Päihteet ja kipu: monenlaisia murheita

Esitys aiheesta: "Päihteet ja kipu: monenlaisia murheita"— Esityksen transkriptio:

1 Päihteet ja kipu: monenlaisia murheita
Kreu Maisniemi HUS/HYKS Töölön sairaala

2 Arkielämää 35 vuotias mies C-hepatiitti Epäsosiaalinen persoonallisuus
Useita hoitojaksoja päihdepsykiatrialla Kotilääkitys Voxra 300mg x1

3 Hoitoon hakeutumisen haastavuus
Subutex + kraanavesi oik kyynärvarteen -> iskeeminen kipu, I-, II- ja III –sormet distaalisesti tummat ja viileät. Sormivaltimoista ei dopplerilla signaalia, ei aitiopaineeseen viittaavaa Agitoitunut UÄ-ohjattu infraklavikulaarinen pleksuspuudutus -> kivuton Seuraavana aamuna poistuu sairaalasta. Palaa 2vrk:n kuluttua kivuliaana ja tokkuraisena

4

5 Seuraava viikko Faskiotomiat, lihakset harmaat
Ei halua eikä aio vieroittautua, kertoo käyttävänsä Subutexia 4mg iv/vrk. Kipu on kovaa eikä oksikodoni auta Toistuvia kestopuudutuksia Lääkitys: Voxra 300mg x1, Targiniq 40mg x3, Noritren 25mg + 75mg, Ketanest-S 50mg x4 po, tarvittaessa: Burana 600mg ja Oxynorm 20mg po Tyytymätön kivunhoitoon, ei alkuun tunnusta omien ”lääkkeiden” käyttöä, mieliala vaihteleva, pääosin ärtynyt ja uhkaava. Usein tyttöystävän käyntien jälkeen rauhallinen, jopa sedatoitunut.

6

7 Päivät 12-18 Kertoo käyttäneensä Subutexiä koko hoitojakson ajan, samoin bentsoja Päihdepsykiatrin ja –sairaanhoitajan tapaaminen potilaan pyynnöstä Vaihdettu Targiniq Subuxoneen (8mg x2), ketamiini vain tarvittaessa Infraklavikulaarinen pleksuspuudutus kahdesti Alipaineimuhoito ja ihonsiirto Useammin rauhallinen, pienestäkin vastoinkäymisestä aggressiivinen (esim. paasto ennen leikkausta). Kertoo toivovansa joidenkin kuolemaa, uhkailee paikkojen hajottamisella

8

9 Päivät 19-23 PICC katetri jouduttu poistamaan trombin vuoksi
Erityisen aggressiivinen, toisaalta ajoin hyvin rauhallinen Opamox 30mg x 1-4 (kirurgi) 2vrk:n kuluttua vaihdettu Temestaan annoksella 2mg x2 II-sormen amputaatio, alipaineimuhoidon lopetus Uhkailee muita potilaita, pelottelee heitä C-hepatiitilla Kotiutuu resepteillä Burana, Panadol, Noritren ja Klexane Aika päihdepsykiatrialle kuukauden päähän

10 Tilanne nyt Ei mennyt päihdepsykiatrian ajalle
Kouristanut poliisivankilassa, oksentanut, kipuja (4kk tapaturmasta) Suisidiyritys lääkkein ja ranteita viiltämällä. Löytynyt päihdepsykiatrian ovelta, pyytänyt apua (5kk) Kipuklinikalle tk:n lähetteellä 7kk kohdalla. Fasciotomiahaavojen alueen jatkuva kipu + hyperalgesia, II-sormen aavesärky. Gabapentiini 600(-900)mg x3, apteekkisopimus Kertoo käyttävänsä Subutexia max 2 mg kielen alle, satunnaisesti Oxycontin 10 mg Ei harkitse päihteidenkäytön lopettamista

11 Mistä on kyse? Päihdeongelmaisten kipukonsultaatiot kasvussa
Työläitä potilaita, usein pitkiä hoitojaksoja Samat oikeudet, vaikeampi toteutus Päihdekonsultaatio vs kipukonsultaatio Tunteeko päihdepsykiatri kipuongelmia? Ohjaammeko me hoitokokonaisuutta oikeaan suuntaan?

12 Miksi se on niin vaikeaa?
Psyykkinen sairastavuus, persoonallisuus Ongelmat sitoutumisessa Toleranssi Jatkohoidon järjestämisen haastavuus Paranemisongelmat ja huono komplianssi hoidon pitkittäjänä

13 Miksi päihdepotilas ei parane?
Vaikeita vammoja, infektioita, laajoja kudosnekrooseja Huono ravitsemustila Hypogonadismi ja katabolia (opioidit, alkoholi, ravitsemustila) Hoitoon sitoutumisen ongelmat Kipu ja psyykkinen tila provosoivat kataboliaa

14 Kivun arvioinnin haasteet
Oma arvio kuva kipuennustetta parhaiten Ahdistus, pelko, katasrofointitaipumus= psyyke, aiempi kipuanamnesi ja kova kipu riskitekijöitä Persoonallisuus, psyykenongelmat, sitoutumisvaikeudet ja väärinkäyttö sotkevat Empatian puute heikentää hoitajan arviota Onko sympaattisen tonuksen arvioinnista apua? Potilaan toive kuvastaa joskus tilanteen vaikeutta

15 Tekniikka?

16 Hoitavan tahon tarpeet
Saada hoidettava tila riittävälle tasolle = ainakin minimitasolle riittävä hoitojakso Estää häiriöitä/riskejä osastolla Jarruttaa vierotusoireita Yrittää tarjota lainmukainen kivunhoito, myös silloin kun empatia ei tahdo riittää

17 Vaihtelevan sitoutumisen ongelmat
Psyykkinen sairastavuus, persoonallisuushäiriöt taustalla Omat aineet ja osastolääkkeet käytössä vaihtelevasti yhtaikaa Tarkoittaa ja pysyy sovitussa Tarkoittaa, muttei onnistu pysymään sovitussa Vedättää tarkoituksella tai tietämättömyyttään On kipeä, muttei pysty olemaan vedättämättä Kuormittaa hoitohenkilökuntaa: hoidon laatu

18 Mihin otamme kantaa? Kivunhoito ongelmapotilaalla: kyllä
Vierotusoireet: pakkohan se on Bentsodiatsepiinit, gabapentinoidit? Osa kivunhoitoa? Buprenorfiini on vaikea ja jatkuu usein salaa Metadoni on helppo Muillakin saa ikävän toleranssin ja herkkyyden Jatkohoito: kivunhoitoa vai päihdevierotusta?

19 Mitä päihteitä? Poliisi: rikollisuus ja katukäyttö
Koko kuva, uudet huumeet Ensihoito: myrkytykset Päihdetyöntekijät: ”ongelmakäyttäjät” Sairaala: Opioidit ja bentsot, sekakäyttö, (uudet huumeet, amfetamiini) Reseptikäyttö: opioidit ja bentsot Reseptikäyttö: pregabaliini, tramadoli, kodeiini

20 Kuka niitä oikein määrää?
Pregabaliini, tramadoli, parasetamoli-kodeiini käsittämättömillä potilailla Bentsodiatsepiinien oudot indikaatiot Oksikodoni väärillä potilailla ja jättiannoksilla Opioidicocktailejakin Miksi lääkäri määrää? Vaikea tilanne ja rohkeuden puute Pelko Raha Tiedon puute

21 Vierotusoireet Systemaattinen arvio: OOWS/SOWS
Aineiden selvittämisen kiehtovat haasteet Jatka bentsoja, mutta kauanko? Korvaa opioidi, mutta millä? Joskus vierotusoireiden spesifi hoito tarpeen, usein kipuongelma ohjaa suuntaa Päihdepsykiatria: yhteistyö ilahduttavassa kasvussa

22 Korvaushoito Tarkista annos, paikka, lääkkeet: toimii
Tukea on saatu ilahduttavasti Buprenorfiini on turvallinen, mutta vaikea kipuongelmien yhteydessä Metadonissa pysytään hyvin ja hoito helppoa Nopeita arviotakin näyttää saavan, jos älyää kysyä Korotettu annos (ja oheislääkkeet): yhteistyöllä hyvä hoitotulos

23 Buprenorfiinin ihanuus ja kauheus
Kiintyminen ihailtavaa Salaa jatkaminen vie muilta tehon ja heikentää sitoutumista Usein kannattaa sittenkin jatkaa buprenorfiinia, joskus annosta nostaen Nostot tavanomaista isompia akuutissa kivussa

24 Vaarallisen metadonin helppous
NMDA-antagonismista etua Moniopioidipotilaat helpompi vierottaa ja hoitaa metadonin kautta Osa ”reseptipotilaista” kammoaa mainetta Annoksen nosto 25-30% toimii suurilla annoksilla Kipu voimakkainta ennen seuraavaa Korvaushoitoyksikkö laskee asteittain

25 Ajassa Keskustelua Suomen Lääkärilehdessä
Kannanotto Lääkärilehti Elina Brinck, Kreu Maisniemi Pit­käai­kai­sen opioi­di­hoi­don hait­to­ja on opioi­di­hy­pe­ral­ge­sia, opioi­din an­nos­te­luun liit­ty­vä pa­ra­dok­saa­li­nen her­kis­ty­mi­nen ki­vul­le. Muis­ta opioi­deis­ta poi­ke­ten me­ta­do­ni on myös NM­DA-re­sep­to­rian­ta­go­nis­ti. NM­DA-re­sep­to­reil­la on tär­keä roo­li opioi­di­hy­pe­ral­ge­sian ja opioi­di­to­le­rans­sin ke­hit­ty­mi­ses­sä, ja me­ta­do­nin on esi­tet­ty vä­hen­tä­vän nii­tä (7). Toi­saal­ta suu­riin me­ta­do­nian­nok­siin voi liit­tyä QT-ajan pi­den­ty­mi­nen ja vai­kea­hoi­toi­sia kam­mio­pe­räi­siä ryt­mi­häi­riöi­tä (8). Kai­piai­sen, Lam­mi­sen ja Nie­me­län tut­ki­muk­ses­sa bup­re­nor­fii­ni­kor­vaus­hoi­toa saa­neil­la esiin­tyi enem­män huu­mei­den oheis­käyt­töä. Myös osa kor­vaus­hoi­toon tar­koi­te­tus­ta bup­re­nor­fii­nis­ta pää­tyy ka­tu­kaup­paan. Ta­paam­me va­li­tet­ta­van usein po­ti­lai­ta, jot­ka ovat in­ji­soi­neet suo­nen­si­säi­ses­ti suun kaut­ta käy­tet­tä­väk­si tar­koi­tet­tua val­mis­tet­ta. Ve­si­joh­to­ve­teen liuo­te­tut tab­le­tit ai­heut­ta­vat ku­dos­vau­rioi­ta in­fek­tiois­ta kuo­lioi­hin, mi­kä li­sää po­ti­laan kär­si­myk­siä ja ter­vey­den­huol­lon kus­tan­nuk­sia. Päih­de­lää­ke­tie­teen ja ki­vun­hoi­don asian­tun­ti­joi­den yh­teis­työ on tär­keää näi­den po­ti­lai­den hoi­dos­sa. Ajan ta­sal­la ole­va tie­to myös hoi­toon liit­ty­vis­tä on­gel­mis­ta – ku­ten Kai­pai­sen, Lam­mi­sen ja Nie­me­lä hy­vä tut­ki­mus vai­keas­ta ai­hees­ta – tu­kee pää­tök­sen­te­koa. Suomen Lääkärilehti 14/2016 vsk 71

26 Oksikodonia? Amerikkalaisepidemian jälkiä Suomessakin
Naloksonin kanssa väärinkäyttäjälle parempi Teho onneton buprenorfinin käyttäjillä Systemaattinen purku helppoa Osa pärjää luultua vähemmällä: rotaation etu vai virhearvio?

27 Pitkäaikaisopioidihaittoja näkyy
Kuolleisuus: apneoiviakin Hypogonadismi, katabolia: Haava ei parane, murtuma ei luudu Surkeaa valitusta ja apatiaa Luuston haurastuminen, murtumat Immunosupressio hankalilla potilailla Hyperalgesia näkyy osalla selvästi Toleranssi vie kovan akuutin kivun tärkeimmän työkalun

28 Karmivaa todellisuutta

29 Suunta oikea APS-poliklinikat
Ylimääräiset kontrollit vaikeille potilaille Yleislääkärit ja muut hoitavat lääkärit erikseen sopien Informaatiota näkyy Asenne muuttuu

30 Gabapentinoidit Indikaatio todellinen? Hyötyikö potilas?
Purku, jos ei selvää indikaatiota ja/tai järkevä haitta-/hyötysuhde Akuutin kivun käyttö vastatuulessa Suora lopetus voi olla liian rajua Kuinka pysäyttää määrääjä?

31 Mikä auttaa akuuttivaiheessa?
Tulehduskipulääke Jos ei estettä Parasetamoli?? Perifeeriset puudutukset työläitä mutta tehokkaita sopivassa vaiheessa Ketamiini on todellinen työkalu Gabapentinoidit?? Psyykenlääkkeet: aito arvio mukaan tällä potilasryhmällä

32 Hoidon ohjauksen haasteet
Arvioitu vaadittava hoitoaika Mitä päihteille aiotaan tehdä? Vierotusyksikkö vai takaisin kadulle? Jatkohoito tukisairaalassa? Päihdepsykiatrin konsultaatio ajoissa Kipuklinikka tai APS-systeemi joskus kipeille ”reseptiväärinkäyttäjille” Tarve omalle päihdepurkuyksikölle olemassa

33 Toiveita Päihdepuoli entistä aktiivisemmin mukaan jo alkuvaiheessa
Kipu- ja päihdekonsultaatioiden optimointi yhteistyöllä Päihdepotilas tulee altistumaan kovalle kivulle: siihen kannattaa varautua valmiiksi Päihteitä määräävien lääkärien ohjaus