Kirjaaminen fysioterapiassa

Esitys aiheesta: "Kirjaaminen fysioterapiassa"— Esityksen transkriptio:

1 Kirjaaminen fysioterapiassa
Eija Mämmelä OAMK / 2010

2 Kirjaaminen fysioterapiassa
Mitä? Miten? Miksi? Milloin? Kuka? (kuvan lähde: edu.helsinki.fi) Eija Mämmelä / OAMK

3 Mitä kirjataan? esitiedot, jos eivät jo ole kirjattuina tulosyy
asiakkaan oma kuvaus nykytila eli status voimavarat rajoitteet / ongelmat suunnitelma tavoitteet ja keinot seurantasuunnitelma toteutus käyntikerrat: myös puhelut interventiot mahdolliset muutokset terapian aikana ja sen aiheuttamat suunnitelmien muutokset arviointi loppustatus terapiaprosessin arviointi jatkoterapiatarpeen arviointi Eija Mämmelä / OAMK

4 Miten ja mihin kirjataan?
potilaan hoidon ja terapian jatkuvuus ja progressiivuus potilaalla oikeus lukea omat paperinsa korrektit ilmaisut! Henkilötietolaki 26 – 28 § mitä viestin lukija tarvitsee? lääkäri tehdessään yhteenvetoa? jatkohoitopaikan terapeutti aloittaessaan terapiasuhteen Kelan virkailija käsitellessään kuntoutushakemusta jne. fysioterapialehti hoitosuunnitelmalomake esim. sairaalat jatkohoitotiedote palaute kuntoutuksen määrääjälle ja maksajalle 2010 alkaen Kela edellyttää ICF-soveltamista tutkimus- ja testauslomakkeet Lyhyesti, tiivisti, kaikki olennainen Eija Mämmelä / OAMK

5 Miksi kirjataan? tiedonvälitys terapian
muille terapeuteille lääkärille, hoitajille, omaisille terapian maksajalle tilastointi sisäinen ja ulkoinen laskutus Kela ja STM seuraavat oikeusturva kaikille osapuolille alan kehittäminen tutkimuskäyttö terapian progressiivisuus yksilöllisyys vaikuttavuuden arviointi ja osoittaminen yksittäinen asiakas terapiamenetelmä yleensä tietyssä sairaudessa tai toiminnan häiriössä Eija Mämmelä / OAMK

6 Milloin ja kuka kirjaa? välittömästi terapian päätyttyä
status 1 vuorokauden kuluessa asiakkaan käynnistä Fysioterapeuttiliiton TOP 10 –kirjaamisohje 2009 Eija Mämmelä / OAMK

7 Kirjaamisen laatuvaateet ja haasteet
kaikki tiedot oikein tarkoituksenmukaiset asiat kuvattu lyhyesti ja selkeästi tärkeät ja keskeiset ensin ei slangia eikä omaperäisiä lyhenteitä ei sähkösanomakieltä aina kuka kirjasi ja milloin opiskelijan kirjaamisen vahvistaa aina vastuussa oleva terapeutti Eija Mämmelä / OAMK

8 Kirjaamisen laatuvaateet ja haasteet
mieti kelle kirjaat hoitosuunnitelmalomakkeissa (laitokset) kuvataan potilaan selviytymistä ja avun tarvetta tärkeää eivät ole nivelkulmat ja voimat millin tarkasti (body function) vaan miten potilas liikkuu, siirtyy, pukee jne (activities) fysioterapialehdelle kirjoitetaan myös kulmat ja asteet! potilaalla on jakamaton oikeus tietoihinsa potilaan suostumus tietojen lähettämiseen syntyy automaattisesti potilaan suostuessa jatkohoitoon tai konsultaatioon lähettämiseen palaute lähettävälle taholle jatkohoidon vuoksi tarpeelliset lähetetiedot Eija Mämmelä / OAMK

9 Kirjaa riittävän tarkasti ...
myös se, miten tieto on saatu ote Potilasasiakirja-asetuksesta: ammattihenkilön tekemät merkinnät havainnoista, arvioista ja johtopäätöksistä potilaasta ja hänen hoidostaan sekä seikat, joihin arviot perustuvat vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee millaisin perustein valittuun menetelmään päädyttiin Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

10 Potilaspapereista tulee käydä ilmi, että potilaalle on olosuhteet huomioiden annettu ymmärrettävällä tavalla selvitys hänen terveydentilastaan hoidon merkityksestä eri hoitovaihtoehdoista yleisimmistä riskitekijöistä ja komplikaatiomahdollisuuksista jos näin ei ole menetelty, merkitään peruste potilasasiakirjoihin Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

11 Potilasasiakirjat ja -rekisterit
Henkilörekisteri esim. potilasrekisteri Potilasasiakirja potilaan tutkimuksen, hoidon ja terapian järjestämisessä ja toteuttamisessa laadittava, tai saapuva asiakirja tai tekninen tallenne sisältää potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

12 Potilasasiakirjat ja -rekisterit
juridiset lähtökohdat käyttötarkoitussidonnaisuus salassapitosäännökset huolellisuus ja suojaamisvelvoitteet henkilörekistereistä säädetään useissa laeissa henkilötietolaki 523/1999 laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 laki sote-asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007 asetus potilasasiakirjoista 298/2009 Eija Mämmelä / OAMK

13 Potilasasiakirjojen säilyttäminen
pääsääntöisesti 12 vuotta potilaan kuolemasta jos ei tiedossa, 120 v potilaan syntymästä Lähetteet 12 v. saapumisesta Ajanvaraustiedot: 12 v viimeisestä käynnistä Kaikki säilytysajat potilasasiakirja-asetuksen (298/2009) liitteenä Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

14 Potilastietojen luovuttaminen
Pääperiaate potilaan kirjallisella suostumuksella Toiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle tai yksikköön suullisella luvalla Valvovat viranomaiset, Kela, Potilasvakuutuskeskus Muut lakiin perustuvat luovutukset HUOM! lakiesitys tulossa: yleisluontoinen suostumus koko terv.huoltoon, kiellot erikseen. Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

15 Potilastietojen korjaaminen
Pyynnöstä tai omasta toimesta Poistettava / täydennettävä Virheellinen Tarpeeton Puutteellinen Vanhentunut tieto Pitää jäädä tieto, mitä on korjattu! Jos ei korjattu, todistus, miksi ei ole korjattu Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

16 Potilasasiakirjojen merkitys (Riitta Partia, FT-liitto 22.10.2010)
Potilaan tiedonsaantioikeus Potilaan oikeusturva Ammattihenkilöiden oikeusturva Laadunvalvonta Toiminnan suunnittelu, arviointi, tutkimus, opetus Eija Mämmelä / OAMK

17 Systemaattinen kirjaaminen
käsitteelliset mallit ohjaavat ajattelua yhdenmukaistavat kirjaamista kansallinen terveysarkisto tutkimusten mahdollistaminen vaikuttavuusanalyysit saavutettavuus toiminnan kehittäminen Eija Mämmelä / OAMK

18 Keskitetty tietojärjestelmä
yhdenmukaiset rakenteet ja periaatteet mahdollistavat tiedonhaun yhden kerran kirjaamisen periaate tieto tallennetaan vain kerran järjestelmä taltioi sen tarkoituksenmukaisiin paikkoihin kattava tiedon seuranta tiedon taltiointi, tiedon haku ja käyttö harkitut käyttöoikeudet laki .... perusperiaate: asiakas määrää omista tiedoistaan hoidon kannalta tarpeellisen tiedon siirto erityssuojattuja: mielenterveys, genetiikka asiakkaan oikeus omiin tietoihin harkitse, mitä ja miten kirjoitat Eija Mämmelä / OAMK

19 Kansallinen terveysarkisto
Eduskunnassa käsittelyssä uusi aikataulu julkinen sektori syyskuu 2014 yksityissektori syyskuu 2015 STM: strateginen johtaminen THL: operatiivinen johtaminen systemaattista kirjaamista ohjaa Ydintieto-opas (fysioterapiaa esim. version 3.0 s.57, 61) jatkossa julkinen asiakirja Riitta Partia 2010 Eija Mämmelä / OAMK

20 Fysioterapiaa ohjaavat mallit
Fysioterapia on tavoitteinen prosessi terapia etenee ja se kirjataan prosessina asiakaslähtöisyys, yksilöllisyys – on kuntoutujan prosessi! ICF –luokitus toimintakyvyn kuvausjärjestelmä Fysioterapianimikkeistö fysioterapian palveluiden kuvausjärjestelmä Eija Mämmelä / OAMK

21 Fysioterapiaprosessi
O S T A Ongelman määrittäminen Suunnittelu Toteutus Arviointi Eija Mämmelä / OAMK

22 Fysioterapiaprosessi
O S T A Ongelman määrittäminen status = alkutilanne voimavarat ja rajoitteet fysioterapeut- tinen diagnoosi Suunnittelu tavoitteet keinot arviointi: - mitä, miten, milloin siirrä nämä toisaalle Toteutus kuka, mitä, missä, milloin parametrit, vastukset ym. muutokset tarvittaessa: välistatus uusi suunnitelma Arviointi loppustatus muutos alkuun fysioterapian arviointi (oman oppimisen arv) Eija Mämmelä / OAMK

23 ICF –luokitus kuvaa kuntoutujan toimintakykyä
Terveys Ruumiin rakenne ja toiminta Suoritukset Osallistuminen Yksilötekijät Ympäristötekijät Eija Mämmelä / OAMK

24 Ruumiin rakenteet ja toiminnot / Body structure and functions
ICF –luokitus International Classification of Functioning, Disability and Health Ruumiin rakenteet ja toiminnot / Body structure and functions nivelten liikelaajuudet lihasvoima hermoston toiminta mielen toiminnot aistitoiminnot tasapaino jne. vartalo yläraajat alaraajat jne. Eija Mämmelä / OAMK

25 ICF –luokitus International Classification of Functioning, Disability and Health
Suoritukset / Activities Osallistuminen / Participation kävely pukeutuminen syöminen peseytyminen tanssiminen nikkarointi jne. kotielämä kotona pärjääminen kotityöt työelämä työkykyisyys työllisyys harrastustoiminta jne. Eija Mämmelä / OAMK

26 Fysioterapianimikkeistö
viimeisin päivitys 2007 synkronointi ICF –luokituksen kanssa kuvaa fysioterapian palveluita terapiakertomuksissa, tilastoinnissa, laskutuksessa hierarkinen rakenne osa laajempaa kuntoutuksen palvelunimikkeistöä kuntoutus R = rehabilitation fysioterapia RF Eija Mämmelä / OAMK

27 Fysioterapianimikkeistön pääluokat
RF 1 Fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi RF2 Fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt RF 3 Elinympäristössä ja työssä selviytymistä tukeva fysioterapia RF 4 Asiakastyöhön liittyvä muu fysioterapia RF 5 Asiantuntija- ja koulutustehtävät RF 9 Kehittäminen ja johtaminen Eija Mämmelä / OAMK

28 RF 1 Fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi
RF 110 Fysioterapeuttinen orientoiva arvio RF 120 Fysioterapeuttinen tutkiminen RF 121 Toiminta- ja työkyvyn arviointi RF 122 Fyysisen suorituskyvyn arviointi RF 123 Liikkumisen arviointi RF 124 Kivun tutkiminen ja arviointi RF 130 Fysioterapiasuunnitelman laatiminen RF 190 Muu fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi Eija Mämmelä / OAMK

29 RF2 Fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt 1/2
RF 210 Fysioterapeuttinen neuvonta ja ohjaus RF 211 Terveyttä edistävä neuvonta RF 212 Toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta RF 213 Työkykyä edistävä ohjaus ja neuvonta RF 214 Yksilöllisen fysioterapiaohjelman laatiminen RF 220 Terapeuttinen harjoittelu RF 221 Toimintakyvyn ja liikkumisen harjoittaminen RF 222 Fyysisen suorituskyvyn harjoittaminen RF 223 Liikkumisen harjoittaminen Eija Mämmelä / OAMK

30 RF2 Fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt 2/2
RF 230 Manuaalinen terapia RF231 Pehmytosakäsittely RF 232 Nivelen mobilisointi ja stabilointi RF 233 Nivelen manipulointi RF 240 Fysikaalinen terapia RF 241 Termiset hoidot RF 242 Sähköhoidot RF 243 Akupunktio Eija Mämmelä / OAMK

31 ICF:n ja Ft-nimikkeistön keskeiset käyttötarkoitukset
ICF:n ja Ft-nimikkeistön keskeiset käyttötarkoitukset (Lizu Noronen 2010) ICF Ft-nimikkeistö asiakastyö, kliininen terapiatyö tilastointi tutkimus ja kehitystyö koulutus Kuvaa toimintakykyä asiakastyön dokumentointi ja tilastointi palvelujen sisällön määrittäminen ja tuotteistus termistön ja kielenkäytön yhtenäistäjä Kuvaa fysioterapeutin palvelutoimintaa Eija Mämmelä / OAMK

32 Kun asiakas saapuu ... Selviytyminen kotona Ruumiin rakenteet
tasa paino Ruumiin rakenteet ja toiminnot Yksittäiset tutkimustulokset ROM hieno moto kävely Voimavarat ja/tai ongelmat Suoritukset pukeutuminen Selviytyminen kotona Fysioterapeuttinen diagnoosi = ”asiakas arjessaan” Osallistuminen Eija Mämmelä / OAMK

33 Fysioterapeuttinen diagnoosi
Fysioterapeuttinen diagnoosi kuvaa asiakkaan liikkumista, toimintakykyä, toimintarajoitteita ja voimavaroja, jotka ovat fysioterapian suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin perusta. Toimintakyky ja toimintarajoitteet ilmaistaan tasolla, jolla fysioterapian tuloksellisuus ja vaikutukset halutaan osoittaa. Fysioterapianimikkeistö 2007 Eija Mämmelä / OAMK

34 Fysioterapeuttinen diagnoosi
kuvaa asiakkaan toimintakykyä, jonka ilmaisemiseksi riittää vain harvoin muutama sana tai yksittäinen lause. (vrt. lääketieteellinen dg, joka usein kuvaa patologista tautitilaa) on fysioterapeutin ammatillinen näkemys asiakkaan toimintakyvystä on yksilöllinen (samaa sairautta potevilla voi olla täysin erilaiset ft-dgt ja eri sairautta potevilla samanlainen ft-dg) eroaa muista diagnooseista rakenteensa, tutkimismenetelmien ja käyttötarkoituksen suhteen Eija Mämmelä / OAMK Lizu Noronen 2010

35 Fysioterapeuttinen diagnoosi
voidaan muodostaa lääketieteellisen diagnoosin pohjalta tai ilman sitä (joskus tarkentaa lääket. dg) on muuttuva perustuu fysioterapeutin omiin tutkimistuloksiin, eikä sisällä ammatinharjoittamiseen kuulumattomia testejä, kommentteja ja johtopäätöksiä käynnistää fysioterapian suunnittelun ja on pohjana arvioinnille ja kaikille ratkaisuille fysioterapiassa Lizu Noronen 2010 Eija Mämmelä / OAMK

36 Miksi Fysioterapeuttinen diagnoosi?
Lääketieteellinen diagnoosi ei ole riittävä perusta ohjaamaan fysioterapian toteutusta, koska samaakin sairautta potevien liikkumisessa ja toimintakyvyssä voi olla suuriakin eroja Fysioterapeuttien tulee itse kehittää fysioterapeuttista diagnosointia, sillä sen avulla voidaan osoittaa muille, mitä laillistetut fysioterapeutit osaavat koulutuksensa perusteella Fysioterapeuttinen diagnoosi helpottaa kommunikaatiota sen avulla voidaan osoittaa tilanteet, joissa tarvitaan fysioterapeutin asiantuntijuutta se on perusta fysioterapian etenemisen ja tuloksellisuuden arvioinnille sen avulla voidaan ryhmitellä tilanteita tutkimusta varten Lizu Noronen 2010 Eija Mämmelä / OAMK

37 Miksi Fysioterapeuttinen diagnoosi?
Fysioterapeuttinen diagnoosi terävöittää terapian suunnittelua vähentää hoitomenetelmäkeskeistä lähestymistapaa ohjaa keskittymään asiakkaiden fysioterapiassa olennaisiin asioihin varmistaa fysioterapian laatua, sen, että ratkaisut tapahtuvat arvioinnin avulla saadun tiedon perusteella eivätkä pelkästään vaistonvaraisesti ohjaa kehittämään omaa osaamista Fysioterapeuttinen diagnoosi osoittaa ammatin harjoittaja on tehnyt johtopäätöksen asiakkaan toimintakyvystä käytyään läpi asiakkaan tilanteeseen liittyvän tiedon ja pystyy suunnittelemaan asianmukaisen terapian Tärkeä keskusteluissa tehtäväsiirroista Lizu Noronen 2010 Eija Mämmelä / OAMK

38 Terapian suunnittelu ... Selviytyminen kotona
Yksittäiset tutkimustulokset tasa paino Seuranta = suunnitellut loppumittaukset hieno moto ROM kävely Voimavarat ja/tai ongelmat pukeutuminen Osatavoitteet, lyhyen tähtäimen tavoitteet Selviytyminen kotona Fysioterapeuttinen diagnoosi = ”asiakas arjessaan” Pitkän tähtäimen tavoite = kokonaistavoite Eija Mämmelä / OAMK

39 Fysioterapiakertomus oppimistehtävänä
Runko esim: Esitiedot: (ICF –terveys, yksilötekijät) nimi, ikä, ammatti, tulosyy jne. Ongelman määrittely (ICF – body, activities, participation) Status = fysioterapeuttisen tutkimuksen tulokset Ongelmat ja voimavarat Fysioterapeuttinen diagnoosi Suunnitelma Tavoitteet Keinot (Ft-nimikkeistö) Seuranta Toteutus Käynnit ja interventiot Jatkuva arviointi Välistatus ja suunnitelman päivitys tarvittaessa Arviointi Fysioterapeuttinen loppustatus (ICF) muutos alkutilanteeseen Fysioterapiaprosessin arviointi (Ft-nimikkeistö) Pohdinta = oman oppimisen arviointi Fysioterapiakertomus oppimistehtävänä Terapiaprosessi prosessimallin mukaan Kuntoutujan status ICF –luokitusta soveltaen Terapiasuunnitelma Fysioterapianimikkeistöä soveltaen O S T A ks. Miljan ohje ICF:n soveltamisesta Eija Mämmelä / OAMK

40 Hyvä fysioterapiakäytäntö
on fysioterapiakäytäntö, joka on koettu toimintaympäristössään toimivaksi ja arvioitu asiakkaalle hyvää tuottavaksi   on eettisesti hyväksyttävä   perustuu mahdollisimman monipuoliseen tietoon vaikuttavuudesta ja/tai toimivuudesta   kuvataan niin, että lukija pystyy arvioimaan, millaiseen tietoon käytännön toimivuus perustuu ja millainen tieto siitä puuttuu   tiivistetään riittävän selkeästi ja yksityiskohtaisesti, mutta tarpeeksi yleistettävästi niin, että käytännön käyttöönotto on mahdollista Lizu Noronen 2010 Eija Mämmelä / OAMK

41 Lähteitä (osaan linkit dioissa)
Henkilötietolaki 1999 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 2007 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 2009 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 1994 Saranto K. Tietojärjestelmät terveydenhuollon muutoksen johtamisessa. Teoksessa Vuori J. Terveys ja johtaminen. WSOY 2007 Eija Mämmelä / OAMK

42 Tukiaineistoa Fysioterapianimikkeistö
ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Helsinki: Stakes, 2004 Kansallinen terveysarkisto Kirjaa ja kehitä Hellsten ja Röberg 2003, Turku; Kvaliteekki esimerkki nivelreumapotilaan fysioterapiaprosessista toimintakyvyn mittausmenetelmien sijoittuminen ICF –luokituksen eri tasoille Katariina Korniloffin gradu, JyU 2008 Wikipedian kertomaa ICF:stä Eija Mämmelä / OAMK