Luentomateriaali Ruoka-allergia (lapset)

Esitys aiheesta: "Luentomateriaali Ruoka-allergia (lapset)"— Esityksen transkriptio:

1 Luentomateriaali Ruoka-allergia (lapset)
Julkaistu Perustuu päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

2 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa
Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

3 Luentomateriaalin käyttö
Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa. Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa. Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

4 Keskeinen sanoma Perusterveydenhuollon tulee tutkia ja hoitaa lievää ruoka-allergiaa sairastavat lapset. Jatkotutkimuksiin tulee lähettää oikeaan aikaan lapset, joilla epäillään ruoan aiheuttamaa anafylaksiaa tai joilla esiintyy pitkäaikaisia tai vaikeita iho- ja suolisto-oireita. Ruoka-allergian tavallisia oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema. Suolioireina voi esiintyä oksentelua, ripulia ja harvoissa tapauksissa koliikkia. Ravitsemuksessa keskeisten ruokien (käytännössä maidon ja viljojen) osalta ruoka-allergian diagnoosin perustana on valvottu välttämis-altistuskoe. Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia, suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta. Muilta osin diagnoosin perustana ovat kokeilut, jotka toteutetaan kotona lääkärin, terveydenhuoltohenkilökunnan ja potilaan huoltajan kanssa yhdessä laaditun suunnitelman mukaan. Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei riitä ruoka-allergian diagnoosiksi, vaan diagnoosi selviää altistuksessa, jossa eliminaation aikana hävinnyt oire palaa.

5 Keskeinen sanoma Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan esitetään yhtenäiset ohjeet. Allergeenin komponenttidiagnostiikka on uusi työkalu, jolla voidaan IgE-välitteisessä allergiassa arvioida reaktion vakavuutta. Jos epäillään maitoallergiaa, imettävälle äidille ei suositella eliminaatioruokavaliota, koska äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Imettävän äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka. Ruoka-allergian hoitona ovat merkittäviä oireita aiheuttavan ruoan määräaikainen välttäminen ja monipuolinen iänmukainen ruokavalio, jolla taataan lapsen normaali kasvu ja kehittyminen. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista.

6 Mitä uutta päivityksessä?
Ravinnossa keskeisten ruoka-aineiden allergiadiagnoosin perustana on kyseiseillä ruoka-aineella tehtävä valvottu välttämis-altistuskoe. Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan esitetään yhtenäiset ohjeet. Allergeenin komponenttidiagnostiikka on uusi työkalu, jolla voidaan IgE-välitteisessä allergiassa arvioida reaktion vakavuutta. Jos epäillään maitoallergiaa, imettävälle äidille ei suositella eliminaatioruokavaliota, koska äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Ruoka-allergian hoito on vaikeita oireita aiheuttavan ruoka-aineen tarkka välttäminen. Lieväoireisessa ruoka-allergiassa lapsen ruokavaliota ei pidä kaventaa tarpeettomasti, sillä sietokyky ruokia kohtaan kehittyy nopeimmin, kun ruokavalio on mahdollisimman monipuolinen.

7 Epidemiologia Tutkimuksin varmistettu ruoka-allergian esiintyvyys on lapsilla 3–9 % vaihdellen iän mukaan. Suomessa tavallisimmat ruoka-aineallergiat ovat maito- (2–3%) ja kananmuna-allergia (1–2%). Maito-, kananmuna- ja vilja-allergiat poistuvat suurella osalla lapsista ennen kouluikää. Hedelmistä ja kasviksista tulevat oireet ovat usein lyhytkestoisia (6–12 kuukautta). Pähkinä-, siemen-, kala- ja äyriäisallergiat jatkuvat yleensä aikuisikään. Siitepölyherkistymiseen liittyvän ruoka-allergian (ristiallergia) esiintyvyys lisääntyy lapsilla kahdesta ikävuodesta ylöspäin.

8 Ehkäisy Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti. Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa, vaan voi lisätä sen riskiä. Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä. Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemus-suositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruoka-allergeeneille. Allergiariskiperheissä probioottivalmisteella voidaan mahdollisesti vähentää lapsen riskiä saada atooppinen ekseema muttei allergian riskiä. Ei tiedetä, mitä probioottikantaa tai -kantoja tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon pitäisi olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos.

9 Ruoka-allergeenit Tavallisimpia oireita aiheuttavia ruoka-aineita Suomessa ovat lehmänmaito kananmuna gluteiinia sisältävät viljat (vehnä, ohra, ruis) palkokasvit (maapähkinä, herne, pavut). Ne sisältävät useita yksittäisiä allergeeneja, joista vain osa on tunnistettu, puhdistettu ja nimetty (allergeenikomponentit). Osa allergiareaktioista on seurausta niin sanotusta ristiallergiasta. Tunnetuimmat ristireaktiot liittyvät koivunsiitepölyallergiaan. Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien pitoisuudet ovat äärimmäisen pieniä B. Tavanomaiset ruokaöljyt (kuumapuristetut öljyt) eivät yleensä sisällä proteiineja. Ruoka-aineen allergeenipitoisuuteen vaikuttavat muun muassa kasvu-, kypsymis- ja säilytysolosuhteet. Joskus allergiareaktion syynä on kontaminaatio elintarvikkeessa. Lisäaineiden aiheuttamat oireet eivät ole yleisiä.

10 Iho-oireet Ruoka-allergian tavallisia iho-oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema A. Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla imeväisikäisillä ruoka-allergia (maito, kananmuna, viljat) on tavallinen. Yli yksivuotiaalle lapselle ilmaantuva atooppinen ekseema johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-allergioista.

11 Suolioireet Imeväisellä ruoka-allergia on harvoin suolioireiden tai itkuisuuden syy. Vauvalla lehmänmaitoallergian tavallisimmat suolioireet ovat oksentelu ja ripuli, harvoin koliikkityyppinen kipu C. Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruoka-allergian mahdollisuus tulee selvittää. Eosinofiilinen ruokatorventulehdus on harvinaista C; sen keskeisenä oireena on nielemisvaikeus. Verentulo imeväisen ulosteiden mukana on useimmiten hyvänlaatuinen, itsestään paraneva tauti, jonka taustalla on joskus maitoallergia B.

12 Anafylaksia Lapsilla tavallisin anafylaksiaa aiheuttavia ruoka-aine on lehmänmaito. Muita ovat kananmuna, vehnä, pähkinät tai siemenet, kasvikset tai hedelmät ja kala. Epätasapainossa oleva astma suurentaa riskiä anafylaksiaan. Ruoka-aineen aiheuttaman vaikean allergisen reaktion riski suurenee lapsen iän myötä. Tila on tunnistettava ja hoidettava nopeasti adrenaliinilla. Analylaksian diagnostiset kriteerit, ks. suositus. Anafylaksian saanut potilas tulee ohjata tutkimuksiin allergiapoliklinikkaan. Hänelle tulee opastaa ensiapulääkityksen käyttö (adrenaliini). Anafylaksiasta tulee lähettää tieto anafylaksiarekisteriin.

13 Diagnostiikka Ruoka-allergian diagnoosi perustuu anamneesiin, oireiden väistymiseen eliminaation myötä ja vaikeiden oireiden ilmaantumiseen altistuksessa. Ks. seuraava dia Maitoallergian diagnostinen kaavio Perusterveydenhuollossa ei suositella imettävän äidin eliminaatiodieettiä B. Tarvittaessa IgE-diagnostiikalla voidaan hakea lisäinformaatiota. Ennen allergiadiagnostiikkaa tulee pohtia erotus-diagnostiikka, erityisesti hoitaa atooppinen ekseema asianmukaisesti ja pohtia muita vatsavaivojen syitä.

14

15 Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
Valvottua altistusta suositellaan, kun kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine (tavallisimmin maito ja viljat) on odotettavissa voimakas reaktio lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai eliminaatioruokavalio on jatkunut tarkoituksettoman pitkään. Kaksoissokkoaltistuskoetta suositellaan, kun reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia. Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin edellä mainituissa tapauksissa ja silloin, kun oireet liitetään ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin ruokiin ja altistuksesta ei ennakoida tulevan vaikeita oireita.

16 Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
Potilaan tulee olla mahdollisimman oireeton eikä hänellä saa olla infektiota. Oirepäiväkirjaa pidetään 1–2 viikon välttämisjakson ja altistuksen aikana. Ruoka-altistuksen oirepäiväkirja (kuvassa esimerkki) Ruoka-aineen sopivuus paljastuu vasta, kun lapsi saa ruoka-ainetta uudelleen.

17 Altistuskokeiden ohjeet
Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan on suosituksessa yhtenäiset ohjeet: Välttämis-altistuskoe Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli) Avoin altistus, keitetty kananmunan valkuainen Avoin kala-altistus Avoin maapähkinäaltistus Avoin maitoaltistus Avoin vehnäaltistus

18 Allergista herkistymistä mittaavat testit
Allergista herkistymistä mittaavia testejä ovat ihopistokokeet allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista Testit saattavat auttaa tilanteissa, joissa allergian aiheuttaja on epäselvä ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta voimakkaan reaktion vuoksi. Ongelmana on testituloksen huono kliininen korrelaatio. Voimakkaan reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgE-testi on negatiivinen. Voimakas IgE-vaste maitoon vauvalla ennustaa hidasta toleranssin kehittymistä maidolle tai toleranssin puuttumista A.

19 Komponenttidiagnostiikka
Uusilla komponenttitutkimuksilla seeruminäytteistä määritetään IgE-vaste ruoka-aineen yksittäisille komponenteille tai proteiineille. Niitä voidaan pyytää myös perusterveydenhuollossa. Määrittämällä spesifinen IgE-vaste stabiileille proteiineille pystytään hyvin todennäköisesti erottelemaan voimakkaasti reagoivat potilaat. Herkistyminen labiileille proteiineille aiheuttaa harvoin vakavia oireita. Ruoka-aine Proteiini (näytönaste) Maapähkinä Ara h (A) Hasselpähkinä Cor a 9 tai 14 Cashew Ana o 3 Kananmuna Gal d 1 Soija Gly m 5 ja 6 Taulukko. Ruoka-aineiden proteiinit, joille herkistyminen ennustaa vaikeaa reaktiota.

20 Hoito Hoidon tavoitteita ovat:
oireiden hallinta, normaali kasvu ja kehitys sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Oireiden vaikeusasteesta riippumatta tärkeintä on huolehtia ravinnon riittävästä saannista. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista. Välttämisruokavalio perustuu diagnoosiin ja on määräaikainen. Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä. Osa yli vuoden ikäisistä maito- tai kananmuna-allergisista lapsista alkaa sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena A. Suosituksen yhteydestä löytyvät potilasohjeet allergian eliminaatiodieeteistä.

21 Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella
Sietokyky ruoka-aineille näyttäisi syntyvän parhaiten, kun kiinteät ruoat aloitetaan 4–6 kuukauden iässä C. Imetystä suositellaan jatkettavaksi muun lisäruuan ohella yhden vuoden ikään saakka. Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliota B. Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Erikoissairaanhoidossa voidaan harkitusti kokeilla yksittäisen vaikeaoireisen lapsen kohdalla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta.

22 Maitoallergia Maitoallergian vaikeiden oireiden hoitona on maitotuotteiden välttäminen. Maitoallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Ellei rintamaito riitä, annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin yhden vuoden ikään asti, mahdollisesti myös toisen ikävuoden ajan. Ensisijaisesti käytetään pitkälle pilkottuja erityisvalmisteita. Yli 6 kuukauden ikäiselle voidaan vaihtoehtoisesti antaa soijapohjaista korviketta. Yli vuoden ikäisille, joilla muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja tuotteita. Riisijuomia ei suositella alle 6-vuotiaille niiden liiallisten arseenipitoisuuksien vuoksi. Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna ruoissa tai leivonnaisissa (uunissa vähintään 175 asteen lämpötilassa 30 minuuttia) saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä B.

23 D-vitamiini- ja kalsiumvalmisteiden käyttö
Alle 2-vuotiaille: D3-vitamiinia valmisteena 10 µg/vrk ympärivuotisesti kalsiumvalmistetta alla olevan taulukon mukaisesti Ikä Saantisuositus (mg/vrk) Suplementaatio (mg/vrk) alle 6 kk - 6–11 kk 540 250 mg, jos korviketta < 500 ml/vrk 12–23 kk 600 250 mg, jos korviketta 500–1 000 ml/vrk*  500 mg, jos korviketta < 500 ml/vrk* *Suplementaatiomäärässä huomioidaan kalsiumilla täydennettyjen maitovalmisteiden tyyppisten valmisteiden, kuten kauramaidon ja soijajogurtin, käyttö 2–18-vuotiaille: D3-vitamiinia valmisteena 7,5 µg/vrk ympärivuotisesti kalsiumvalmistetta 500 mg/vrk, ellei käytössä ole kalsiumilla täydennettyä maidon tyyppistä valmistetta

24 Vehnä-ohra-ruisallergia
Vaikeissa oireissa hoitona on kyseisen viljan välttäminen. Vehnäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat ruoka-aineet: gluteeniton kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari, kvinoa tai teff. Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on tarpeen lapsille, joiden ruokavaliossa täysjyväviljan käyttö on vähäistä. Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa lapsen ruokavalion monipuolisuuden.

25 Kananmuna-allergia Hoitona vaikeissa oireissa on kananmunan välttäminen. Broilerin lihan välttäminen ei ole tarpeen. Ohjeita kananmuna-allergisen ruokavalioon, ks. suositus. Kananmuna-allergikoista 70 % sietää voimakkaasti kuumennettua kananmunaa. Kananmunan käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna (kypsennys uunissa vähintään 175 asteessa 30 minuuttia) ruoissa tai leivonnaisissa saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä B. MPR-rokotus voidaan antaa tavalliseen tapaan kananmuna-allergikolle, vaikka kananmuna-allergia on vaikea. Influenssarokotusta ja muita hedelmöitetyssä kananmunassa valmistettuja rokotteita (nykyisin keltakuumerokotteet ja osa hepatiitti A -rokotteista) ei yleensä anneta henkilölle, joka on saanut kananmunasta anafylaksian.

26 Kala-allergia Kala-allergian aiheuttajana voivat olla kaikki kalalajit tai kala-allergia voi rajoittua yksittäiseen tai muutamaan kalalajiin. Kalasta oireita saaneen henkilön kalalajikohtaisten kokeilujen tekemisestä päättää lääkäri. Kalan allergeenisuus voi vähentyä tai lisääntyä kalaa kuumennettaessa tai teollisesti käsiteltäessä. Vahinkoaltistumisia kalalle aiheutuu elintarvikkeista, joiden valmistukseen on käytetty anjovista (esimerkiksi maksamakkara tai caesar-salaatinkastike). Kala on ravitsemuksellisesti hyvä pitkäketjuisten n-3-rasvahappojen lähde. Kala-allergisella näiden rasvahappojen lähteenä voivat olla esimerkiksi rypsi- ja soijaöljyt. Kala-allergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.

27 Maapähkinäallergia Maapähkinästä anafylaksian saaneiden pitää välttää tarkasti maapähkinää sen kaikissa muodoissa. Elintarvikkeet, joiden pakkausmerkinnöissä lukee ”saattaa sisältää maapähkinää” tai ”valmistettu tehtaassa, jossa on käsitelty maapähkinää”, eivät sovi. Siitepölyallergikot voivat saada maapähkinästä oireena suun alueen kutinaa. Tällöin riittää maapähkinöiden käytön rajoittaminen. Tavallisesti maapähkinä sopii pieninä määrinä. Maapähkinäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.

28 Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat
Suurin osa potilaista saa oireita vain tuoreista hedelmistä tai kypsentämättömistä kasviksista. Keskeistä on tuoreiden kasvisten ja hedelmien oireidenmukainen välttäminen. Näiden allergeenien rajoitus kypsennetyissä ruoissa ei yleensä ole tarpeen. Siitepölyallergista rohkaistaan syömään kaikkea kasviperäistä ravintoa, jota hän oireistaan huolimatta pystyy syömään. Tarpeeton kasvikunnan tuotteiden välttäminen heikentää turhaan ruokavalion ravitsemuksellista laatua. On tavanomaista, että tuoreiden hedelmien ja juuresten aiheuttamaa oireilua esiintyy vain siitepölyaikana.

29 Probiootit ja prebiootit
Probiootit ovat terveen suoliston hyödyllisiä bakteereita. Niiden täsmällistä vaikutusmekanismia ei tunneta. Probioottien vaikutukset riippuvat käytetystä bakteeri-kannasta, annoksesta, potilaan iästä, kliinisestä tilasta ja ruokavaliosta. Niiden hyödystä lasten ruoka-allergian hoidossa on niukalti tutkimusnäyttöä eikä suositusta niiden käytöstä siksi voida antaa. Prebiootit (frukto-oligosakkaridit ja inuliini) ovat ruoansulatus-kanavassa pilkkoutumattomia ravinnon ainesosia, jotka lisäävät terveydelle edullisten bakteereiden, kuten bifido-bakteereiden ja laktobasillien kasvua ja aineenvaihduntaa suolistossa. Prebioottien käytöstä ruoka-allergian hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä.

30 Lääkehoito Lievien allergiaoireiden, kuten kutinan tai nokkos-ihottuman hoitoon riittää antihistamiinilääkitys (setiritsiini, levosetiritsiini) suun kautta. Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt urtikaria, hengitysvaikeus, hypotensio tms.), annetaan ensiapuhoitona adrenaliinia lihakseen ja lapsi toimitetaan heti lääkärin hoitoon. Atooppisen ekseeman paikallishoito on tärkeää. Siitä huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja erikoislääkärin arvion mukaan tarvittaessa kalsineuriinin estäjillä (pimekrolimuusilla tai takrolimuusilla).

31 Uusinta-altistukset ja ennuste
Ruoka-allergian ennuste on hyvä. Neuvolassa on arvioitava välttämisruokavalion jatkamisen tarpeellisuus ja varmistettava, että uusinta-altistukset tai kotikokeilut toteutuvat hoitosuunnitelman mukaisesti. Imeväisillä ruoka-aine altistetaan uudestaan 6–12 kuukauden välein. Lieviä oireita aiheuttaneita kasviksia voidaan kokeilla tiheämminkin. Imeväisiän jälkeen uusintakokeilut voidaan tehdä 1–2 vuoden välein. Valtaosalla oireilu lievittyy tai häviää 3–4 vuoden ikään mennessä. Spontaani paranemistaipumus on nopein, kun oireet ovat lieviä, rajoittuvat suolistoon tai allergia ei ole IgE-välitteinen. Ruoka-aineen sopivuus tarkistetaan uudelleen valvotulla altistuskokeella, jos edellisellä kerralla ilmaantui vaikeita oireita. Muutoin kokeilu toteutetaan kotona.

32 Kuntoutus Lieväoireisten potilaiden kuntoutus on perusterveydenhuollon vastuulla. Neuvolalääkäri ja -terveydenhoitaja antavat potilaskohtaisen ohjauksen ja tarvittaessa ohjausta lapsen päiväkotiin tai kouluun. Tehostetusta seurannasta ja ohjauksesta voidaan sopia potilaskohtaisesti. Vaikeaa ruoka-allergiaa sairastava lapsi ja hänen perheensä hyötyvät erikoissairaanhoidon moniammatillisesta hoitotiimistä, joka huolehtii seuraavista asioista: Yksilöllinen ruokavalio-ohje: välttämisruokavalion toteuttaminen ja ruokavalion laajentaminen Ruoka-allergian sekä liitännäissairauksien hoidon käytännönläheinen ohjaus (esimerkiksi ihottuman paikallishoito) Kelan etuuksien hakeminen: vammaistuki, erityiskorvausoikeudet, matkakorvaukset, sopeutumisvalmennus Psyykkinen tuki Koulujen ja päiväkotien ohjaus (mahdollisuuksien mukaan)

33 Diagnostiikan, hoidon ja seurannan porrastus
Epäiltäessä maitoallergiaa voidaan eliminaatioruokavalio erityisvalmisteineen aloittaa perusterveydenhuollossa, jos toteutuksesta on selkeät alueelliset ohjeet ja varmistetaan imeväisen pääsy ruoka-allergiaan perehtyneeseen yksikköön diagnoosin varmistusta varten viiveettä. Perusterveydenhuollon seuranta soveltuu seuraavissa tapauksissa: kasvu ja kehitys on normaalia oireilu on hallinnassa ruokavalio on iänmukainen ja laajenee hyvin ruokavaliosta on poistettu yksittäisiä (ravitsemuksessa vähemmän keskeisiä) ruoka-aineita kouluikäisille lapsille, joiden ruokavalio on monipuolinen ja iänmukainen. Kaikki ruoka-allergiaa potevat lapset kuuluvat neuvola-seurantaan ja normaaliin rokotusohjelmaan.

34 Diagnostiikan, hoidon ja seurannan porrastus
Erityisosaamista tarvitaan seuraavissa tilanteissa: ihottuma on laaja-alainen tai vaikeahoitoinen oireet pahenevat jatkuvasti ruokavalio kapenee omaehtoisesti kasvu häiriintyy epäillään ruoka-aineen aiheuttamaa allergista yleisreaktiota. Ravitsemusterapeutille lähetetään lapset, joille aloitetaan monia ravitsemuksessa keskeisiä ruoka-aineita (maito, viljat) koskeva pitkäkestoinen välttämisruokavalio. Terveydenhoitaja ja lääkäri arvioivat välttämisruokavalioiden tarpeen ennen koulun aloittamista.

35 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Puheenjohtaja: Mika Mäkelä, professori, vastaava ylilääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala ja Helsingin yliopisto Kokoava kirjoittaja: Tuomas Jartti, dosentti, lastenallergologian erikoislääkäri TYKS:n Lasten- ja nuorten klinikka Jäsenet: Kaija-Leena Kolho, dosentti, apulaisylilääkäri HUS:n lastenklinikka ja Helsingin yliopisto Sanna Poikonen, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Jokilaakson sairaala Sami Remes, dosentti, osastonylilääkäri KYS:n lasten ja nuorten klinikka Ursula Schwab, FT, apulaisprofessori, laillistettu ravitsemusterapeutti Itä-Suomen yliopiston lääketieteen laitos, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö ja KYS:n Medisiininen keskus, kliinisen ravitsemuksen yksikkö Jatkuu seuraavassa diassa

36 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Jäsenet (jatkuu edellisestä diasta): Raija Sipilä, LT, Käypä hoito -toimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Johanna Tulonen-Tapio, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, yhteistyöylilääkäri, koulutusylilääkäri Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote Helena Voutilainen, THM, laillistettu ravitsemusterapeutti HYKS:n iho- ja allergiasairaala, Raviolin kliinisen ravitsemusterapian yksikkö Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen laadinta Tuomas Jartti ja Tiina Tala Diojen muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala, kielentarkistus Kirsi Tarnanen