Leikkauspotilaan hyperglykemia Jorma Lahtela, Sisätautien klinikka, TAYS 16.10.2008

Hyperglykemiasta Aiemmin diagnosoitu diabetes Aiemmin diagnosoimaton Sairaalaan/sairauteen liittyvä tilapäinen hyperglykemia normalisoituu kotiutuksen jälkeen Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-591.

Diabetes lisääntyy sairaalapotilailla (1980-2004) Hospitalizations for Diabetes as a Listed Diagnosis 245% 5000 4000 Hospital 3000 Discharges 2000 (Thousands) 1000 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2003 2004 From 1980 through 2004, the number of hospital discharges with diabetes as any listed diagnosis more than doubled (from 2.2 million to 5.1 million discharges) http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm. Accessed Aug 25, 2006.

First-listed Diagnosis Sairaalahoidon syyt: Ensimmäinen diagnoosi (2004) First-listed Diagnosis Number (x103) % Circulatory diseases 1595 31.3 Diabetes 556 10.9 Respiratory diseases 534 10.5 Digestive diseases 475 9.3 GU diseases 264 5.2 Other 1670 32.8 www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.

Prevalence of diagnosed and screen-detected type 2 diabetes D2D; 2004 Prevalence of diagnosed and screen-detected type 2 diabetes MEN WOMEN % % Agegroup Agegroup Suom Lääkäril 2006;61:163-170

Tuore hyperglykemia sairaalapotilailla 30-40% kaikista sairaalapotilaista, joilla todetaan hyperglykemia, ei aiemmin tiennyt diabeteksestaan People with known diabetes only represent part of the problem. Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.

Hyperglykemia: Itsenäinen sairaalakuolleisuuden ennustaja 10 20 30 16.0%* Mortality (%) 3.0% 1.7% Normoglycemia Known New Diabetes Hyperglycemia *P <0.01. Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.

Hyperglycemia and Total Parenteral Nutrition: Hospital Outcomes in Patients With and Without Diabetes History 2 4 6 8 10 12 14 16 * Admission glucose <6.9 mmol/l 7.0 -7.7 mmol/l 7.8 -9.0 mmol/l >9.1 mmol/l * * Odds Ratio * * * * * Death Any Acute renal Cardiac infection failure complications *P <0.05 vs BG < 6.9 mmol/l. N = 111 patients (122 treatment episodes) receiving TPN Cheung NW, Diabetes Care. 2005;28:2367-2371.

Syitä huonolle sokeritasapainolle sairaalahoidon aikana Hypoglykeemiset Alentunut kalorimäärä Ruokailun keskeytykset Lääkitys (mm. insuliini): virheet/keskeytykset Alentunut oma ajatuskyky Hyperglykeemiset “Stressihyperglykemia” Kortikosteroidit Alentunut fyysinen aktiviteetti Lääkitys (insuliini) virheet/keskeytykset “Insulinofobia” Metchick LN, et al. Am J Med. 2002;113:317-323.

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Surgical Patients: Morbidity and Mortality Benefits Sepsis Dialysis Blood Transfusion Polyneuropathy N = 1,548 5.6 vs 8.5 mmol/l 23% T2DM Reduction (%) 34% 41% 44% 46% 50% van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

Diabetes – ohitusleikkaus ja sternumin alueen infektiot % Continuous iv. insulin protocol in use Annual rates of deep sternal site infections in diabetics (DM) and non-diabetics (non-DM). Furnary et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352

Sairaalapotilaiden verensokeritavoitteet

Keinot hoitaa hyperglykemiaa sairaalapotilailla Jatkuva iv insuliini Lyhytvaikutteinen (humaani) insuliini Pikavaikutteiset analogit (ei dataa) Monipistohoito (basal/bolus) NPH ja lyhytvaikutteinen insuliini Pitkä ja pikavaikutteiset insuliinit (analogit) Sekoteinsuliinit (premixed insulins) Avohoitoon siirryttäessä Sliding scale lyhytvaikutteinen insuliini

Miten sokeritasapaino hoidetaan vuodeosastoilla? sc tai iv insuliini perus- ja ateriainsuliini luovuttava ns sliding-scale insuliiniannostelusta standardisoitu protokolla moniammatillisesti sovittu ja testattu läsnäolevan hoitajan säädettävä insuliiniannos jatkuva treenaus (mm uusi henkilökunta) potilasohjauksen ajoitus (mm tuore dm)

Insuliinivaikutuksen vuoristorata (sliding scale) . Insuliinipistos Sokeri Patients who have good overall glycemic control as measured by A1C may experience large swings in blood glucose levels throughout the day. This instability may have deleterious consequences for the patient’s physical and psychological well-being and can lead to noncompliance in some patients. Cox D, Gonder-Frederick L, McCall A, Kovatchev B, Clarke W. The effects of glucose fluctuation on cognitive function and QOL: the functional costs of hypoglycaemia and hyperglycaemia among adults with type 1 or type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2002;suppl 129:20-26. Ei insuliinia Aika

Insuliinihoito osastolla sc Insuliinitarve yleensä 0.4 – 0.7 (1.0) yks/kg/vrk 1) Perusinsuliini: 50% 2) Ateriainsuliini: 1 yks/10 hh grammaa 3) Korjausinsuliini (annostitraus): - 1 yks / 2 mmol/l yli verensokeritavoitteen - huomioi stressin ja tilapäiset resistenssitekijät - n 50% osuus korjausannoksesta voidaan siirtää perusinsuliiniin 1-2 pv:n välein

Insuliini-infuusio: indikaatiot kriittisesti sairas pitkä parenteraalinen ravitsemus leikkauksen aikana kudossiirtojen jälkeen TPN kortisonihoidon aiheuttama hyperglykemia aivohalvaus (stroke) raskaus/synnytys annosetsintä ennen sc hoitoon siirtymistä muut tilat, joissa tarvitaan tarkka sokeritasapaino www.aace.org

Ongelmia hyvän sokeritasapainon ylläpitämiselle Hypoglykemiapelko (“insulinofobia”) Sokeritasapainon merkityksen epäily Suboptimaalinen infra Ylityöllistetyt hoitajat Verensokerimittareiden alikäyttö Satunnainen verensokeriarvojen ja insuliinin kirjaaminen

Verensokeri on tärkeä ennusteen kannalta Mittaa verensokeri kaikilta sairaalaan joutuvilta Harkitse insuliinihoitoa jokaisella sairaalapotilaalla, jolla satunnainen verensokeri on >10 mmol/l Tyypin 1 diabetespotilaat tarvitsevat aina perusinsuliininsa Useimmat insuliinihoidossa olevat potilaat tarvitsevat jatkuvan insuliinihoidon (perus+bolus) Verensokeritavoite on 4.4 – 6.1 mmol/l “Sliding scale” Älä käytä ilman perusinsuliinia