HOT TOPIC: MR Safety Onko gadon käyttökään enää turvallista? Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Kuopion yliopisto, Radiologian yksikkö Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaalaa, Kliinisen radiologian osasto Helsinki 3.9.2009

Onko gadon käyttökään enää turvallista?

Totta 20 vuotta (1988-2006) Jos potilaalla lisääntynyt riski saada varjoaineiden aiheuttama munuaisten vajaatoiminta, MR-kuvaus on parempi vaihtoehto, koska siihen ei liity varjoainenefropatian riskiä Munuaisfunktiota ei tarvitse tarkistaa, jos annetaan MRI-varjoainetta CT-angio ja DSA magneettivarjoaineella ⇒ annokset nousivat

Nefrogeeninen fibrotisoiva dermopatia 1997 sklerodermatyyppinen ihon fibrotisoituminen vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla

DIA: RISTO TERTTI

DIA: RISTO TERTTI

DIA: RISTO TERTTI

Nefrogeeninen systeeminen fibroosi (NSF) Luurankolihakset Sydän Keuhko Mortaliteetti 0 – 30% Ei parantavaa hoitoa

Grobner: 2006

NSF potilaiden ihosta löytyy Gd:a 7 potilasta, joilla NSF 13 ihonäytettä 4 näytettä sisältää gadoliniumia i.v. annostelu 4-11 kuukautta aiemmin Journal of the American Academy of Dermatology 2007; 56:21

FDA reagoi Kesäkuun 9. päivä 2006 FDA varoitti taudista terveydenhuoltohenkilökuntaa Kesäkuussa 2007 Yhdysvalloissa myytäviin gadoliniumvarjoaineisin lisättiin varoitus taudista munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla Yliannoksia gadoliniumia ei saa käyttää ACR: GFR-arvo täytyy tarkistaa potilailla joilla voi olla munuaisten vaikea vajaatoimnta tai maksasairaus

Millainen tauti NSF on Massachusettes general hospital 1998-2007 (Radiology 2009, September) Ihobiopsia ja kliininen kuva sopi NSF:ään Gadodiamidialtistus 36 potilasta

Ketä he olivat? Keski-ikä 63 vuotta (30 – 83 vuotta) 35/36 dialyysipotilaita 1/36 stage 5 CKD ilman dialyysiä (GFR < 15 ml/min/m2) Munuaisten vajaatoimintaa 4 vuotta (0,6 – 31) 1/3 glomerulonefriitti 1/3 DM ¼ verenpainetauti 47% inflammatorinen liitännäissairaus Haavauma Pneumonia Diskiitti

Gadoaltistus Potilaalle tehtiin keskimäärin 4 Gd-MRI:tä 1998-2007 (1 – 8) Viimeisimmät gadoannokset 14 – 60 ml (0.1 – 0.8 mmol/kg) kaksi gadoangiota samana päivänä gado DSA Gado MRI angio (60 ml)

NSF taudinkuva Alaraajojen iho 24% Käsien ja jalkojen iho 76% Kyynärnivelen kontraktuura 9% Polvinivelten kontratuura 15% Kyynärnivelten ja polvien kontraktuura 56%

Aika gadoliniumista tautiin Keskimääräinen aika 5 kuukautta (0-42) 3 kk sisällä 66% 45 ja 59 kuukautta pisimmät Jokainen 40 ml gadoa lisäsi riskiä 1.2X Seuranta-aikana 56% kuoli Ka 18 kuukautta diagnoosista Koronaritauti, sepsis, COPD, MS-tauti

Kuka on riskissä saada NSF I 80 % NSF-tapauksista on esiintynyt dialyysipotilailla GFR < 15 ml/min/m2 (kreatiniini >300) riski 3-7%, merkittävä

Kuka on riskissä saada NSF II 17 % tapauksista on ollut potilailla, jotka eivät ole dialyysissä, mutta joilla GFR < 15 ml/min/1.73 m2

Kuka on riskissä saada NSF III 3% NSF-tapauksista on ollut potilailla, joilla on ollut GFR 15-29 ml/min/1.73 m2 vastaa esim. 70-vuotiaalla 60 kg painavalla naisella kreatiniiniarvoa 150 umol/l tai suurempi ja miehellä arvoa 200 umol/l tai suurempi

Toistuvat annokset ja suuret annokset lisäriski Tupla-annoksella NSF riski (12X?) Useilla perättäisillä annoksilla (66X?) Charcot jalka?

Patologiset muutokset Charcot’n jalassa STIR vs varjoainetehosteinen T1 Syventävät opinnot: Aleksi Aro, KYS 2009

Dialyysi poistaa gadoliniumia elimistöstä Peritoneaalidialyysi poistaa heikosti

Ketkä eivät ole riskissä Potilaat, joilla ei ole munuaisten vajaatoiminta Lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastaville (GFR > 30 mL/min/1.73 m2) voi antaa normaaliannoksen gadoliniumia turvallisesti

Eroavatko varjoaineet toisistaan?

Lyhenne Geneerinen nimi (molekyylirakenne) Kauppanimi Markkinoilla/Annoksia NSF ESURin mukainen riski DTPA-BMA Gadodiamide (L) Omniscan 40 miljoonaa 1,5 miljoonaa Euroopassa v. 2008 Vuodesta 1993 markkinoilla 350* KR DTPA Gadopentetate dimeglumine (L) Magnevist BOPTA Gadobenate dimeglumine (L) Multihance 6 miljoonaa VR DTPA-DPCP Gadofosveset trisodium (L) Vasovist*** DOTA Gadoterate meglumine (S) Dotarem 14 miljoonaa 1 epäily MR HP-DO3A Gadoteridol (S) Prohance 13 miljoonaa 1 BT-DO3A Gadobutrol (S) Gadovist KR, ESUR:in mukainen korkein riski; L, lineaarinen molekyylirakenne; MR, ESUR:in mukainen matalin riski; S, syklinen molekyylirakenne; VR; ESUR:in mukainen välimuotoinen riski * 1 tapaus Suomesta **6 x 32 ml kahden kuukauden aikana ***blood pool

Dialyysipotilassairaalan MRIt Gadoteridoli (syklinen molekyyli) 2000-2007 187 MRI:tä, joista 87 angio-tai venografioita Ei NSF:a (odotettu määrä 2,4%, P < .05)

Toiminta Yhdysvalloissa (John Hopkins) Määritä GFR riskipotilailta Yli 65-vuotiaat Diabeetikot Munuaissairaus Vaikea maksasairaus Mieti voiko potilaalla olla akuutti munuaisten vajaatoiminta Radiology 2009; 250:371

Jos GFR < 30 ml/min/m2 Etsi vaihtoehtoinen kuvantamismenetelmä jos mahdollista Potilaan suostumus gadoliniumin käyttöön Suositeltu enimmäisannos 0,1 mmol/kg Hemodialyysipotilaalle hemodialyysi samana päivänä ja toistetaan 24h kuluttua Vältä gadoliniumin antoa peritoneaalidialyysipotilaille Radiology 2009; 250:371

Radiology 2009; 250:371

Munuaisten vajaatoimintapotilas tulossa tutkimukseen. Mitä varjoainetta?

Dialyysihoitoa vaativat Jos munuaiset ovat tuhoutuneet että pysyvä dialyysin tarve on ilmeinen ja tarvitaan varjoainetta, tehdään varjoainetehosteinen CT

Potilaat jotka juuri ja juuri pärjäävät vielä omilla munuaisilla NSF riski on kohtalaisen suuri Tällaisille potilaille ei pidä antaa gadolinumia kuin erittäin hyvin perustein ja silloinkaan ei lineaarisia molekyylejä ja toistuvia annoksia/suuria annoksia vältettävä Itse ottaisin mieluummin gadoliniumia kuin jodia

Jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta CT vai MRI? GFR 30-60 ml/min/1.73 m2 NSF riski etenkin syklisillä varjoaineilla tässä ryhmässä ~ 0 Jodipohjaisilla varjoaineilla on pieni varjoainenefropatian riski

Gadoliniumia raskaana olevalle? Pieni määrä varjoainetta läpäisee istukan ja siirtyy sikiön verenkiertoon Sikiön munuaisfunktio suhteellisen heikkoa Erittyy lapsiveteen, jossa saattaa olla pitkiä aikoja ja voi dekelatoitua (irrota kantajamoleykyylistä) Toisaalta, haittoja ei ole todettu (eläinkokeissa viitteitä) Ei suositella, mutta jos tutkimuksen hyöty ylittää mahdolliset haitat, voi käyttää Varjoaine CT suositeltavampi Radiology 2008; 249:3

NSF perspektiiviin 500 tapausta 100 miljoonan potilaan joukosta ja niistäkin 90% potilailla, jotka dialyysihoidossa Suomessa 1 tapaus Varjoaine-CT:stä haittavaikutuksia huomattavasti enemmän

Johtopäätös Gadon käyttö on yleisesti ottaen varsin turvallista Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on riski saada varjoaineesta NSF. Varjoaineen annossa tällaisille potilaille on noudatettava varovaisuutta. Jos sitä annetaan, niin tulisi käyttää syklisiä molekyylejä

Suomen Lääkärilehti 7/2009

http://www.esur.org Suomen Lääkärilehti 7/2009

Gadolinum ja varjoainenefropatia NSF on yksi tauti Varjoainenefropatia (CIN) on toinen tauti. Gadolinium ilmeisesti voi aiheuttaa myös CIN:aa, etenkin suurilla annoksilla 0,3 mmol/kg

Gadolinum 1792 suomalainen mineralogi Juhan Gadolin eristi Ytterbyn kivilouhimosta saadusta kivinäyteestä “yttria” 1800-luvulla aine nimettiin gadoliniitiksi ja se todettiin voimakkasti paramagneettiseksi Vapaa gadolinium on elimistölle myrkyllistä, kantaja-aineeseen sidottuna elimistö sietää sitä Lyhentää kudoksen T1-aikaa ympäristössään Gadoliniumiin pohjaavat varjoaineet saavat aikaan kirkkaan signaalin T1-painotteisessa kuvauksessa