Sisätautilääkäripäivät 2009 Mitä on nykyaikainen tahdistinhoito Perjantai 27.11.2009 Biomedicum Sami Pakarinen, kardiologi Sydäntutkimusosasto, Meilahden.

Esitys aiheesta: "Sisätautilääkäripäivät 2009 Mitä on nykyaikainen tahdistinhoito Perjantai 27.11.2009 Biomedicum Sami Pakarinen, kardiologi Sydäntutkimusosasto, Meilahden."— Esityksen transkriptio:

1 Sisätautilääkäripäivät 2009 Mitä on nykyaikainen tahdistinhoito Perjantai 27.11.2009 Biomedicum Sami Pakarinen, kardiologi Sydäntutkimusosasto, Meilahden sairaala, HYKS

2 Ensimmäisettahdistimet 50 vuotta sitten Rytmihäiriö-tahdistimet 20 vuotta sitten Vajaatoiminta-tahdistimet 10 vuotta sitten

3 Tahdistinhoito muuttuu entistä kompleksisempia laitteitaentistä kompleksisempia laitteita entistä enemmän asennuksiaentistä enemmän asennuksia välineet teknisesti parempiavälineet teknisesti parempia vaihtuneet tahdistuspaikatvaihtuneet tahdistuspaikat tahdistimia vajaatoimintapotilaille ja muutoin sairaammille potilailletahdistimia vajaatoimintapotilaille ja muutoin sairaammille potilaille parantunut tahdistinseurantaparantunut tahdistinseuranta

4 2009 130-135 ICD/v 2008 115 ICD/v Lisääntyvästi ICD / CRT asennuksia Meilahdessa TahdistinkulutMeilahdessa 4-5 milj.euroa/v CRT 2009 65-70 CRT/v ICD

5 Hitaan sykkeen tahdistuksen uudet toiminnot pyrkimys fysiologisempaan tahdistinhoitoonpyrkimys fysiologisempaan tahdistinhoitoon tahdistuspaikan valintatahdistuspaikan valinta tarpeettoman tahdistuksen välttäminentarpeettoman tahdistuksen välttäminen luotettavampi eteisten rytmin tunnistus ja seurantaluotettavampi eteisten rytmin tunnistus ja seuranta tahdistuksen perille menon varmistustahdistuksen perille menon varmistus elimistön tilaa seuraavat anturitelimistön tilaa seuraavat anturit tahdistimen mittauksesta tahdistinpotilaan arvioinniksitahdistimen mittauksesta tahdistinpotilaan arvioinniksi

6 Oikean eteiskorvakkeen ja oikean kammion kärjen tahdistuksessa sydämen lokeroiden sisäiset aktivaatiojärjestykset häiriintyvät

7 kammiotahdistus septaalisesti kammiotahdistus apikaalisesti

8 Septal LateralAppendage Anterior

9 Eteistahdistus eri paikoista Luontainen rytmi Septaalinen tahdistus Lateraalinen tahdistus

10 Luotettavampi eteisten rytmin tunnistus ja seuranta

11 Tahdistimen tiedonkeruun toimintojen hyödyntäminen sydämen vajaatoimintapotilaan arvioinnissa

12 Tahdistinhoidon käypähoitosuositus 2010

13 Rytmihäiriötahdistimen ( ICD ) toiminnot defibrillointi / kardioversiodefibrillointi / kardioversio antitakykardiatahdistusantitakykardiatahdistus bradykardiatahdistusbradykardiatahdistus resynkronisaatio (CRT-D)resynkronisaatio (CRT-D) ICD = implantable cardioverter/defibrillator

14 Meilahti ICD-hoito on näyttöön pohjautuvaa

15 Satunnaistetut ICD-tutkimukset TutkimusKuolleisuus vuodessa Riskin vähenemä AVID9%-31% CASH9%-23% CIDS10%-20% MUSTT14%-51% MADIT I17%-54% MADIT II10%-31% Companion19%-43% Lee et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1573-1582

16 Hoitojen kustannus-vaikuttavuus Kustannustehokas (20–40 000 $/LYS) $/LYS HypertoniaDiastolinen yli 105 mmHg20600 AMIStreptokinaasi, yli 75 v27700 StenttausPrimaari stentti, 1 suonen tauti26800 ICDVT/VF25700 ICDProfylaktinen, matala EF, NSVT27000 ICDMeta-analyysi, Hlatky 200131000 Boriani et al. Eur J Heart Failure 2003;5:419-425

17 HYKS ICD rekisteri 1988-2004 - pääosin sekundaaripreventiota- 50 %:lle ICD-potilaista laite antanut hoitoja kammioarytmioihin 30 %:lle kammiovärinään 20 %:lle kammiotakykardiaan 17 % saa epäasianmukaisia hoitoja Keskimääräinen seuranta-aika 4,1 v

18 Syyt ICD-hoidon lisääntymiseen parempi eloonjääminen sydäninfarktin jälkeenparempi eloonjääminen sydäninfarktin jälkeen ICD-hoito on näyttöön pohjautuvaa ja kustannustehokastaICD-hoito on näyttöön pohjautuvaa ja kustannustehokasta profylaktisen ICD:n lisääntynyt käyttöprofylaktisen ICD:n lisääntynyt käyttö resynkronisaation ( CRT-D ) lisääntynyt käyttöresynkronisaation ( CRT-D ) lisääntynyt käyttö

19 ICD hoito – HYKS kokemukset 1200 implantaatiota v:sta 1989; nykyisin 100-120 vuosittain1200 implantaatiota v:sta 1989; nykyisin 100-120 vuosittain 50 % CRT:stä CRT-D-laitteita; kaiken- kaikkiaan implantoitu >150 CRT-D:tä50 % CRT:stä CRT-D-laitteita; kaiken- kaikkiaan implantoitu >150 CRT-D:tä lisääntyvä määrä profylaktista käyttöälisääntyvä määrä profylaktista käyttöä 750 ICD-potilasta seurannassa ja määrä lisääntyy voimakkaasti750 ICD-potilasta seurannassa ja määrä lisääntyy voimakkaasti 200 ICD potilasta etäseurannassa200 ICD potilasta etäseurannassa

20 Sydämen vajaatoiminnan hoito lääkehoitolääkehoito vajaatoiminnan seurantavajaatoiminnan seuranta kirurginen hoito ( läppäviat, revaskularisaatio, sydämen siirto )kirurginen hoito ( läppäviat, revaskularisaatio, sydämen siirto ) tahdistinhoidot ( PM, CRT, CRT-D )tahdistinhoidot ( PM, CRT, CRT-D )

21 Electrical heart failure heikentynyt AV-johtuminen 15-27%:llaheikentynyt AV-johtuminen 15-27%:lla QRS > 120 ms 25-50%:llaQRS > 120 ms 25-50%:lla LBBB 15-27%:llaLBBB 15-27%:lla eteisvärinä 25-30%:llaeteisvärinä 25-30%:lla

22 Sydämen vajaatoimintapotilaan äkkikuolema ( SCD ) kuolemanriski 25 % 2,5 v. aikanakuolemanriski 25 % 2,5 v. aikana 30-50 % kuolemista SCD; suurin osa kammioperäisiä rytmihäiriöitä30-50 % kuolemista SCD; suurin osa kammioperäisiä rytmihäiriöitä SCD riski 6-9 kertainen ikätovereihin verrattunaSCD riski 6-9 kertainen ikätovereihin verrattuna EF < 30 % merkittävin itsenäinen menehtymisen ja SCD riskitekijäEF < 30 % merkittävin itsenäinen menehtymisen ja SCD riskitekijä jokaiselle sydäninfarktin sairastaneelle ja sydämen vajaatoimintaa sairastavalle tulee tehdä arvio siitä miten CHF ja SCD riskejä voidaan vähentääjokaiselle sydäninfarktin sairastaneelle ja sydämen vajaatoimintaa sairastavalle tulee tehdä arvio siitä miten CHF ja SCD riskejä voidaan vähentää

23 Resynkronisaatiolla tarkoitetaan vajaatoimintaisen, seinämistään epätahtisesti supistuvan vasemman kammion resynkronointia (CRT ) saamalla se tahdistaen supistumaan vastakkaisilta puolilta samanaikaisesti Normaali LV Vajaatoimintainen LV ja LBBB

24

25 CARE-HF extension study All cause mortality reduction 40 % Follow-up 3 years Eur Heart J 2006;27:1928-1932

26 COMPANION study All cause mortality reduction 23,9 % ( CRT ) and 43,4 % ( CRT-D ) Follow-up 1 year NEJM 2004;350:2140-2150

27 7 implantoitua tahdistinta ( CRT ) kohden vältetään yksi menehtyminen ja 4-5 sairaalahoitoa kolmen vuoden seurannassa NNT

28 Suomessa CRT-P/CRT-D implantaatiot / milj.

29 Resynkronisaatiosta on suurin hyöty kun ( NYHA III-IV ) oireisto optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta +( NYHA III-IV ) oireisto optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta + LVEF < 35 %LVEF < 35 % LVEDD > 60 mmLVEDD > 60 mm QRS > 150 ms ja LBBBQRS > 150 ms ja LBBB ECHO:ssa LV:n asynkroninen supistuminenECHO:ssa LV:n asynkroninen supistuminen tarve kammiotahdistukseen ja huono LVtarve kammiotahdistukseen ja huono LV myös eteisvärinäpotilaillemyös eteisvärinäpotilaille

30 Tahdistinpotilaiden monitorointi etäseurannan avulla vaivattomampi ja nopeampi seurantatapa käytetään nykyisin rytmihäiriötahdistin- potilaiden seurantaan rytmihäiriöiden ( eteis- ja kammioperäiset ) diagnostiikka laitehoidon asianmukaisuuden toteaminen laitevikojen toteaminen sydämen vajaatoiminnan ja iskemian arviointi vauhdikkaasti kehittyvä seurantatapa

31 Täysin langaton ja automaattinen monitorointi ja tiedonsiirto kehittyneimmissä malleissa

32 Etäseurannan hyödyt lisää käytännöllisyyttälisää käytännöllisyyttä - vältetään turhat poliklinikkakäynnit - vältetään turhat poliklinikkakäynnit jatkuva monitorointi lisää turvallisuuttajatkuva monitorointi lisää turvallisuutta - ongelmiin voi vaikuttaa - ongelmiin voi vaikuttaa ennaltaehkäisevästi ennaltaehkäisevästi lisää kustannustehokkuuttalisää kustannustehokkuutta

33 Etäseuranta Meilahdessa CareLink 32+69 potilastaCareLink 32+69 potilasta Merlin.net 81 potilastaMerlin.net 81 potilasta Latitude 3 potilastaLatitude 3 potilasta Biotronic1 potilasBiotronic1 potilas Etämonitorointi ensisijainen seurantamalli kaikille uusille ICD potilaille

34 Potilastapaus 4. 65-v. mies, jolla ICD kesästä 2009 sydäninfarktin jälkitilan ja pitkäkestoisen yhdenmuotoisen ( 170 bpm ) VT:n vuoksi. Viikko implantaation jälkeen etäseurantalähetyksessä todettiin vastaavanlaisen rytmihäiriö, jonka laite hoiti pois ylitahdistamalla. Loppukesällä mies lähti välimerelle jokavuotiselle purjehdusmatkalle. Sieltä ylimääräinen seurantalähetys laitteen annettua iskun. Miehen vointi säilyi hyvänä, eikä tajuttomuutta ollut.

35

36 Kerrottiin miehelle laitteen antaneen asianmukaisen iskun rytmihäiriöön. Mies jatkoi hyväkuntoisena purjehdusta.

37 Ydinasiat tahdistinlaitteiden ominaisuudet ovat monipuolistuneet ja sovellutusalueet laajentuneettahdistinlaitteiden ominaisuudet ovat monipuolistuneet ja sovellutusalueet laajentuneet näyttöön perustuvaa ja kustannustehokasta hoitoanäyttöön perustuvaa ja kustannustehokasta hoitoa profylaktisesti käytetty rytmihäiriötahdistin- hoito ja vajaatoiminnan tahdistinhoito ovat alikäytettyjä Suomessaprofylaktisesti käytetty rytmihäiriötahdistin- hoito ja vajaatoiminnan tahdistinhoito ovat alikäytettyjä Suomessa etäseuranta lisää tahdistinhoidon turvallisuutta ja seurannan vaivattomuuttaetäseuranta lisää tahdistinhoidon turvallisuutta ja seurannan vaivattomuutta