys: 89% Kivun lievitys tyytyväisyys: 91% JOA 2016 Goh et al. Keski-ikä 47 vuotta, seuranta-aika 2 vuotta OKS 85% hyvä/erinomainen, funktiotyytyväisyys 71% 89% tyytyväisiä Viime aikaisten tutkimusten perusteella kirjallisuudessa käytetty tyytyväisyys polven tekonivelleikkaukseen on asettunut n. 80% tasolle PROM mittausten perusteella. Jos tuloksia katsotaan tarkemmin vuoden seurannassa…

10 Muita tulokseen vaikuttavia tekijöitä
Aikaisemmat leikkaukset Posttraumaattinen tilanne Obesiteetti – BMI > 40 Päivittäisten toimintojen paraneminen ei-obeesien tasolla. Sporttitoiminnot huonompia. Implantinpysyvyys myös huonompi + välittömät komplikaatiot. Polven jäykkyys postoperatiivisesti Depressio / ahdistus Preoperatiivisesti vaikea oireet (”catastrophising”) Kivun kokemus erilaista Omassa seurantatutkimuksessamme tyytymättömien osuus asettui 15% tasolle VAS-mittarilla mitattuna 2 vuoden seurannassa. Selvästi tyytymättömien ryhmässä ei 1 ja 2 vuoden välillä tapahtunut merkittävää muutosta, mutta väliryhmissä tapahtui paranemista 2 vuoden kuluessa eli tyytyväisten osuus lisääntyi seurannan myötä. Tyytyväisyys on monitahoinen asia. 98% potilaista tulisi 2 vuoden kohdalla uudestaan leikkaukseen ja 96% suosittelisi ystävälleen. Scott et al BJJ 2016 Klit et al JOA 2014

11 Tyytyväisyys leikkaustulokseen lisääntyy iän myötä.
Ikätekijä vaikuttaa myös tyytyväisyysaspektiin siten, että tyytymättömien osuus lisääntyy nuoremmassa ikäryhmässä. Tämä heijastelee myös uusintaleikkausriskissä eri ikäryhmissä. Scott oli tutkimuksessaan nimennyt yhden ryhmistä unsure ryhmäksi, mikä kuvaa hyvin tyytyväisyyden paranemista ajan mittaan ja tämä sama efekti oli nähtävissä myös omassa tutkimuksessamme. Scott et al BJJ 2016

12 Preoperatiivinen nivelrikon vaikeusaste vaikuttaa leikkaustyytyväisyyteen.
Nivelrikon vaikeusaste on tyytyväisyyteen merkittävästi vaikuttava tekijä. Lievän nivelrikon potilaat eivät ole tyytyväisiä tulokseen. KL1-2 ryhmässä oli tyytymättömiä 59%. KL 1-2 ryhmässä tyytymättömiä potilaita oli 59%. Scott et al BJJ 2016

13 Coxan työikäisten (<65 v) 2 vuoden arkivaikuttavuustutkimus
TKA UKA Ikä, mediaani, min-max 59 28–65 57 43–64 BMI, mediaani, min–max 31 20–54 28 23–38 n % Naisia 125 61 14 52 Nivelrikko (polvia) Primaari 204 90 26 96 Sekundaarinen 23 10 1 4 Kellgren-Lawrence (polvia) KL 2 33 15 5 18 KL 3 105 46 12 KL 4 89 39 36 Töissä ennen leikkausta 110 53 65 250 patients consented to participate 245 patients underwent knee arthroplasty 232 (93%) patients completed the 2-year follow-up 6 patients underwent revision surgery 5 patients withdrew from the study 2 patients died 5 patients cancelled surgery 182 PFC, 45 Nexgen, 27 Oxford

14 Tulosta arvioitiin 4 :nä päivittäisen elämän osa-alueina PROM-mittareilla:
Kipu Fyysinen suorituskyky Päivittäiset toiminnot Elämänlaatu Tilastollisesti ja kliinisesti merkittävä parannus saatiin kaikilla mittareilla / osa-aluella.

15 Polven tekonivelleikkauksen jälkeen yleisterveydellinen toimintakyky parani sekä fyysisesti että psyykkisesti. RAND-36

16 Kipu

17 Tyytyväisyys leikkaustulokseen lisääntyi seurannan aikana.
VAS 92 % potilaista oli tyytyväisiä 2 vuoden kohdalla Tulisitteko uudestaan leikkaukseen?: Kyllä -> 98% Suosittelisitteko ystävällenne?: Kyllä -> 96%

18 Tyytymättömät: KL 2 30 % -> KL4 7%
Preoperatiivisen nivelrikon vaikeusasteella oli merkitsevä vaikutus tyytyväisyyteen. Tyytymättömät: KL 2 30 % -> KL4 7% MCID KL 2 86% -> KL4 99%

19 VAS tyytyväisyys KL-luokittain
KL2 potilailla tyytyväisyys oli vähäisempää.

20 KOOS-kipu Kivun hoidossa ryhmien välillä ei eroa.

21 Työhön paluu 83 % palasi töihin

22 Kipulääkitysten käyttö

23 Coxan työikäisten (<65 v) 2 vuoden seurantatutkimus
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät Tyytymättömyys VAS < 50 Kipu VAS (rasitus, lepo, yö) > 30 Analyysiin yksipuoleiset kokotekonivelet (n=171) Diagnoosi (primaari vs sekundaarinen) Lepo VAS (CI ) Yö VAS (CI ) Ikä Rasitus VAS (CI ) Lepo VAS (CI ) Yö VAS (CI ) Sukupuoli BMI Ansiotyö Virheasento Merkitsevät muutokset Ei vaikutusta

24 Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
Tyytymättömyyttä ja kipua ennustavat pre op mittarit Tyytymättömyys HAAS (CI ) KOOS kipu (CI ) KOOS oireet (CI ) KOOS liikunta (CI ) Rasituskipu OKS (CI ) KOOS kipu (CI ) KOOS oireet (CI ) KOOS päivittäiset (CI ) KOOS liikunta (CI ) KOOS elämänlaatu (CI ) Lepokipu OKS (CI ) HAAS (CI ) KOOS kipu (CI ) KOOS oireet (CI ) KOOS päivittäiset (CI ) Yökipu OKS (CI ) HAAS (CI ) KOOS kipu (CI ) KOOS oireet (CI ) KOOS päivittäiset (CI ) KOOS liikunta (CI ) SF36 MCS (CI ) SF36 PCS (CI )

25 Monimuuttuja-analyysi
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät Monimuuttuja-analyysi Tyytymättömyys KOOS kipu (CI ) Rasituskipu KOOS liikunta (CI ) Lepokipu KOOS kipu (CI ) Yökipu KOOS kipu (CI )

26 Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
Tyytymättömyys / KOOS Kipu Oireet Liikunta Tyytymättömillä oli ennen leikkausta enemmän kipua, oireita ja vähemmän liikuntaa, p<0.05. Muutos toiminnoissa oli myös pienempi 2 vuoden aikana.

27 Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
Kipu / KOOS Kipu Oireet Liikunta Pitkittyneen kivuliailla potilailla oli ennen leikkausta enemmän kipua, oireita ja he liikkuivat vähemmän, p<0.05. Muutos toiminnoissa oli pienempi 2 vuoden aikana.

28 Preoperatiiviset tyytymättömyyttä ja kipua ennustavat pisterajat
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät Preoperatiiviset tyytymättömyyttä ja kipua ennustavat pisterajat Tyytymättömyys 2 v OKS 19 pistettä KOOS Kipu 44 pistettä Oireet 42 pistettä Päivittäiset toiminnot 44 pistettä Rasituskipu 2 v OKS 23 pistettä KOOS Kipu 48 pistettä Oireet 42 pistettä Päivittäiset toiminnot 44 pistettä Sensitiivisyys / spesifisyys %

29 Coxan työikäisten (<65 v) 2 vuoden seurantatutkimus
Worst case scenario Nuori potilas KL 1-2 nivelrikko Vaikeat oireet Kovat kivut Vähäiset liikuntatottumukset

30 Yhteenveto Polven tekonivelleikkauksen arkivaikuttavuustulokset ovat hyväksyttävällä tasolla sekä implantin kestävyydessä että toiminnallisesti myös työikäisillä kun leikkausindikaatio on selvä. Täysi oireettomuus on harvinaista. KL4 luokassa tyytymättömiä 7%. Onko vaikeasti oireilevat tyytymättömiä myös KL3-4 ryhmässä? Onko KL2 luokassa tekonivelleikkaus indisoitu? Onko 60-70% tyytyväisyys riittävä? KOOS vaikuttaisi luotettavalta mittarilta tulosten arvioinnissa ja pitkittyneen polvikivun ennakoinnissa. Yhdistettynä nivelrikon vaikeusasteeseen. Potilasinformaatio erittäin tärkeää Realistinen arvio leikkaustuloksesta

31 Kiitos!