Terttu Heikinheimo-Connell neurologi, HYKS

Esitys aiheesta: "Terttu Heikinheimo-Connell neurologi, HYKS"— Esityksen transkriptio:

1 Terttu Heikinheimo-Connell neurologi, HYKS
Epilepsia 2016 Terttu Heikinheimo-Connell neurologi, HYKS

2 Epilepsian määritelmiä
Epileptinen kohtaus = ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu liiallisesta ja synkronoidusta hermosolujen poikkeavasta sähköisestä toiminnasta laajuudeltaan vaihtelevalla aivoalueella. Epilepsia = sairaus jossa aivoilla on pitkäaikainen taipumus synnyttää epileptisiä kohtauksia ja jossa saattaa olla myös neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia sairauteentsa liittyen tai sen seurauksena. Kälviäinen et al: Epilepsia, DUODECIM, 2016

3 Epilepsian määritelmä
Ainakin kaksi altisteetonta kohtausta, jotka tapahtuvat yli 24 h välein. Kuvauksen perusteella sopivat epileptisiksi. Muut syyt (sydänperäiset) poissuljetut. Ainakin yksi kohtaus ilman altistetta ja aivoissa todettu pitkäaikainen altistava tekijä (MRI, eeg). Epilepsiaoireyhtymät. Kälviäinen et al: Epilepsia, DUODECIM, 2016

4 Diagnoosi Kuvaus kohtauksesta mieluiten silminnäkijän kuvaus
Aivojen kuvantaminen (TT tai MRI) EEG kohtausluokittelussa/ epilepsian tyypin tarkentamisessa erotusdiagnostiikassa, normaalius ei poissulje epilepsiaa

5 Epilepsian yleisyys 10 % väestöstä  epileptinen kohtaus
Prevalenssi n. 1% väestöstä Suomessa lääkityskorvattavuus :lla lääkkeet hakee apteekista (KELA) 9000 vaikeahoitoinen epilepsia insidenssi aikuisväestössä n / (Sillanpää ym.2006) Pyörtymisen prevalenssi yli 45 v. arvioitu 19% (Chen ym. Am J Med 2006) Pyörtymisen insidenssi ad 27% terveistä kyselytutkimuksessa (Brignole ym. 2001) Of 36 patients with “fibromyalgia” or “chronic pain,” 27 (75%) were found to have PNES. Of 13 patients who had a “seizure” during their clinic visit, 10 (75%) were found to have PNES. We conclude that each of these findings has a predictive value of 75%.Päivitä

6 EPILEPSIOIDEN SYITÄ RAKENTEELLISIA GENEETTISIÄ Aivovamma
Poissaoloepilepsiat Aivoverenkiertohäiriö Nuoruusiän myoklonusepilepsia Aivotulehdus Imeväisiässä alkava vaikea myoklonusepilepsia Aivojen rappeutuminen Neuronaaliset seroidilipofuskinoosit Hippokampuskleroosi Unverricht-Lundborgin tauti Aivokasvaimet Tuberoosiskleroosi Aivojen kehityshäiriöt Aivoverisuonten epämuodostumat

7 EPILEPSIAN SYYT SUOMESSA
Yleisyys sataa potilasta kohden Kallovamman aiheuttama aivovamma 10 Synnytyksen aikainen aivovaurio Aivoverenkiertohäiriön jälkitila 6 Keskushermoston tulehduksen jälkitila 5 Aivokasvaimet 3 Muut aivosairaudet Tuntematon syy 61 5 Duodecim terveyskirjasto, 2015: Epilepsia aikuisella

8 EROTUSDIAGNOSTIIKKA Synkopee Kardiologiset syyt TIA Toiminnalliset

9 Synkopee https://www.youtube.com/watch?v=YaktxCXiUyY
Lyhytkestoinen, riittämättömästä verenkierrosta johtuva tajunnanmenetys. Vasovagaalinen sydänperäinen Nopea alku (presynkope) Nopea toipuminen.

10 Epilepsian luokittelu
Paikallisalkuinen (fokaalinen) epilepsia 60% yleisin aikuisilla, haitallisempi aivoille voi aiheuttaa hermosolujen tuhoa, voi liittyä huomattavat ja etenevät kognitiiviset haitat aivojen paikallinen vaurio  hermosolujen poikkeva ärtyvyys  epilepsia Yleistynyt (talamokortikaalinen) epilepsia 40% alkaa tavallisesti lapsuudessa tai nuoruudessa normaalin hermoverkoston hermosolujen poikkeava ärtyvyys ei hermosolujen vaurioitumista eikä kognitiivisia haittoja 20

11 Paikallisalkuiset (partial onset)
YKSINKERTAISET (simple partial) motorisia oireita. - raajakouristelu, ääntely/puheen pysähtyminen, katseen/pään/vartalon asento. aistioireita. - näkö- tai kuuloaistimus, huimaus, haju, maku. autonomisia oireita. - vatsatuntemukset, sydämentykytys, hikoilu, syljen eritys, punastuminen. psyykkisiä oireita. - muistihäiriö, ennen koetun tunne, pelko, ahdistus, harhat, ymmärryksen häiriö. 21

12 Paikallisalkuiset (partial onset)
2) MONIMUOTOISET (Complex partial) a) yllämainittuja oireita+tajunnan hämärtyminen 3) (TOISSIJAISESTI) YLEISTYVÄT KOHTAUKSET

13 Yleistyvä paikallisalkuinen kohtaus
9

14 A, B: kavernooma/ kavernoottinen hemangiooma C, akuutti kuvaus: normaali CT  D: MRI: bilat.temp. hyperintensiteetti/ Herpes simplex-enkefaliitti

15 Tuberkulooma

16 Primaaristi yleistyvät (primary generalised)
Tajunnan menetys ilman ennakkovaroitusta Suoraan yleistynyt toonis-klooniset Tajuttomuuskouristus-kohtaus Tooniset, klooniset, atoniset myokloniat Kouristus 30 s - 2 min Kieleen pureminen Virtsan tai ulosteen inkontinenssi Postiktaalinen sekavuus ja jälkiväsymys (15 min-30 min-tunteja)

17 Primaaristi yleistyvät
Poissaolokohtaukset (absence) Lapsuusiän poissaoloepilepsia Nuoruusiän ’filmi poikki’ sekunteja

18 Primaaristi yleistyvät
Nuoruusiän myoklonusepilepsia Aamuiset myokloniset nykinät  3 v  Yleistyvät toonis-klooniset kohtaukset (80-95 %) Usein aamulla herätessä tai yöllä Voivat alkaa myoklonisilla nykinöillä Poissaolokohtauksia % v alkamisikä EEG diagnostinen

19 Status epilepticus > 5 minuuttia kestävä epileptinen kohtaus hoida kuin uhkaava status epilepticus. Epileptinen kohtaus joka kestää yli 30 minuuttia Kohtaukset toistuvat niin tiheästi, ettei potilas toivu niiden välillä.

20 Lääkityksen indikaatiot
Aloitetaan välittömästi diagnoosin jälkeen, kun kohtauksen uusiutumisriski on ilmeinen: 1-2 vuoden aikana on ollut kaksi tai useampia epileptisiä kohtauksia ilman selkeitä altistavia tekijöitä symptomaattinen epilepsiaoire aivoinfarktin, aivovamman, dementian, tuumori jne nuoruusiän/juveniili myoklonusepilepsia, (JME, NME, Janz) anamneesi ja EEG-löydös

21 Lääkehoidon periaatteet
Yhdellä lääkkeellä vähitellen annosta nostaen. Pyritään yksinkertaiseen lääkehoitoon Epilepsian lääkehoidossa niukka näyttö polyterapiasta/lääkeyhdistelmistä hyötymisestä

22 2008 vigabatriini lamotrigiini okskarbatsepiini gabapentiini
topiramaatti tiagabiini levetirasetaami pregabaliini tsonisamidi rufinamidi lakosamidi 1978 fenobarbitaali fenytoiini etosuksimidi karbamatsepiini valproaatti bentsodiatsepiinit 2015 eflikarbatsepiini retigabiini perampaneeli

23 Lääkkeen valinta epilepsiassa
teho vaikutusmekanismi haittavaikutukset käyttömuodot farmakokinetiikka yhteisvaikutukset käyttöaiheet aloitusnopeus hinta ikä sukupuoli Raskaus-suunnitelmat muut perussairaudet motivaatio lääkehoitoon lääkityshistoria henkilökohtaiset näkemykset uusi diagnoosi kohtaustyypit oireyhtymä vaikeusaste lääkkeet epilepsia potilas synergistinen/ additiivinen vaikutus ei ole keskenään yhteisvaikutuksia tai joiden yhteisvaikutukset hyvin ennakoitavissa joilla erilaiset haittavaikutukset

24 paikallinen epilepsia
yleistynyt epilepsia paikallinen epilepsia Valproaatti (VPA) Okskarbatsepiini (OXC) Lamotrigiini (LTG) Karbamatsepiini (CBZ) Levetirasetaami (LEV) Levetirasetaami Topiramaatti (TPM) Lamotrigiini Poissaolokohtaukset: etosuksimidi valproaatti topiramaatti Gabapentiini (GBP) tsonisamidi Lisälääke: Klobatsaami (CLB) ja tsonisamidi (ZON) Lisälääke: eslikarbatsepiini, GBP, CLB, lakosamidi, LTG, LEV, perampaneeli, pregabaliini, tiagabiini ja TPM, ZON Yleistyneiden kohtaustyyppien ensimmäinen hoitovaihtoehto on valproaatti, josta on pitkäaikaisin kokemus vaikka kontrolloituja tutkimuksia on vähän Uusista lääkkeistä paras näyttö on lamotrigiinistä, topiramaatista ja levetirasetaamista Jotkut epilepsialääkkeet voivat lisätä tiettyjen yleistyneiden kohtaustyyppien esiintymistä; karbamatsepiini, okskarbatsepiini tai fenytoiini voivat pahentaa myokloonisia kohtauksia, karbamatsepiini, vigabatriini, tiagabiini ja gabapentiini voivat pahentaa myokloonisia ja poissaolokohtauksia Lamotrigiini (Lamictal), topiramaatti (Topimax), gabapentiini (Neurontin, Gabapentin), levetirasetaami (Keppra), pregabaliini (Lyrica)- yhtä tehokkaita, mutta ongelmana hinta Valproaatti (Deprakine, Absenor i.v. Orfiril)- yhtä tehokas yleistyneissä, mutta yhden tutkimuksen mukaan paikallisalkuisissa komplekseissa kohtauksissa ei niin tehokas kuin karbamatsepiini

25 Epilepsialääkkeet on rajattu geneerisen substituution ulkopuolelle
lääkkeiden biologisen samanarvoisuuden arviossa sallittu % vaihteluväli hyötyosuudessa ja imeytymisvaiheen nopeudessa äkillinen muutos -> status epilepticus-riski

26 Epilepsialääkkeiden keskushermostoon kohdistuvia haittoja
Keränen, Holopainen. Duodecim, 2009.

27 Lääkkeiden haitat, esimerkkejä
karbamatsepiini: maksaentsyymit ↑: hepatiitti harvinainen kliinisesti merkityksetön nousu yleinen ( %, Pellock, 1987) verenkuvamuutokset: agranulosytoosi 1.4/106, aplastinen anemia 5/106 kliinisesti merkityksetön neutropenia ja leukopenia yleinen (10-20%)

28 Lääkkeiden haitat, esimerkkejä
Valproaatti: vakavan maksareaktion riski lapsilla alle 2 v + polyfarmasia 1/500; (Dreifuss ym., 1987;1989); aikuisilla, monoterapia 1/45 000 selittäjänä? POLG-mitokondriomutaatio Okskarpatsepiini Hyponatremia

29 Yhteisvaikutukset Tarkistus Pharmaca/Sfinx: Verenpainelääkkeet
Warfariini HIV-lääkkeet E-pillerit Psyykenlääkkeet levetirasetaami, gabapentiini, pregabaliini uusista melko ongelmattomia, samoin topiramaatti pienillä annoksilla

30 Kohtauksille altistavat lääkkeet?
yleensä voidaan käyttää tai suhteutetaan käyttöindikaatioon esim. antidepressiivit, ei vanhoja trisyklisiä depressiohoitoannoksilla, SSRI-lääkkeillä vaikutus suurella osalla potilaista ilm. kohtauksilta suojaava jos lääkkeen käyttösyy vahva, esim. neurolepteistä klotsapiini tarvittaessa aloitetaan/tehostetaan epilepsialääkitystä

31 Lääkehoidon vaste Mohanraj & Brodie 2006 Eur J Neurol
780 nuorta ja aikuista epilepsialääkitys aloitettu 1.lääke  50.4% kohtauksettomiksi 2.lääkitys  10.7% lisää kohtauksettomiksi 3.lääkitys  2.7% ” 4.lääkitys  0.8% ” lääkitys = lääkevaihto tai yhdistelmälääkitys

32 Vaikeahoitoinen epilepsia
= krooninen epilepsia, refraktorinen epilepsia Epilepsian syy ei välttämättä kerro = kohtauksia edelleen lääkehoidosta (n. 2 lääkettä kokeiltu) huolimatta. Epilepsia määritellään vaikeahoitoiseksi, vaikka kohtauksia tulisi vain unesta tai niihin ei liittyisi tajunnanhäiriötä.

33 Status Epilepticus

34 Epilepsiakirurgia Epileptogeenisen alueen kirurginen poisto tai eristäminen kohtauslähtöalue on tarkasti paikannettavissa: Paras näyttö leikkaushoidosta: Temporaalilohkoepilepsia+ mesiaalinen temporaaliskleroosi: teini-iässä alkavat tajunnanhämärtymisoireiset kohtaukset, joidenkin vuosien remissio lääkehoidolla, sitten lääkeresistentti tilanne

35

36 VAGUS-HERMOSTIMULAATIO (VNS)
vagus ”vaeltaja” hermo autonomisen hermoston osa laajat hermotusyhteydet: vatsa, suolisto, keuhkot, perna, sydän, maksa, munuaiset, kurkunpää

37 VAGUS-HERMOSTIMULAATIO (VNS)
ns. palliatiivinen hoito: Kohtaukset , hyöty n. 50%:llla etuna lääkkeistä poikkeavat haitat: kurkunpään ärsytysoireet toimenpideriskit vähäiset generaattorin pariston vaihto n. 5-7 vuoden välein lyhyellä aikavälillä pian käytön alettua ennaltaehkäiseviä vaikutuksia kuukausien viiveellä ilmenevä kohtausvähenemä

38 ajokyky 1. epileptiformisen kohtauksen 
Henkilöajoneuvon ajokielto (ryhmä 1)  3 kk – 6 kk Raskaan kaluston kuljetuskielto ja ammattimaisen henkilöliikenteen kuljetuskielto (ryhmä 2) 5 v. Ei koske pyörtymistä. Krapulapäivä kohtausaltisteena ei lyhennä ajokieltoa. Toistunut kohtaus tai epilepsiadiagnoosi 1. kohtauksen ja dg:tä tukevan muun tutkimusnäytön perusteella: 1 vuoden ajokielto (ryhmä 1) eli vuoden kohtaukseton aika ennen ajoluvan myöntämistä.

39 Lääkepurun yhteydessä kohtaus 
...ajokyky Lääkepurun yhteydessä kohtaus  3 kk lääkityksen entiselle tasolle palautuksen jälkeen. Lääkepurkuun eteneminen ei vaadi ajokieltoa. Muista ajoluvan arviossa: Muut sairaudet ja niiden vaikutus ajokykyyn. Ilmoitus poliisille aina jos ajokielto yli 6 kk!

40 Epilepsian hoitoketju Suomessa
I taso Perusterveydenhuolto oma lääkäri, erityisneuvola hoidolla kohtauksettomat potilaat II taso Erikoissairaanhoito, keskussairaalat Diagnostiikka Ensikohtaus päivystykseen Lääkityksen aloitus ja seuranta, kuntoutustoimet, lääkityksen lopetus Vaikeahoitoiset epilepsiat kohtauksettomat potilaat, joilla raskauden suunnittelu ja seuranta

41 EPILEPSIAN HOITOKETJU SUOMESSA
III taso Erikoissairaanhoito - yliopistosairaalat; video-EEG, neuroradiologia vaikea epilepsia epilepsiaan erikoistunut moniammatillinen työryhmä IV taso Epilepsiaan erikoistunut keskus - KYS ja HYKS; invasiivisen diagnostiikka (kallonsisäiset rekisteröinnit) epilepsiakirurgia vaikean epilepsia Kohtausrelapsi pitkän oireettoman vaiheen jälkeen on aihe uuteen neurologin konsultaatioon.

42 Ennusteesta Epilepsia tulkitaan parantuneeksi, kun henkilö on ohittanut kyseisen oireyhtymän esiintymisiän tai kun on ollut ilman kohtauksia > 10 vuotta kun on ollut ilman lääkitystä > 5 vuotta. Noin puolessa lapsuusiällä alkaneista epilepsioista lääkitys voidaan purkaa pitkän (3-5 v) kohtauksettoman jakson jälkeen. ILAE 2014