Migreeni LL Yrjö Seppä 11/2005.

Esitys aiheesta: "Migreeni LL Yrjö Seppä 11/2005."— Esityksen transkriptio:

1 Migreeni LL Yrjö Seppä 11/2005

2 Aiheet Päänsärystä yleensä Tensiosärky Sarjoittainen ps Migreeni
primaarit päänsärkysairaudet sekundaariset päänsäryt Tensiosärky Sarjoittainen ps Migreeni epidemiologia alamuotoja diagnostiikka hoito

3 Päänsärky yleinen terveysongelma 70-95% jossain elämän vaiheessa
pisteprevalenssiarvio 16% naisilla enemmän kuin miehillä eniten vuotiailla taustalla monenlaisia tekijöitä migreeni on yleisin syy siihen, että potilas hakeutuu päänsäryn takia lääkärin vastaanotolle

4 Migreenin erotusdiagnostiikkaa

5 Primaarit päänsärkysairaudet
migreeni tensiosärky sarjoittainen päänsärky eräitä muita

6 Sekundaariset päänsäryt (esim.)
pään ja/tai kaulan vammaan liittyvät vaskulaarisiin häiriöihin liittyvät ei-vaskulaariset kallonsisäiset syyt kemiallisiin tekijöihin liittyvät + vieroitusoireet infektioihin liittyvät homeostaasin häiriöihin liittyvät kallon rakenteisiin liittyvät psyykkisiin häiriöihin liittyvät kallon alueen neuralgiat muu luokittelematon päänsärky

7 Päänsärkyjen IHS-luokittelu
International Headache Society luokittelee ainakin (v. 2004): 46 primaaria ps 148 sekundaarista ps

8 Diagnoosin välineet anamnestinen oirekuvaus vaaramerkkien poissulku
lisääntynyt tai uusi oksentelu säryn alkaminen ponnistelussa statuspoikkeavuudet seuranta oirepäiväkirja tms

9 Diagnoosin välineet verikokeet? kuvantamistutkimukset?

10 Tensiosärky

11 Tensiosärky syntymekanismi on epäselvä
niskan, hartian ja päänahan lihasten jännittyneisyys? purentavirhe, bruksismi, henkisen stressin aiheuttama jännittyneisyys? yleensä ohimolla, niskassa takaraivolla ”päässä tuntuu olevan painetta” pahenee iltaa kohti

12 Tensiosärky vähintään 10 episodia särky 30 min – 7 päivää
bilateraalinen painava tai kiristävä (ei-pulsoiva) lievä tai kohtalainen ei pahene tavallisessa ponnistelussa molemmat seuraavista pahoinvointia ei saa olla valo- tai ääniarkuutta voi olla (ei molempia)

13 Tensiosärky harvoin esiintyvä episodinen tensiosärky
harvemmin kuin kerran kuukaudessa usein esiintyvä episodinen tensiosärky 1-14 särkypäivää kuukaudessa krooninen tensiosärky 15 tai useampi särkypäivä kuukaudessa

14 Tensiosärky saattaa esiintyä samanaikaisesti migreenin kanssa tai ainakin samoilla potilailla triptaanit eivät tehoa aluksi tavallinen NSAID muutaman pv:n ajan pitkittyessä muut keinot hieronta, taukovoimistelu, rentoutus, ergonomia, liikunta

15 Sarjoittainen (Hortonin) päänsärky

16 Sarjoittainen ps, kriteerit 1/2
ainakin 5 kohtausta kova tai erittäin kova toispuoleinen silmän seudun ja/tai ohimon kipu, joka kestää min kohtauksia vähintään yksi joka toinen päivä, maksimissaan 8 vuorokaudessa

17 Sarjoittainen ps, kriteerit 2/2
särkyyn liittyy ainakin yksi seuraavista säryn puoleisen silmän punoitus ja/tai kyynelvuoto säryn puoleisen sieraimen tukkoisuus ja/tai vuotaminen säryn puoleisen silmäluomen turvotus säryn puoleisen otsan ja kasvojen hikoilu säryn puoleinen mioosi ja/tai ptoosi rauhattomuuden tai kiihtymyksen tunne muut syyt suljettu pois

18 Sarjoittainen päänsärky
esiintyvyys 0.02 – 0.4% miehillä kertaa yleisempi alkamisikä keskimäärin vuotta taipumus perinnöllinen kohtaus ilman ennakko-oireita, tavallisesti samalla puolella enimmäkseen yöllä usein samanpituisen unijakson jälkeen

19 Sarjoittainen päänsärky
episodinen muoto kohtausjakso kestää viikosta vuoteen jaksojen välissä vähintään kuukauden mittainen oireeton jakso krooninen muoto (10%) särkyä yli vuosi ilman oireetonta jaksoa tai oireeton jakso kestää alle kuukauden

20 Sarjoittainen ps, kohtaushoito
100% happi 7-10 l/min 15min triptaani kokeiltavissa: lidokaiini (5-10%) sieraimeen kortisoni; 60-80mg, -10mg/2-3 pv:n välein -> 2-3 vkon jakso sumatriptaani 6mg s.c. tsolmitriptaani 5-10mg p.os.

21 Sarjoittainen ps, estolääkitys
verapamiili mg/vrk

22 Migreeni

23 Migreenin epidemiologiaa
alidiagnostisoitu sairaus väestötasolla noin puolella migreenipotilaista ei ole asianmukaista migreenidiagnoosia

24 Esiintyvyys lääkärin vastaanotolla

25 Insidenssi (ilmaantuvuus)

26 Prevalenssi (esiintyvyys)

27 Prevalenssin nyrkkisääntö
joka 4:s nainen (25%) kärsii migreenistä jossain vaiheessa elämäänsä joka 10:s mies (10%) kärsii migreenistä jossain vaiheessa elämäänsä

28 Migreenin diagnostiikka
anamneesi tyypilliset piirteet usein toistuvia oireita ollut vuosia status kohtausten välillä normaali status

29 Ei pelkkä päänsärky prodromaalivaihe aura päänsärky + liitännäisoireet
postdromaalivaihe

30

31 Oireiden ja vaiheiden voimakkuus

32 Prodromaalivaihe noin 50%:lla? tunteja ... päiviä ennen päänsärkyä
mielialamuutoksia esim. yliaktiivisuus, ärtyneisyys neurologisia esim. keskittymisvaikeuksia, väsymystä muita GI, ruokahalumuutoksia, ...

33 Aura välittömästi ennen päänsärkyä edeltävät neurologiset oireet
tyypillinen migreeniaura on näkö-, tunto- tai puhehäiriö harvinaisemmissa migreenimuodoissa laajempi hemisfääri hemipareesi, dysfasia aivorunko-oireisto kiertohuimaus, kaksoiskuvat, nielemisvaikeus, hemi- tai tetrapareesi

34 Aura tyypillistä näköhäiriö tuntohäiriö positiivinen (esim. sahalaita)
negatiivinen (esim. näkökenttäpuutos) näköhäiriö näkökenttäpuutos sahalaita, tähdet, kipinät näkökentän aaltoilu tuntohäiriö pistely, puutuminen tunnottomuus

35 Visuaalinen aura (+)

36 Visuaalinen aura (-)

37 Tuntohäiriö

38 Spreading depression

39 Päänsärkyvaihe usein toispuolista jyskyttävä ”vaskulaarinen” kipu
IHS-kriteerit eivät määrittele paikkaa! jyskyttävä ”vaskulaarinen” kipu kohtalaista/kovaa fyysinen aktiviteetti pahentaa herkistyminen valolle äänille hajuille

40 Postdromaalivaihe erilaisia tuntemuksia väsymystä ärtyneisyyttä
jotkut virkistäytyneitä/euforisia

41 Migreenialaryhmät

42 Migreeni, auraton (IHS) 1/2
vähintään 5 kohtausta päänsäryn kesto 4-72 tuntia ainakin kaksi seuraavista toispuoleisuus pulsoiva särky kohtalainen tai kova paheneminen fyysisessä ponnistelussa tai aiheuttaa ponnistuksen välttämistä

43 Migreeni, auraton 2/2 päänsäryn aikana ainakin yksi seuraavista
pahoinvointi tai oksentelu valo- ja ääniherkkyys

44 Migreeni, aurallinen vähintään 2 ennakko-oireellista kohtausta
ennakko-oire on täysin palautuva ja täyttää ainakin 3 seuraavista oire peräisin aivokuorelta, aivorungosta laajenee > 4 minuutin aikana kestää < 60 min päänsärky seuraa < 60 min kuluessa sekundaariset ps syyt on suljettu pois

45 Basilaarityyppinen migreeni
aurallinen migreeni, jossa oireet selvästi aivorungosta tai molemmista takaraivolohkoista dysartria, kiertohuimaus, tinnitus, kuulonalenema, diplopia, visuaalinen aura molemminpuolisena, ataksia, alentunut tajunnantaso, bilateraaliset parestesiat harvinainen (epäily => neurologille)

46 Hemipleginen migreeni
tyypillisesti lapsuusiässä tajunnan tason muutoksia hemipareesioireita harvinainen; neurologille arvioon

47 Diagnostinen arviointi

48 Vaaran merkkejä ”ensimmäinen” tai ”elämän kovin” päänsärky
uudenlainen päänsärky, joka alkaa yli 50-vuotiaana selvä, selittämätön muutos frekvenssissä intensiteetissä muussa oirekuvassa uusi tai progressiivisesti paheneva päänsärky, joka kestää useita päiviä

49 Vaaran merkkejä päänsärky liittyy traumaan
päänsärky alkanut ponnistuksessa neurologinen oire tai löydös, joka ei sovi migreeniauraksi yleisoireita, yleissairaus tai lääkehoito, joka altistaa kallonsisäiselle prosessille kuumeilu, sekavuus, laihtuminen, maligniteetti, tromboositaipumus, Marevan

50 Staasipapilla

51 Tensiosärky vs. migreeni
ennakko-oireet rasitus pahentaa voimakas särky pah.vointi/oksentelu alkaa öisinkin kohtauksittaista alkoholi voi provosoida Tensiosärky ei ennakko-oireita liikunta helpottaa kohtalainen särky ei pahoinvointia alkaa päiväaikaan jatkuva, tasainen alkoholi voi helpottaa

52 Primaaripäänsärky suurin osa päänsärystä on primaaria, perusluonteeltaan hyvänlaatuista, vaikkakin kiusallista tai jopa invalidisoivaa tietyt piirteet anamneesissa viittaavat vahvasti primaariin päänsärkyyn

53 Primaaripäänsärky särky täyttää migreenin tai tensiopäänsäryn nykykriteerit samanlaisia kohtauksia on ollut jo vuosien ajan kohtauksia provosoi toistetusti kuukautiset alkoholi stressin laukeaminen tietty ruoka erotettavissa migreenikaskadin eri vaiheita ei vaaran merkkejä ja status on normaali

54 Diagnostiset menetelmät tutkittaessa päänsärkyä
Primaari päänsärky anemneesi status seuranta Sekundaarinen päänsärky neuroradiologia likvor laboratoriokokeet

55 Avainkysymykset missä särky tuntuu? minkälaista särky on?
kuinka kauan särky kestää? tuntuvatko ympäristön valot tai äänet pahentavan oloa säryn aikana?

56 Avainkysymykset (jatk…)
liittyykö särkyyn pahoinvointi tai oksentelu? muuttuuko särky ponnistusten yhteydessä? onko säryssä sydämen sykkeen mukana tuntuvaa osaa levossa tai ponnistuksen aikana? aiheuttaako särky ponnistuksen välttämistä? kuinka kovaa särky on?

57 1. Missä särky tuntuu? toispuoleinen särky liittyy usein migreeniin (voi vaihtaa puoltakin) 40%:ssa migreeniä särky toispuoleista tensiosärky usein symmetristä

58 2. Minkälaista särky on? migreenisärky useimmiten sykkivää, jyskyttävää tensiosärky tyypillisesti puristavaa tai kiristävää

59 3. Kauanko särky kestää?

60 4. Tuntuvatko ympäristön valot tai äänet pahentavan oloa säryn aikana?
valoärsyke tuntuu epämiellyttävältä säryn aikana, mutta ei hyvän pään aikana äänien kokeminen epämiellyttävänä säryn aikana, vaikka samat äänet eivät muulloin haittaa

61 5. Liittyykö päänsärkyyn pahoinvointi tai oksentelu?
pahoinvointi sekoitetaan usein oksenteluun: on huonoa oloa migreenissä toisinaan, ei tensiosäryssä koskaan

62 6. Muuttuko särky ponnistusten yhteydessä?
migreeniin liittyvä särky pahenee esim. lasta nostaessa, portaita noustessa; tensiosäryssä ei

63 7. Onko säryssä sydämen sykkeen mukana tuntuvaa osaa levossa tai ponnistuksen aikana?

64 8. Aiheuttaako särky ponnistusten välttämistä?

65 9. Kuinka kovaa särky on? migreenipäänsärky kohtalaista tai kovaa – eli estää normaalia toimintaa tensiosärky lievää tai kohtalaista – määritelmänsä mukaan ei estä normaalia toimintaa jos estää sosiaalista kanssakäymistä tai aiheuttaa työkyvyttömyyttä, ei voi olla tensiosärky

66 Tarkentavaa onko säryllä tyypillistä alkamisaikaa tai –tilannetta?
vkonloppu tai pitkään nukkuminen kuukautiset voimakkaan rasituksen jälkeen alkoholi saunominen

67 Migreenin hoito

68 Migreenin hoito kohtaushoito estohoito lähettäminen jatkotutkimuksiin
päivystys ajanvaraus

69 Hoito laukaisevien tekijöiden välttäminen
heti lepoon viileään, pimeään tunniksi tulehduskipulääke heti, kun varma, että kyse migreenikohtauksesta poretbl / peräpuikko imeytyy tavallista tbl paremmin tarpeeksi suuri lääkeannos heti alussa

70 Kohtaushoito lievä tai kohtalainen ps tulehduskipulääkkeet
ASA 1,000 mg p.o./p.r. parasetamoli 1,000 mg p.o./p.r. tolfenaamihappo mg p.o./p.r. naprokseeni – 1,100 mg p.o./p.r. ketoprofeeni – 200 mg p.o./p.r. ibuprofeeni – 1,200 mg p.o./p.r.

71 Kohtaushoito invalidisoiva, kova ps triptaanit ergotamiinijohdokset
huom: pääsäryn alkaessa, ei auraoireisiin! ei basilaariseen tai hemiplegiseen migreeniin vasta-aiheita: iskeeminen sydänsairaus, TIA, SAV, aivoinfarkti, hoitamaton korkea RR, vaikea munuaisten vajaatoiminta ergotamiinijohdokset käyttö jatkuvasti vähentynyt turvallisia harkitusti käytettynä ergotamiini enint. 2mg/kohtaus p.o./p.r., enint. 6mg/vko

72 Kohtaushoito pahoinvointilääkkeet yhdistetään tarv. edellisiin
metoklopramidi mg p.o./p.r. proklooriperatsiini 25 mg p.o./p.r.

73 Kohtaushoitojen heikkoudet
eivät estä tulevia kohtauksia liikakäyttö- ja särkylääkepäänsärkyriski saattavat tihentää päänsäryn esiintymistä sivuvaikutus- ja interaktioriski => estohoidon harkinta

74 Estohoito indikaatiot > 2-3 kohtausta kuukaudessa (> 3 päivää)
migreeni hankaloittaa jokapäiväistä elämää kohtauslääketarve > 2 kertaa / vko vaikeita migreenikohtauksia / vaikea tottua kohtauslääkitys kontraindikoitu tai tehoton hemipleginen migreeni, pitkittyneet migreeniaurat, migreeni-infarktit

75 Estohoito jos migreenifrekvenssi vähenee puoleen, niin estohoito voidaan katsoa hyödylliseksi (ellei sieto-ongelmia, niin min 2-3kk voi katsoa mahd. hyötyä) onko samanaikaisesti hoidettava jotain muuta sairautta (esim kohonnut RR)?

76 Estohoito betasalpaajat kandesartaani epilepsialääkkeet
esim. bisoprololi mg/vrk ei auralliseen migreeniin? kandesartaani epilepsialääkkeet natriumvalproaatti, topiramaatti trisykliset masennuslääkkeet esim. amitriptyliini 10 – 150 mg/vrk

77 Migreeni, menses ja e-pillerit
erittäin huono yhdistelmä: aurallinen migreeni e-pillerit tupakointi kuukautisiin liittyvä migreeni monella migeenipotilaalla estohoidon mahdollisuuksista kons tarv. gynekologia

78 Päivystyslähete SAV-epäily meningiitti-, enkefaliittiepäily
”elämän ensimmäinen”, ”elämän kovin” ps ps maksimissaan ”sekunneissa” alkaa ponnistukseen liittyen meningiitti-, enkefaliittiepäily ps + kuume / huonokuntoisuus / petekkiat / sekavuus epäily koholla olevasta aivopaineesta ps + jatkuva oksentelu ps + tajunnan tason lasku

79 Päivystyslähete ps ja uusi neurologinen fokaalioire uudenlainen ps ja
puhehäiriö hemipareesi 2-kuvat, silmien liikehäiriö, muu aivohermolöydös ataksia, vertigo uudenlainen ps ja Marevan-hoito yleisoireita (kuume jne.)

80 Päivystyslähete migreeni- ja Horton-potilaat, mikäli tavanomaisista hoidoista huolimatta potilaan särky ei ole hallinnassa/siedettävää

81 Ajanvarauslähete ps päivien ja viikkojen kuluessa jatkuvasti pahenevaa
ps liittyy erityisesti yskimiseen tai ponnistamiseen ps liittyy pitkittynyt fokaalioire, joka ei sovi migreeniauraksi usein oireilevat migreeni- ja tensiopotilaat edellyttäen, että tavanomaiset hoidot kokeiltu pitkittynyt työkykyongelma