Grading evidence and recommendations Helena Varonen for the GRADE Working Group

Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation

GRADE: taustaa Alkoi epävirallisena työryhmänä vuonna 2000 Jäseninä tutkijoita ja hoitosuositusten laatijoita Tavoite: luoda yhteinen järjestelmä hoitosuositusten näytönasteen ja suositusten vahvuuden määrittämiseen, joka on järkeenkäypä ja kattaa hoitosuositustyössä vaadittavat interventiot ja muun tutkimustiedon* 12 kokousta (~10 – 35 osallistujaa) Työ alkoi olemassaolevien järjestelmien arvioinnilla* Työpajat Cochrane yhteistyön, WHO:n ja GIN:in vuosittaisissa kokouksissa *Grade Working Group. CMAJ 2003, BMJ 2004, BMC 2004, BMC 2005

GRADE Working Group David Atkins, chief medical officera Dana Best, assistant professorb Peter A Briss, chiefc Martin Eccles, professord Yngve Falck-Ytter, associate directore Signe Flottorp, researcherf Gordon H Guyatt, professorg Robin T Harbour, quality and information director h Margaret C Haugh, methodologisti David Henry, professorj Suzanne Hill, senior lecturerj Roman Jaeschke, clinical professork Gillian Leng, guidelines programme directorl Alessandro Liberati, professorm Nicola Magrini, directorn James Mason, professord Philippa Middleton, honorary research fellowo Jacek Mrukowicz, executive directorp Dianne O’Connell, senior epidemiologistq Andrew D Oxman, directorf Bob Phillips, associate fellowr Holger J Schünemann, associate professorg,s Tessa Tan-Torres Edejer, medical officer/scientistt Helena Varonen, associate editoru Gunn E Vist, researcherf John W Williams Jr, associate professorv Stephanie Zaza, project directorw a) Agency for Healthcare Research and Quality, USA b) Children's National Medical Center, USA c) Centers for Disease Control and Prevention, USA d) University of Newcastle upon Tyne, UK e) German Cochrane Centre, Germany f) Norwegian Centre for Health Services, Norway g) McMaster University, Canada h) Scottish Intercollegiate Guidelines Network, UK i) Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, France j) University of Newcastle, Australia k) McMaster University, Canada l) National Institute for Clinical Excellence, UK m) Università di Modena e Reggio Emilia, Italy n) Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria, Italy o) Australasian Cochrane Centre, Australia p) Polish Institute for Evidence Based Medicine, Poland q) The Cancer Council, Australia r) Centre for Evidence-based Medicine, UK s) National Cancer Institute, Italy t) World Health Organisation, Switzerland u) Finnish Medical Society Duodecim, Finland v) Duke University Medical Center, USA w) Centers for Disease Control and Prevention, USA

Miksi GRADE? Hoitosuosituksilla on merkitystä, etenkin Näytön vahvuudella ja laadulla Suositusten vahvuudella Systemaattinen ja täsmällinen lähestymistapa Estää virheitä suositusten laadinnassa Auttaa ratkomaan erimielisyyksiä Helpottaa kriittistä arviointia Edistää tiedon vaihtoa Hoitosuosituksia gradeerataan nykyisin monin eri tavoin

Kuka pysyy kärryillä? Evidence Recommendation II-2 B C+ 1 Strong Strongly recommended Organization USPSTF ACCP GCPS

Sama tieto voidaan luokitella monin tavoin Sama suositus antikoagulantin käytöstä eteisvärinäpotilailla: Evidence Recommendation B Class I C+ 1 IV C Organization AHA ACCP SIGN

Hoitosuositusten laadintaprosessi

Näytön laatu (Quality of evidence) Varmuus siitä, että vaikutuksen tai assosiaation estimaatti on oikea. Näytön vahvuuteen vaikuttaa: Tutkimuksen asetelma (esim. RCT, kohorttitutkimus) Tutkimuksen laatu/rajoitteet (harhan mahdollisuudet, esim. satunnaistaminen, seuranta) Tulosten yhdenmukaisuus Näytön ‘suoruus’ (directness), esim. Tutkittava aineisto (kiinnostuksen kohteena oleva vai muu; esim. Vanhempi, sairaampi, enemmän liitännäissairauksia) Interventiot (sama vai samantapainen, esim. Tietyn ryhmän lääke) Tulosmuuttujat (keskeiset vs. surrogaatti) Vertailu (A - C versus A - B & C - B)

Näytön laatu Näytön vahvuus (tai luottamuksemme siihen) voi HEIKETÄ jos Aineisto on niukka tai epätarkka (Sparse or imprecise data) Epäily raportointiharhasta (Reporting bias) Näytön vahvuus (tai luottamuksemme siihen) voi VAHVISTUA jos todetaan Vahva assosiaatio Annos-vastesuhde Kaikki sekoittavat tekijät olisivat heikentäneet assosiaatiota Kaikki harhan lähteet olisivat heikentäneet tulosta

Näytön vahvuus High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: Any estimate of effect is very uncertain.

Näytön vahvuus: miten päätellään? Useimmat systeemit eivät ole täsmällisiä Vaihtoehtoja: ‘vahvin’ vai ensisijainen outcome? Edut ja haitat, painotus Erillinen luokitus eduille ja haitoille Jätetään kokonaisarvio tekemättä ‘heikoimman’ outcomin mukaan GRADEn mukaan perustuu ‘kriittisiin’ outcomeihin Systemoidut katsaukset eivät yleensä ota kantaa näytön vahvuuteen

Luokituksen laskeminen Esim. ongelmia RCT:n asetelmassa, toteutuksessa Tulosten yhtenäisyys (consistency) Näytön ‘epäsuoruus’ (directness) A vs B, vertailu A vs C ja B vs C potilaat, interventiot, tulosmuuttujat Raportointiharha

Luokituksen nostaminen Vaikutuksen suuruus Annos-vastesuhde Jos kaikki harhan lähteet suosivat kontrolliryhmää

Näytön laatu: interventio tutkimus RCT High (A) A B C Observational study Low (C) D

Näytön laatu: havainnoiva tutkimus RCT High (A) A B C Observational study Low (C) D

Näytön laadun arviointi

Suosituksen vahvuus (Strength of recommendation) Varmuus siitä, että suosituksen noudattaminen tuottaa enemmän hyvää kuin haittaa. Asiaan vaikuttaa: Etujen ja haittojen punnitseminen (odotettavissa olevien hyötyjen, haittojen ja kustannusten suhteellinen arvo) Näytön vahvuus (laatu) Näytön merkitys/vaikutus tietyssä väestössä Tieto yksilöllisistä vaaratekijöistä (baseline risk)

Vielä kehitettävää Diagnostiset testit Kompleksisuus Kustannukset Oikeudenmukaisuus (equity) Empiiriset tutkimukset

GRADE ja diagnostiset testit

GRADE Profiler

GRADE profiler (GRADEpro)

Lisätietoja GRADEsta BMJ 2004:328;1490 www.gradeworkinggroup.org

Harjoitus: GRADEpro Avaa GRADEprossa Thrombolysis-esimerkki Lisätään esimerkkiin uusi tulosmuuttuja

Yhteenveto Mikä mielestänne GRADE:ssa on hyvää? Mitkä ovat suurimmat haasteet? Mitä voisimme ottaa käyttöön tästä Suomessa?

Kiitos!