GLP1-agonistin ja insuliinin yhdistäminen

Esitys aiheesta: "GLP1-agonistin ja insuliinin yhdistäminen"— Esityksen transkriptio:

1 GLP1-agonistin ja insuliinin yhdistäminen
Heidi Luotolahti Sisätautien erikoislääkäri Kliininen opettaja, sisätaudit, Turun Yliopisto, Porin hajautuskoulutus Satakunnan keskussairaala, diabetespoliklinikka, Pori Pääkaupunkiseudun diabetesyhdistys, Helsinki Sidonnaisuudet: Novo: 2x Insuliinikoulutus Kööpenhamina, luentopalkkio koulutustilaisuudesta

2 Muista, että diabeteksen hoito muuttuu jatkuvasti: päivitä tietosi säännöllisin väliajoin
Korjaus luennointiin: Bydureon ja Forxiga ovat AstraZenecan lääkkeitä.

3 Oma tilanne? Kokemus GLP1-agonisteista?
1. Öh.. 2. Kokeiltu 3. Perustyökalu 4 .Täältä pesee ja tarvittaessa linkoaa!

4 Yhteenvetoa GLP-1 agonisteista
Hyviä lääkkeitä. Uusia lääkkeitä eli seuraa tilannetta sivuvaikutusten suhteen. ”Vaarattomia.” Paljon helpompia käytössä kuin insuliini. Parhaimmillaan välttää DM2-potilaan ”marinoimisen” liialla insuliinilla ja lihavuuskierteen. Käytä DM-2 potilailla! Älä pelkää. Käytä!

5 Kannattaa kokeilla lihavalla kakkostyypin diabeetikolla, jolla 2-3 p.o. lääkettä on kokeiltu ja täytyisi siirtyä seuraavaan vaiheeseen.

6 GLP1-agonistien vaikutuksia
Haima Aivot Insuliinieritys (glukoosiriippuvaista) ja beetasoluherkkyys Nautittu energiamäärä* Maksa Maksan glukoosintuotto Insuliinisynteesi Glukagonieritys (glukoosiriippuvaista) Liraglutide has multiple direct effects on human physiology 1. Pancreas and Liver GLP-1 has a direct functional effect on pancreatic cells, influencing secretions from alpha-, beta- and delta- cells. One of its most important effects is to increase insulin secretion. Importantly, however, its insulinotropic action is glucose dependent. Consequently, GLP-1 has the capacity to lower blood glucose while protecting against hypoglycaemia. GLP-1 also regulates glucagon secretion, partly via an increase in somatostatin secretion, and partly via a direct effect on the alpha-cell. This reduction in glucagon secretion serves to decrease hepatic glucose output. 2. GLP-1 stimulates -cell regeneration and mass in animal models Studies have demonstrated that GLP-1 plays an important role in maintaining -cells. In animal studies, GLP-1 increases -cell mass through the stimulation of -cell neogenesis, growth and proliferation. Proliferation results from differentiation and division of existing -cells, while neogenesis occurs through differentiation of insulin-secreting cells from precursor cells in the pancreatic ductal epithelium (Bulotta et al, 2002). Additionally, a study using freshly isolated human islets reported a reduction in the number of apoptotic -cells following 5 days of in vitro treatment with GLP-1 (Farilla et al, 2003). These observations of increased -cell mass and decreased apoptosis are of particular interest in the treatment of type 2 diabetes as progressive -cell dysfunction is one of the main pathophysiologies of the disease. 3. GLP-1: effects on the gastrointestinal, cardiac and central nervous systems The net effect of GLP-1’s action on the gastrointestinal system is to delay absorption of food. This is caused by several means, including decreased gastric emptying and acid secretion. For example, the infusion of GLP-1 to generate plasma levels similar to those normally observed following meals delays gastric emptying (Wettergren et al, 1993). Combined, these gastrointestinal effects serve to flatten the meal-related increase in glucose. This may be important in the management of type 2 diabetes because elevated postprandial glucose excursions are a key feature of type 2 diabetes. Reducing this excursion should therefore be an aim of diabetes treatment. Prolonged presence of food in the stomach through delayed gastric emptying may also reduce food intake by increasing the feeling of satiety. Additionally, GLP-1 receptors are present in several areas in the brain. The receptors in the brainstem (area postrema and subfornical organ) are believed to be involved in inducing feelings of satiety, regardless of the presence of food in the gastric system. This action therefore provides another means for decreasing food intake. Recently, GLP-1 has also been shown to improve spatial and associative learning following its intracerebroventricular infusion in the rat (During et al, 2003). Furthermore, studies have shown that GLP-1 can protect CNS cells against apoptosis (in vitro, Perry et al 2002), and reduce amyloid levels (in vivo, Perry et al 2003). GLP-1 has also been associated with cardiovascular function in animal and human studies. Specifically, studies have shown that use of GLP-1 or recombinant GLP-1 can protect myocardium in ischaemic conditions (Bose et al 2005, Kavianipour et al 2003), improve myocardial function (Thrainsdottir et al 2004, Nikolaidis, Mankad et al 2004), improve endothelial function (Nystrom et al 2004), and relax arteries (Nystrom et al 2005). References Wettergren et al. Dig Dis Sci 1993;38:665–73. Kieffer, et al. Endocr Rev 1999;20:876–913. During et al. Nat Med 2003;9:1173–9. Flint et al. J Clin Invest 1998;101:515–20. Perry et al. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:881–8. Perry et al. J Neurosci Res 2003;72:603–12. Bose et al. Diabetes 2005;54:146–51. Kavianipour et al. Peptides 2003;24:569–78. Thrainsdottir et al. Diab Vasc Dis Res 2004;1:40–3. Nikolaidis et al. Circulation 2004;109:962–5. Nystrom et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;287:E1209–15. Nystrom et al. Regul Pept 2005;125:173–7. Drucker et al. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84:3434–8. Ørskov et al. Endocrinology 1988;123:2009–13. Bulotta et al. J Mol Endocrinol 2002;29:347–60. Farilla et al. Endocrinology 2003;144:5149–58. GI-kanava Beetasolumassa* Motiliteetin väheneminen *eläinmalleissa 6

7 Tällä hetkellä markkinoilla
Byetta® Bydureon® Victoza® Lyxumia® Tulossa uusia

8 GLP-1-agonistit Suomen Käypä hoito suosituksessa 2013
Lääke Päiväannos (mg) Otto-kertoja Liraglutidi Victoza 0,6–1,8 1 Eksenatidi Byetta 5–10 µg 2 Eksenatide (pitkävaikutteinen) Bydureon 2 mg kerran viikossa Liksisenatidi Lyxumia 10–20 µg

9 Insuliini vai GLP-1 agonisti?
Akuuttitilanteessa erittäin korkeilla sokereilla kakkostyypilläkin insuliini. Tilanteen rauhoituttua harkitaan uudelleen. Ei kiire valita heti oikein. Insuliinilla voi mennä aluksi.

10 Insuliini vai GLP1-agonisti?
Mitataan C-peptidi ja GAD-vasta-aineet. Pyritään hahmottamaan, onko insuliini väistämätön. On, jos C-peptidi matala ja GAD-va +. C-peptidin voi tarkistaa uudelleen myöhemmin. Lihavuus + rauhallinen tilanne/ hoidon vahvistaminen suosii GLP1- agonisteja selvästi.

11 C-peptidi (onko insuliinintuotantoa)
On korkean sokerin aikana kakkostyypillä usein noin 1-2 Ykköstyypin diabeetikolla oli korkean sokerin aikana esim ( veren sokeri oli 19 mmol/l) Pitäisi olla yli jos plasman sokeri on yli 7 jotta olisi omaa insuliinituotantoa. Voi elpyä (esim. eräällä potilaalla 0,63-1,12) Yli 1 : on jo hieman insuliiniresistenssiä.

12 Lääkkeenä GLP-1-analogi on helpompi kuin insuliini
Ei hypoglykemiaa. Bydureon ja Victoza voidaan laittaa koska tahansa riippumatta ruokailuista ja ruuan määrästä ja laadusta. Ei lihota. ”Vaaraton.” Voidaan yhdistää moniin diabeteslääkkeisiin.

13 Herkkä hetki, erittäin herkkä hetki: lihava DM2.
Metformiini : 2 g/vrk Gliptiini.( Januvia ®, Galvus ®, Xelevia ®, Trajenta ® yms.) Seuraava lääke, jos nämä eivät riitä?

14 Vaihtoehdot Lisätään GLP-1 agonisti (gliptiini pois)
Lisätään insuliini Lisätään dapagliflotsiini (Forxiga ®)

15 Hyperglykemian hoidon valinta EASD/ADA 2012
Elintavat Metformiini + Sulfonyyli-urea DPP-4 Inhibiittori GLP1- agonisti Glitatsoni Insuliini (yleensä perusinsuliini) Metformiini + Metformiini + Metformiini + Metformiini + Metformiini + Sulfonyyliurea Glitatsoni DPP-4 Inhibiitori GLP1reseptori- agonist Insuliini + TZD + SU + SU + SU + TZD tai DPP-4-i tai DPP-4-i tai TZD tai TZD tai DPP-4-i tai GLP-1-RA tai GLP-1-RA tai Insuliini tai Insuliini tai GLP-1-RA tai Insuliini tai Insuliini Modified from American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes, Diabetes Care, Diabetologia, 15 15

16 2014 Käytäntö ( vanhentuneen oloiset lääkevaihtoehdot pois + DGLF)
Elintavat Metformiini + DPP-4 Inhibiittori GLP1- agonisti DGLF Insuliini (yleensä perusinsuliini) Metformiini + Sulfonyyliurea GLP1reseptori- agonist + + + + DGLF tai tai tai tai tai tai tai tai Insuliini tai tai Modified from American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes, Diabetes Care, Diabetologia, 16 16

17 Kun GLP-1 agonisti alkaa
Gliptiini tarpeettomana pois (Januvia®, Galvus®, Trajenta®, Xelevia® yms) Metformiini jatkuu Dapagliflotsiini voi jatkua ( Forxiga ® ) Insuliinia tarvittaessa myöhemmin alkaen pienellä annoksella. Esim yksikköä. (Levemir ®, Lantus ®, Protaphane ®).

18 Esim. Metformiini 2 g Victoza ® 0,6 mg -1,2 mg TAI
Bydureon ® 2 mg kerran viikossa

19 Miten lisätään insuliini?
Levemir ® 5-10 yks Lantus ® 5-10 yks ja näistä tarvittaessa nostaen

20 Insuliinin kanssa. Metformiini 2 g Victoza ® 0,6 mg -1,2 mg
Lantus ® tai Levemir ® 5-10 yks TAI Bydureon ® 2 mg kerran viikossa

21 Insuliini jo käytössä: GLP1-analogi mukaan
Vaatii kokemusta, jos lisää GLP1-agonistin jo käytetyn insuliinin lisäksi. Ronski insuliinin vähentäminen. Jos insuliinia ei vähennä tarpeeksi voi tulla hypoglykemiaa insuliinin vuoksi. ”Puolet pois”. Seurattava. Hyvä, että saa insuliinia pois.

22 Hypoglykemiasta Diabetes aiheuttaa korkeita sokereita ei matalia. Insuliini aiheuttaa hypoja. Hypot pois!!! Älä hämäänny reaktiivisesta korkeasta sokerista hypon jälkeen. Lähtee, kun hypo lähtee. Jos potilas valittaa, että ei saa välipalaa oopperaesityksen/ työpäivän/ rakastelun aikana, insuliinia on liikaa! GLP1-agonistin kanssa roisisti pois insuliinia, jos tule hypo tai edes sinne päin oleva sokeri. ”10 yksikköä heti pois.” Hyvä, että saa vähennettyä!

23 32-VUOTIAS MIES HbA1C 10% (keskim. veren sokeri 13,4mmol/l)
Metformin 750mg 2+2, Levemir ® yli 40 yks, nousussa. Gliptiini ei tehonnut eikä sopinut. Paino nousee, miehellä on koko ajan nälkä. BMI 30 C-peptidi 1.1

24 32-VUOTIAS MIES Ajetaan Victoza® 0.6 mg sisään; Vähennetään insuliinia. Vaatii kokemusta ja seurantaa. Metformin 750mg 2+2, Victoza ® 0,6 mg, Levemir laskevin annoksin. Levemir® voidaan tällä potilaalla kokonaan lopettaa viikon kuluttua Victozan® aloittamisesta.

25 Lopullinen lääkitys Metformiini n. 2- 2,5 g/ vrk
Victoza® 0.6 mg x 1 sc , myöh. 1,2 mg

26 Parin kuukauden kuluttua
HbA1C 7,1 %, normaalit verensokerit. Lähtötilanne 10% Potilas laihtunut 5 kg ja ruokahalu rauhoittunut.

27 60-v nainen Diformin 1 g x 3 Januvia ® 100mg x 1
Lantus ® 64 ky aamulla Humalog ® Paino 122 kg, pituus 156cm. HbA1c 9,5% Victozasta ® tullut vatsavaivoja, koetettu kerran. Samoin Bydureon ®. Matalan sokerin tuntua, jos ei ole pitkään aikaan syönyt.

28 Lääkityksen muutos Lantus 40 ky Humalog pois
Victoza 0,6 mg x 1 (psyykataan!) Forxiga 10 mg x 1 Januvia pois Metformiini 500mg x 2 (infektion jälkitila, ollut tauolla)

29 Kuukauden kuluttua Laihtunut 8,3 kg. GHbA1C 8,5% Lääkityksenä
Lantus 40 ky Metformiini 500mg x 2 Forxiga 10 mg x 1 Victoza 0,6 mg x 1

30 Jatkossa Metformiinin annoslisäys. Ollut tauolla ja myöhemmin pienellä annoksella pahan infektion vuoksi. Victozan annoslisäys. VÄHÄN ruokaa. HARVOIN ruokaa. Toivotaan, että laihtuu eikä insuliinin nostoon tarvitse mennä.

31 Lääkkeenä GLP-1-analogi on helpompi kuin insuliini: kertaus
Ei hypoglykemiaa. Bydureon ja Victoza voidaan laittaa koska tahansa riippumatta ruokailuista ja ruuan määrästä ja laadusta. Ei lihota. ”Vaaraton.” Voidaan yhdistää moniin diabeteslääkkeisiin.

32 B-todistus korvattavuuteen
Koetettu 2 p.o.-lääkettä BMI 35 tai yli DM2 Erikoislääkäri Victozan annos korkeintaan 1,2 mg/vrk Lyxumiaan ei vielä täyttä korvattavuutta saatavana, peruskorvattavuus Bydureonin korvauksen saaneilla.

33 Oma ideologiani vaikeiden tapausten kanssa
Jos kyseessä on todella lihava potilas, joka on joutunut insuliinikierteeseen, pyrin vähentämään insuliinin minimiin, GLP-1 agonisti mukaan hoitoon, paino minimiin eli ruokaa VÄHÄN. Käytän myös dapagliflotsiinia apuna. HbA1C:n seuraaminen aluksi riittää minulle. Hienovaraisempi sokerianalyysi sekä liikunnan lisääminen tulevat seuraavassa vaiheessa mukaan. (Monella on vaikeuksia liikkua kovin lihavana ja koko hoito saattaa tyssätä tähän vaikeuteen, joten otan sen vastaanotolla esiin vasta seuraavassa vaiheessa.) Hae itsellesi sopiva hyvä tie potilasmateriaalisi huomioiden.

34 Take home: Käytä GLP1-agonisteja.
Hypoglykemiat POIS eli roisi (50%?) insuliinimäärän lasku, jos laitat GLP-1-agonistin jo olevan insuliinilääkityksen seuraksi! Lopullinen annos selviää vain seuraamalla. Kiitos! Pehmeetä touhuu tarjosi Heidi Luotolahti, Pori & Turku GLP-1 agonisteja, käytä. Hypot pois. Heidi Luotolahti, sis el.

35