2-12 Reuma ja raskaus 1.

Esitys aiheesta: "2-12 Reuma ja raskaus 1."— Esityksen transkriptio:

1 2-12 Reuma ja raskaus 1

2 Raskaus Perhesuunnitteluun liittyvät asiat ovat monelle reumaa sairastavalle ajankohtaisia tärkeitä usein myös haastavia Ehkäisymenetelmän voi valita normaaliin tapaan Raskaus on hyvin harvoin vasta-aiheinen nivelreumapotilaalle Dia 2. Raskaus Niin mies- kuin naisnivelreumapotilaan kannattaa ottaa perhesuunnitteluun liittyvät asiat esille jo raskautta suunniteltaessa. Toisinaan lääkehoitoja joudutaan muokkaamaan tai vaihtamaan, ja näihin muutoksiin voi kulua aikaa useita kuukausia. Onnistuneen raskauden paras lähtökohta on se, että nivelreuma on hyvässä tasapainossa ennen raskaaksi tuloa. Osa reumapotilaista vaatii myös tiiviimpää gynekologista seurantaa raskauden aikana. Jo ennen raskaaksi tuloa on huomioitava mahdolliset lääkehoitoon liittyvät rajoitukset raskauden ja imetyksen kannalta. Joissakin tapauksissa perhesuunnittelu voi vaikuttaa myös miesten lääkehoitoon. Nivelreumapotilaat voivat käyttää kaikkia tavanomaisia raskaudenehkäisymenetelmiä kuten lääkkeellisiä (e-pillerit, ehkäisykapseli, ehkäisyrengas), mekaanisia (kondomi, kupari- tai hormonikierukka, pessaari, ehkäisyvaahdot) sekä luonnonmenetelmiä (ajoitusmenetelmät, jotka ovat usein kuitenkin epäluotettavia). Jos nivelreuma on ollut rauhallinen ennen hedelmöitystä, on äidin ja lapsen ennuste yleensä hyvä. Riskiraskauksien (raskaudet, jotka aiheuttavat vaaraa äidin ja/tai sikiön terveydelle) ennustetta parantavat tarkka äidin ja sikiön voinnin seuranta sekä synnytyksen huolellinen suunnittelu. Näin varsinkin, jos äidillä on lonkan ja leukanivelten liikerajoituksia, mahdollisia tekoniveliä tai niskanikaman liukuma. Mikäli äidillä on amyloidoosista johtuva munuaisten vajaatoiminta, verisuonitulehdus tai jokin muu vaikea nivelreuman komplikaatio, raskautta ei yleensä suositella. Vaikeasti invalidisoiva tauti voi olla myös suhteellinen este raskaudelle. Nykyään kuitenkin lähes kaikki nivelreumaa potevat naiset voivat tulla raskaaksi ja saada terveitä lapsia. 2

3 Raskaus ja tulehduskipulääkkeet
Tulehduskipulääkkeet voivat estää ovulaation aiheuttaen näin hedelmällisyyden alentumisen Raskauden ensimmäisen kolmanneksen alussa on vältettävä tulehduskipulääkkeitä, koska ne voivat lisätä vuotoriskiä Raskauden loppuvaiheessa tulehduskipulääkkeen käyttö voi aiheuttaa synnytyksen viivästymistä ja sikiölle oikovirtauskanavan ennenaikaisen sulkeutumisen Dia 4. Raskaus ja tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeiden käyttö voi vaikeuttaa raskaaksi tuloa. Pitkä- ja lyhytvaikutteiset tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa alkion kiinnittymiseen liittyviä häiriöitä sekä lisätä varhaisen keskenmenon riskiä. Tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää hedelmöittymisen ja alkuraskauden aikana. Tulehduskipulääkkeet voivat estää munasarjan kypsymistä ja munasolun vapautumista. Jos nivelreumapotilaan raskaaksi tuleminen viivästyy, kannattaa tulehduskipulääkkeiden käyttö lopettaa. Tulehduskipulääkkeet lisäävät aina jossain määrin myös verenvuotoriskiä ja voivat siten johtaa myös istukan ennenaikaiseen irtoamiseen. Edelleen ne voivat 28. raskausviikon jälkeen aiheuttaa sikiön ductus arteriosuksen ennenaikaisen sulkeutumisen. Tulehduskipulääkkeet voivat myös pitkittää synnytystä. 3

4 Lääketauot Taulukko 1. Suositus reumalääkkeiden käytöstä raskauden ja imetyksen aikana Lääke Suositus käytöstä raskauden aikana Suositus käytöstä imetyksen aikana Asetyylisalisyylihappo Voi käyttää1 Voi käyttää Indometasiini Ei suositella Muut tulehduskipulääkkeet (ei COX2-selektiiviset) Voi käyttää 1. ja 2. raskauskolmanneksen aikana, suositellaan lyhytvaikutteisia Voi käyttää, suositellaan lyhytvaikutteisia Klorokiinivalmisteet Voi käyttää äidin indikaatioilla Aurotiomalaatti Lopetetaan, kun raskaus todetaan Siklosporiini Atsatiopriini Metotreksaatti Lopetettava 3 kuukautta ennen raskautta Kielletty Dia 5. Lääketauot Reumalääkkeitä käyttävien potilaiden raskaus tulee suunnitella huolella, sillä osa reumalääkkeistä on selvästi teratogeenisia. Lääkkeiden tauotusohjeet vaihtelevat valmisteen mukaan. Osassa lääkkeistä tarvitaan pidempi turvaväli ennen hedelmöittymistä, osa valmisteista voidaan lopettaa siinä vaiheessa, kun raskaus todetaan. ASA ja indometasiini erittyvät äidinmaitoon, joten niitä ei suositella imetyksen aikana. Parasetamoli ja ibuprofeiini sopivat parhaiten, yhtä turvallisia ovat ketoprofeeni, diklofenaakki ja mefenamiinihappo. Hydroksiklorokiinia voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana. Kultavalmisteet varastoituvat elimistöön usean kuukauden ajaksi ja läpäisevät istukan, joten raskautta suunniteltaessa on ne lopetettava. Kultavalmisteet erittyvät jonkin verran äidinmaitoon, mutta auratiomalaattihoito voidaan aloittaa imetysaikana. Atsatiopriinia ja siklosporiinia voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikana, mikäli se on äidin reumataudin hoidon kannalta välttämätöntä. Metotreksaattia ei tule käyttää raskauden ja imetyksen aikana, koska sen on usein todettu aiheuttavan vaikeita sikiövaurioita. Jos raskaus on alkanut lääkkeen käytön aikana, on harkittava raskauden keskeytystä tapauskohtaisesti. Käytön lopettaminen perhesuunnitteluvaiheessa on suositeltavaa. 1 Äidin ja lapsen verenvuotoriskin vuoksi suositellaan lopetettavaksi viimeistään 2 viikkoa ennen synnytystä 4

5 Lääketauot Taulukko 2. Suositus reumalääkkeiden käytöstä raskauden ja imetyksen aikana Lääke Suositus käytöstä raskauden aikana Suositus käytöstä imetyksen aikana Syklofosfamidi Lopetettava 3 kuukautta ennen raskautta Kielletty Sulfasalatsiini Voi käyttää Siklosporiini Voi käyttää äidin indikaatioilla Leflunomidi Lopetettava ennen raskautta1 Kortikosteroidit Voi käyttää (pienempi annos kuin 30 mg/vrk) Dia 6. Lääketauot Syklofosfamidia ei tule käyttää raskauden ja imetyksen aikana. Syklofosfamidi on vahvasti teratogeeninen, mutta sikiövaurioita ei ole havaittu, jos hoito on lopetettu 3 kk kuukautta ennen raskauden alkua. Ehkäisystä on siis huolehdittava. Jos potilas tulee raskaaksi hoidon aikana, on harkittava raskauden keskeytystä. Sulfasalatsiinia voidaan käyttää niin raskauden kuin imetyksenkin aikana. Siklosporiinia voi käyttää painavin indikaatioin raskauden aikana. Siklosporiinia erittyy äidinmaitoon, mutta sitä voidaan käyttää imetyksen aikana äidin indikaatioin ja lapsen painonkehitystä seuraten. Raskaana oleville suositellaan foolihapon käyttöä. Leflunomidin käyttö on lopetettava 2 vuotta ennen raskautta. Tarvittaessa voidaan suorittaa leflunomidin häätöhoito varoajan lyhentämiseksi. Glukokortikoidi on paras vaihtoehto, jos tarvitaan varsinaista tulehdusta lievittävää lääkitystä. Glukokortikoidit läpäisevät istukan. Jatkuva glukortikoidihoito saattaa aiheuttaa sikiön kasvun hidastumista ja lapsen pienen syntymäpainon. Vastasyntyneen infektioalttius voi olla lisääntynyt. Annoksen nopeaa vähentämistä on erityisesti raskauden aikana vältettävä. Niveliin annettuja glukokortikoidiruiskeita voi antaa. Äidinmaitoon glukokortikoidia erittyy niin vähän, että lääkettä voi käyttää turvallisesti imetyksenkin aikana. 1 Leflunomidin käyttö on lopetettava 2 vuotta ennen raskautta. Tarvittaessa voidaan suorittaa leflunomidin häätöhoito varoajan lyhentämiseksi. 5

6 Lääketauot Taulukko 3. Suositus reumalääkkeiden käytöstä raskauden ja imetyksen aikana Lääke Suositus käytöstä raskauden aikana Suositus käytöstä imetyksen aikana *Sertolitsumabipegoli Voi käyttää äidin indikaatioilla Muut TNF-α –estäjät (infliksimabi, etanersepti, adalimumabi, golimumabi) Lopetetaan kun raskaus todetaan tai viimeistään ensimmäisen trimesterin lopussa1 Voi käyttää äidin indikaatioilla1 Anakinra Lopetetaan kun raskaus todetaan Ei suositella Abatasepti Lopetettava 3 kk ennen raskautta Rituksimabi Lopetettava 12 kk ennen raskautta Tosilitsumabi JAK-inhibiittorit Kielletty Tutkimuksen mukaan raskauden aikana sertolitsumabihoitoa saaneiden äitien vastasyntyneillä ei esiintynyt suurentuneita lääkeainepitoisuuksia veressä. Sertolitsumabipegolin molekyylirakenteesta johtuen sitä ei kulkeudu merkittävissä määrin istukan läpi. Näin ollen sertolitsumabipegolihoito on turvallista raskauden aikana, mikäli se vain on äidin hoidon kannalta välttämätöntä. Tutkimuksen mukaan sertolitsumabipegolin pitoisuus äidinmaidossa on liki olematon, ja imetys on turvallista sertolitsumabipegolihoidon aikana.* . 1Götestam Skorpen C, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–16. doi: /annrheumdis 6

7 Nivelreuma raskauden aikana
Nivelreuman käyttäytyminen raskauden aikana on yksilöllistä. Useimmiten nivelreuman oireet vaimenevat raskauden aikana Osa potilaista saattaa pärjätä kevennetyllä reumalääkityksellä raskauden ajan. Raskauden ja sikiön kannalta turvallisten lääkehoitojen tauottaminen ”varmuuden vuoksi” ei ole tarpeen, sillä raskauden aikaiset pahenemisvaiheet ovat tavallisempia kuin yleisesti oletetaan. Mikäli nivelreuma rauhoittuu raskauden aikana, se pahenee lähes aina synnytyksen jälkeen Raskaus ja synnytys sujuvat yleensä nivelreumassa normaalisti Usein seuraavien raskauksien kulku on samanlainen kuin ensimmäisen Dia 3. Taudin aktiivisuus raskauden aikana Yleensä nivelreumareuma rauhoittuu raskauden aikana. Erityisesti biologisten lääkkeiden tauottamiseen liittyy kuitenkin merkittävä pahenemisvaiheen riski. Itse raskaus sujuu yleensä ongelmitta. Synnytys on yleensä normaali, joskin lonkan vaikea liikerajoitus voi edellyttää keisarinleikkausta ja nivelreumaan liittyvä atlantoaksiaalinen subluksaatio voi aiheuttaa hengenvaarallisen komplikaation intubaation yhteydessä. Synnytyksen jälkeen tauti pahenee lähes aina, jolloin antireumaattinen lääkitys usein aloitetaan uudelleen. Sulfasalatsiinia ja hydroksiklorokiinia voidaan käyttää imetyksen aikana. Myös atsatiopriinia ja siklosporiinia voidaan käyttää imetyksen aikana, mikäli äidin hoidon kannalta se on välttämätöntä. Yleensä potilaiden sairaus palaa 6 kuukaudessa samalle tasolle, jolla se oli ennen raskauden alkua. Raskauden jälkeiset kuukaudet ovat myös otollista aikaan tuoreen nivelreuman puhkeamiselle. Aluksi sairautta voidaan yrittää rauhoittaa tulehduskipulääkityksellä ja suun kautta otettavilla tai pistettävillä kortisonivalmisteilla, mutta useimmiten varsinainen antireumaattinen lääkitys joudutaan aloittamaan. Nivelreumaa sairastavilla ei ole sen suurempaa keskenmenon, raskausmyrkytyksen, ennenaikaisen synnytyksen tai sikiön kasvun hidastuman riskiä kuin normaaliväestölläkään. Jos ensimmäisen synnytyksen jälkeen tauti aktivoitui vaikeaksi, voidaan samaa odottaa tapahtuvaksi myös seuraavien synnytysten jälkeen. 7

8 Nivelreuma miehellä Vaikutukset fertiliteettiin
Reumasairaus ei ole este lasten saamiselle Potenssia voi heikentää itse sairaus, kipu, mielialan lasku sekä eräät lääkkeet Perheenlisäystä suunniteltaessa miehen lääkehoito voi useimmiten jatkua tavanomaiseen tapaan. Miehen metotreksaatin käyttö raskautta suunniteltaessa on turvallista, eikä lääkitystä tarvitse tauottaa. Diat 7–8. Nivelreuma miehillä, Vaikutukset fertiliteettiin Lasten hankkimiseen liittyvät asiat pitää ottaa vakavasti huomioon suunniteltaessa reumalääkitystä miehelläkin, joka on perustamassa perhettä. Lääkkeet voivat vaikuttaa miehen sukurauhasiin aiheuttaen infertiliteettiä, joskus jopa pysyvää steriliteettiä. Sulfasalatsiini heikentää ohimenevästi spermatogeneesiä ja syklofosfamidi heikentää fertiliteettiä. Steriliteetin riski riippuu kertyvästä kokonaisannoksesta ja potilaan iästä. 8

9 Nivelreuma miehellä Vaikutukset fertiliteettiin
Tietyt reumalääkkeet ja sytostaatit voivat vaikuttaa siittiöiden tuotantoon joko tilapäisesti tai pysyvästi Sulfasalatsiini voi aiheuttaa siittiöiden määrän laskua, mutta muutaman viikon tauko normalisoi siittiöiden tuotannon Vahvat sytostaatit (syklofosfamidi ja klorambusiili) voivat alentaa fertiliteettiä pysyvästi 9

10 Selkärankareuma ja raskaus
Yleensä ottaen selkärankareuma ei ole este raskaudelle ja lasten hankkimiselle. Useimmiten raskaudella ei ole vaikutusta taudin aktiivisuuteen Raskauden edetessä sikiön paino saattaa kuitenkin lisätä seistessä tuntuvaa alaselän kipua Noin 20 % kokee varsinkin raajanivelten oireitten lievittyvän > 50 %:lla tauti aktivoituu 1–3 kuukauden kuluessa synnytyksestä 10 10

11 Selkärankareuma ja raskaus
Selkärankareuman lääkkeistä sulfasalatsiinia on turvallista käyttää sekä raskauden että imetyksen aikana Ensisijaisesti lyhytvaikutteisia tulehduskipulääkkeitä (esim. ibuprofeeni) voidaan käyttää kahden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana TNF-salpaajalääkitys tulee lopettaa, kun raskaus todetaan Sertolitsumabipegoli on ainoa biologinen lääke, jota voidaan kuitenkin tutkitusti käyttää sekä raskauden että imetyksen aikana, mikäli sen arvioidaan olevan äidin hoidon kannalta välttämätöntä. 11 11