Ja veel inimpõlve või paar jagu tagasi kui radiodiagnostika veel lapsekingades oli leiti muudel surmapõhjustega lahangutel väikseid neerulisamasse, isegi.

Esitys aiheesta: "Ja veel inimpõlve või paar jagu tagasi kui radiodiagnostika veel lapsekingades oli leiti muudel surmapõhjustega lahangutel väikseid neerulisamasse, isegi."— Esityksen transkriptio:

1 Ja veel inimpõlve või paar jagu tagasi kui radiodiagnostika veel lapsekingades oli leiti muudel surmapõhjustega lahangutel väikseid neerulisamasse, isegi sel määral, et sugenes arvamus, et paljud neeru kortikaalsed epiteeli proliferatsioonid ei arenegi vähiks. Nüüd on seesama probleem, et UH ja KT ‘kõrvalproduktideks’ on niiöelda neerukasvajad juhuleiuna. Mida teha sellise 1-3 cm-se tuumoriga, sellel ma täna peatuksi. Niiöelda suurematest asjadest ei räägiksi.

2 Sellegipoolest näitaks teile möödaminnes neerumassi paar võimalikku klassifikatsiooni. See skeem kus neerumasse tsüstjateks ja soliidseteks ning viimaseid omakorda infiltratiivseteks ja ekspansiivseteks liigendatakse on mõnevõrra oluline ka esmasel piltdiagnostilisel diferentseerimisel.

3 Neerumassid Beniigsed angiomyolipoma oncocytoma adenoma Maliigsed
primaarsed adenocarcinoma Wilms sarcoma sekundaarsed lymphoma carcinoma plasmocytoma fibroma leiomyoma tumor juxtaglomerularis Põletikulised pyelonephritis focalis/ xhanthogranulomatosa abscessus tuberculosis Infarkt Pseudotuumorid prominentne Berthini sammas põrnakühm kompensatoorne hüpertroofia Esmamulje järgselt võiks mõelda, et kas tegemist on beniigse või maliigse massiga või põletikulise muutusega või hoopiski pseudomassiga. Et kuidas neid eristada ja mis kuvamismeetodid siin teineteist täiendavad.

4 Neeru patoloogiline leid – kuhu oleme jõudnud?
radi Neeru patoloogiline leid – kuhu oleme jõudnud? Pealkirja ise ei valinud, sain aru et keegi patoloogidest hüppas alt ära, nii et nõustusin ise kergekäeliselt hüppama dzotile. pathos tähendab kreeka keeles peale haiguse ka veel tunnet kui kannatust ja logos ei ole samuti ainult õpetus vaid ka sõna, kõne, tähendus, laad, arutlus. Vastus sellele retoorilisele küsimusele on, et oleme jõudnud tänasesse päeva. Just nimelt leiu suhtes ka selles mõttes, et radioloogiline leid võib isegi ühtida patoloogilise leiuga. Kui aga rääkida patoloogiast üldiselt siis- Karta on, et arvata võib et kui inimestel olid neerud ka miljon aastat tagasi siis võisid seal ka haigused olla. Kui ehk meie ajalooõpiku põhjal koopainimistel keskmine eluiga oli seal 30 ümber, siis ei pruukinud nad neeruvähki ära oodata. Hilisemal muhhameedi ning kristuse eelsel perioodil ei oska ma öelda kuidas suhtuti hematuuriasse ja diagnoos võis kinnituda post mortem- kui sedagi. nr.1-le #1#2#3 Üldiselt asendaks nüüd selle patu- radiga ehk kiireõpetusega kuna ise juhtumisi olen radioloog. Valeri Tiganik Radioloog Maarjamõisas 1993-

5 Neerumassi piltdiagnostika mida võtta – mida jätta
röntgenograafia pneumoretroperitoneum IVU? >> KTU, MRU arteriograafia UHU KT MRI nukleaarmeditsiin/ PET Siin on siis loetletud meie käsutuses olevad võimalused. Osad siin on igavikku vajumas, osad oma kohta võitmas. Kui rääkida just neerumassi diagnostika seisukohast siis ei peaks meil esmavalikuks olema tavaline röntgenpilt. Siin on ka välja toodud pneumoperitoneum, muideks pneumoenstsefalograafia võeti haigekassa protseduuride nimistust maha vaid mõned aastad tagasi. Aga, et tõestada, et radioloogia progress on olnud kiire näitan ma enda residentuuri konspekti aastast Kus neerumasside diagnostikas on aukohal IVU ja ka pneumoröntgenograafia protseduurid. Ja siis 15 a. tagasi pole meie loengus veel mainitudki KT-d, rääkimata MRT.st. ja IVU kui uurimismeetodi terminaalsest lõppest kõneles ilusti hiljutisel teaduskonverentsil ‘Kliinik 2008’ dr. Peeter Raudvere sama pikalt kui peaks olema minu tänane ettekanne. / arteriograafia mängis omal ajal samuti olulist rolli nägemaks kas tuumori massiefekti või neovaskularisatsiooni. Meie tingimustes on praegu oluline osakaal siiski UHU-l ja KT-l, UH-l kui skriiningmeetodil ja KT-l kui objektiivsemal massi diferentseerimisel ja vähistaadiumi määramisel. Siinkohal viitaks heameelega ühele ülemere juhtnöörile- ACR kodulehel kättesaadavatele sobivuskriteeriumide tabelitele. Uroloogia all on siin massidele pühendatud mitmeid, vaataks seda nn. indeterminate ehk määratlemata, kahtlaste masside pakutavat uurimisskeemi. 9 meetod sobib kõige rohkem ja 1 kõige vähem. Kui on võimalust siis võiks valida MRT eriti arvestades KT kiirguskoormust ja kontrasti võimalikku nefrotoksilisust. Küllalt tihedalt on kannul ka VDU. Funktsiooni hindaks hästi isotoopuuring. Arteriograafiale on jäetud AVM või muu vaskulaarse probleemi selgitamine ja ka menetlus. Siiski on siin oma koht ka IVU-l, mis võiks diferentseerida parenhüümi masse kollektorsüsteemi omadest- siiski selle võib suurepäraselt asendad KTU v- MRU-ga mida siin USA lehel pole millegipärast mainitud- peaks tabelit täiendama. Muideks viimasel kohal olev KT natiivuuring jagab 1./2. kohta UH-ga ägeda neerukoolika puhul.

6 Siin mõned näited. Tühiülesvõttel suur neerumass paremal
Siin mõned näited. Tühiülesvõttel suur neerumass paremal. KT-l näha suur neerutsüst, teisel pool väiksem ja mõned kivid ka neeruvaagnas, viimased on ka röntgenpildil näha. Muidugi on neerutsüstid kõige paremini näha UHU-l, võiks öelda et sonograafia uuringutel on neerutsüstid koos sapipõie kividega sonografisti igapäevane leib Ja muidugi tühjendame need tsüstid ka ultraheli abil ära ja loputame, skleroseerime piiritusega. Enda praktikas on olnud suurim tsüst kümmekond aastat tagsi 4,5 liitrit ühel pool ja 2,5 l. teisel pool. Üle 70.a. meespatsiendil läks pärast seda püksirihm mitu auku väiksemaks.

7 1993 2007 Muideks kui alustasin 15. a. tagasi siis oli UHu pilt veel küllalt udune- nii, et kolleegide poolt oli tunnustav ütlus- sonografistid- utopistid. Näiteks RCC 1993 ja mitte just seesama kasvaja 2007.a. sonogrammil. Kuigi pilt läheb järjest selgemaks, peab siiski UH puuduseks ütlema, et see on operaatursõltuv ja sõltub ka patsiendi ehhogeensusest.

8 Põrna kühm. Bertini sammas
Vasakul lateraalselt kortikaalkihi väljavõlvumine, paksenemine põrna survest Bertini sammas On ühendus kortikaalkoega . Ehhogeensus ja ehhostruktuur sama kui külgneval koel. Hästi piiritletud kõrvalasetsevatest kudedest. Mitte üle 3 cm Paar eksitavat sonogrammi näidet. Kui keegi arvab, et siin on neerutuumor võib ta ka eksida- vasemal... sama võib anda nn. Berthini

9 Siin on aga hoopis dupleksneer
Siin on aga hoopis dupleksneer. Samahästi võib osav sonografist teha neeru pähe pildi ka jämesoolest. Dupleksneer

10 Siin on küll vist aga mingi mass ennast neeru külge pookinud. Mida teha?

11 Väiksed neeru massid <3-4cm
avastamisagedus tõusnud ülemaailmselt süüdi on radioloogid (UHU, KT, MRT) asümptomaatilised leiud ilma valuta ja hematuuriata (> 50%) enamus leide eakatel keda uuritakse muudel põhjustel Ongi probleem et ülemaailmselt on.. süüdlased on meie hulgas!

12 Väikeste neerumasside ravi?
Radikaalne nefrektoomia Partsiaalne nefrektoomia Laparoskoopiline radikaalne nefrektoomia Ja mis edasi kui on uuritud või isegi puuritud FNB-ga. Kas neer eemaldada lahtiselt või laparoskoopiliselt või osaliselt samal moel või valida hoopis ragioloogiline menetlusprotseduur RFA-na? RFA Laparoskoopiline partsiaalne nefrektoomia

13 Ablatsioon ablatio, sublatsioon, amotsioon, irrutamine, eemaldamine
skleroteraapia krüoteraapia brahhüteraapia koaguloteraapia raadiolained RFA- raadiofrekvents ablatsioon mikrolained laser Ablatsioon tuleneb ladinakeelsest sõnast irdumine. Sünonüümideks on ka sublatsioon ja amotsioon- mis otseselt on siis millegi eemaldamine. Seda võib saavutada piirituse abil, sel juhul räägime skleroteraapiast. Brahhüteraapia puhul on tegemist radioktiivse kiirgusega, põhiliselt on see kasutusel prostata vähi ravis kus ultraheli kontrolli all viiakse eesnäärmesse radioktiivsed kapslid. Krüo- ja koagulateraapia on vastavalt külma või kuuma rakendamine haiguskoldele. Kuuma puhul on põhiefektiks valkude koaguleerimine ja selle läbi raku ka kasvajate atüüpiliste rakkude elutegevuse lakkamine ja nekroos. Raadiosagedusliku ablatsiooni ingliskeelne lühend on RFA ja nii nagu paljud teised lühendid on ka see tahtmise korral eestindatav, nimelt raadiofrekvents ablatsioon.

14 RFA kliinilised rakendused
Maksa primaarsed kasvajad ja metastaasid Teised kasvajad neer kops rinnanääre neerupealis luu valulike metastaaside palliatiivne ravi eesnääre emaka fibroidid kilpnääre ~ 40,000 patsienti ravitud > 100 artiklit retsidiive minimaalselt kordusablatsioonid edukad RFA end tõestanud esmajoones maksa primaarsete kasvajate ja metastaaside ravis. Lähenemine on enamasti perkutaanne ja ultraheli kontrolli all, võimalik on elektrood sisse viia ka laparoskoopiliselt või lahtise lõikuse kaudu. Väiksemate kasvajate ja metastaaside puhul on protseduur ambulatoorne. Reeglina peetakse ravitavateks kollete arvu kuni 3 ja mitte suuremaid kui 6 cm.

15 Neerukasvajate RFA Näidustused
neerurakuline kartsinoom perifeerse lokalisatsiooniga eksofüütne < 5 cm ilma metastaasideta Piirangud kontakt soolestikuga liialt lähedal ureetrile, lähedus suurtele veresoontele (cooling effect) Kuigi peamine ravi sihtmärk on maksa primaarsed kasvajad ja metastaasid, kasutatakse RFA-d üha enam muudel sihtmärkidel. Luukasvajate ja siirete puhul on ravi peamiselt palliatiivne, valu vastu neurolüüsi läbi, väiksemate kollete puhul on võimalik täielik tervenemine. Neerutuumorite puhul näidustus kui on jäänud üks neer või on väiksemad kasvjad mõlemas neerus.

16 Radiofrequency Interstitial Tissue Ablation
RITA Radiofrequency Interstitial Tissue Ablation Temperatuuri, võimsuse kontroll ja tagasiside ka impedantsi järgi

17 Patsiendi soovituslik ettevalmistus ambulatoorne protseduur lokaalanesteesiaga
Labor INR 0,8-1,2 Protrombiini indeks < 3 s Trombotsüüdid > 80  109/L i/v hüdratsioon (eelneval õhtul) 6 tundi enne ei söö sedatsioon, analgeetikumid profülaktiliselt antibiootikumid? Protseduuri järgselt mõne tunniline jälgimine

18 Maarjamõisas teostatud kasvajate ablatsioonid
Kood 7663 Maarjamõisas 2007.a. Arütmiate raadiosageduslik ablatsioon 189 Kasvajate raadiosageduslik ablatsioon 8

19 Preparaadis heledarakulise kasvaja fragment, mis võib sobida nii adenoomile kui ka heledarakulisele neerurakk-kartsinoomile. Otsustavaks on kasvaja suurus. Kasvajarakud on monomorfsed, ümarovaalsete tuumadega, seega malignisatsiooni astmega 1. Kasvajad suurusega vähem kui 1 cm klassifitseeritakse kui adenoomid ja läbimõõduga 1-3 cm klassifitseeritakse kui kasvajad ebaselge metastaatilise potentsiaaliga ja kasvajad rohkem kui 3 cm klassifitseeritakse kui heledarakulised neerurakk-kartsinoomid. Kasvaja suuruse kohta informatsiooni annab Teile radioloogiline uuring. UH, KT FNB, RFA Üks viimasemaid neeru RFa-si – Mass UH-l 3,6 cm

20 KT RFA KT Esimene Tartu neerutuumori RFA, positiivne tulemus KT-ga

21 Uuringuks saadud 1 silinderjas koetükk neeru tuumorist, mis on pikkusega 2 cm, siin kogu ulatuses nähtav tuumori kude, kus paiguti näha heledad rakud, paiguti eosinofiilse tsütoplasmaga rakud. Tuumad on ümarovaalsed, suhteliselt korrapärased. Rakud paiguti tuuma ümbritseva heleda vakuooliga ning kohati moodustuvad rakkude vahel pilud või valendikud. Kasvajakoel minimaalne sidekoeline strooma. Diferentsiaaldiagnostiliselt tegemist kas onkotsütoomi või kromofoobse neerurakulise vähiga, mistõttu tehtud lisavärving Hale`i järgi, kus näha osaliselt rakkude positiivne värvumine. Histoloogiliselt tegemist neerurakulise vähi kromofoobse variandiga. 75 .a. koronaarshunteeritud mees, UHU juhuleid, järgmine päev KT ja 3 päeva hiljem RFA. Tavaliselt enne protseduuri ka FNB. Kontroll KT 3 kuu möödudes näitab kolde vähenemist ja mittekontrasteerumist. Uuringuks saadud 1 silinderjas koetükk neeru tuumorist, mis on pikkusega 2 cm, siin kogu ulatuses nähtav tuumori kude, kus paiguti näha heledad rakud, paiguti eosinofiilse tsütoplasmaga rakud. Tuumad on ümarovaalsed, suhteliselt korrapärased. Rakud paiguti tuuma ümbritseva heleda vakuooliga ning kohati moodustuvad rakkude vahel pilud või valendikud. Kasvajakoel minimaalne sidekoeline strooma. Diferentsiaaldiagnostiliselt tegemist kas onkotsütoomi või kromofoobse neerurakulise vähiga, mistõttu tehtud lisavärving Hale`i järgi, kus näha osaliselt rakkude positiivne värvumine. Histoloogiliselt tegemist neerurakulise vähi kromofoobse variandiga.