HEMATOLOGISET SYÖVÄT: HOITO KEHITTYY, ENNUSTE PARANTUU

Esitys aiheesta: "HEMATOLOGISET SYÖVÄT: HOITO KEHITTYY, ENNUSTE PARANTUU"— Esityksen transkriptio:

1 HEMATOLOGISET SYÖVÄT: HOITO KEHITTYY, ENNUSTE PARANTUU
Esa Jantunen, dosentti, apulaisylilääkäri KYS/hematologian pkl/Sädesairaala Pohjois-Savon Syöpäyhdistys

2 AGENDA hematologisten syöpien epidemiologiaa
esimerkkejä hoidon kehityksestä akuutti promyelosyyttileukemia krooninen myelooinen leukemia myelooma lopuksi

3 EPIDEMIOLOGIAA lymfoomat suurin potilasryhmä 1300-1400/v
Hodgkinin lymfooma noin 150, non-Hodgkin 1200 multippli myelooma > 400 potilasta/v akuutit leukemiat noin 200/v krooninen myelooinen leukemia 50-60/v krooninen lymfaattinen leukemia /v myelodysplastiset oireyhtymät /v krooniset myeloproliferatiiviset taudit /v harvinaiset plasmasolutaudit yht /

4 AKUUTTI PROMYELOSYYTTI-LEUKEMIA (APL)
akuutin myelooisen leukemian (AML) alatyyppi, noin 10 % Pohjoismaissa AML-potilaista, yleisempi esim. Välimeren alueella, Keski-Amerikasa noin 20 potilasta vuodessa Suomessa aiemmin hoidettiin kuten muita akuutin myelooisen leukemian tyyppejä (sytarabiini+antrasykliini), nuoremmilla potilailla pyrittiin kantasolujensiirtoon tyypillisiä piirteitä: voimakas vuototaipumus, korkea varhainen kuolleisuus, t(15;17)

5 APL… ’Chinese revolution’ 1988
all-transretinoiinihapolla (ATRA) remissioita valtaosalla potilaista yksin käytettynä johtaa promyelosyyttien kypsymiseen neutrofiileiksi, jotka sitten aikanaan kuolevat ATRA:n liittäminen perinteiseen hoitoon paransi selvästi hoitotuloksia, nykyään noin 90 % potilaista parantuu (ilman kantasolusiirtoja) ATRAn ja arseenitrioksidin yhdistelmästä tullut käypä hoito (ei lainkaan solunsalpaajia!)

6 APL… kaunis esimerkki siitä, miten hoito ja ennuste voi muuttua
taustalla biologinen tietämys: retinoidihapporeseptorin muutos > kypsymisen esto myelopoieesissa (valkosolujen kypsymisessä) ennakkoluuloton tutkimus (Kiina erityisesti) toisaalta tuonut uuden hoitokomplikaation (retinoidihappo-oireyhtymä)

7 KROONINEN MYELOOINEN LEUKEMIA (KML)
50-60 uutta potilasta vuodessa oli pitkään ehkä parhaiten biologialtaan tunnettu syöpätauti ensimmäinen syövässä todettu kromosomipoikkeavuus (Philadelphia-kromosomi) todettiin jo 1960-luvulla (kromosomien 9 ja 22 välinen translokaatio) seurauksena fuusiogeeni kromosomissa 22, joka koodittaa poikkeavan aktiivista tyrosiinikinaasientsyymiä: keskeinen taudin patogeneesissä

8

9 KML… keskimääräinen elinaika aiemmin 3-4 vuotta diagnoosista
hoito pitkälti palliatiivista lääkehoitoa kehittyi balstikroosi, johon potilas menehtyi allogeeninen kantasolujensiirto hoitovalikkoon 1990-luvun alussa, 60 % parantui, 30 % menehtyi siirron komplikaatioihin alfa-interferonista käypä hoito 1990-luvulla, osalle hyviä hoitovasteita ja erinomainen ennuste silloin 1998 ensimmäinen tutkimuspotilas sai imatinibia (tyrosiinikinaasin estäjä), joka räjäytti pankin, muutti kroonisen myelooisen leukemian hoitoa ja ennustetta dramaattisesti

10

11 KML… 2002 imatinibi Euroopassa käyttöön 2006 dasatinibi käyttöön
2010 nilotinibi 2014 ponatinibi, bosutinibi KML-potilaan ennuste dramaattisesti parantunut, allogeenisten kantasolusiirtojen osuus pienentynyt rajusti paraneeko KML TKI-hoidolla?

12

13 KML… tällä hetkellä TKI-hoito pysyvää
hoidon lopetus kuitenkin korkealla prioriteeteissa korkeat kustannukset osalle potilaista merkittäviä haittoja TKI-hoidosta tällä hetkellä hoidon lopetus vain tutkimuksissa, mutta tilanne voi lähivuosina muuttua ainakin niillä, jotka saavuttavat erinomaisen molekulaarisen vasteen vuosien hoidolla ( parantuminen)

14

15 MULTIPPELI MYELOOMA melfalaanin ja prednisonin yhdistelmä ensimmäinen tehoava hoito 1960-luvun lopulta 1990-luvun alussa kantasolujensiirrot mukaan nuorempien potilaiden hoitoon talidomidi käyttöön erityisluvalla 2000-luvun alussa bortetsomibi (proteosominestäjä) 2004 lenalidomidi (immunomodulatorinen aine) 2006

16 MYELOOMA… autologinen kantasolujensiirto + bortetsomibi + lenalidomidi kaksinkertaistivat nuorempien potilaiden ennusteen (4-5 vuotta  8-10 vuotta) ei muutosta > 80-vuotiailla potilailla (ad v2010) myyntiluvan sai kuusi uutta myeloomalääkettä, jotka lisäävät hoitomahdollisuuksia ja parantanevat kokonaisennustetta erityisesti korkean biologisen riskin potilailla

17 MYELOOMA… uudet lääkkeet pomalidomidi 2014 (immunomodulatorinen lääke)
karfiltsomibi 2015 (II polvin proteosomiestäjä) panobinostaatti 2015 (histonideasetylaasin estäjä) itsaksomibi (proteosomiestäjä) 2016 daratumumabi (CD38 -vasta-aine) 2016 elotutsumabi (Slam7 -vasta-aine) käytetään yleensä yhdistelmissä deksametasonin kanssa; paras teho kolmen lääkkeen yhdistelmissä

18

19 HAASTEITA biologinen perustietämys tuo uusia hoidon kohteita sekä hematologisissa että muissa syövissä lupaavimmat hoitomahdollisuudet nopeasti kliinisiin tutkimuksiin ja sitä kautta viranomaishyväksyntään uudet lääkkeet ovat yleensä kalliita verrattuna vanhempiin pidempään käytössä oleviin lääkkeisiin HILA/KELA tärkeä käytön ohjaaja (uusien lääkkeiden käyttöönoton hillitsijä), esim. pomalidomidi ja ibrutinibin EMAn hyväksyntä, ei korvattavuutta toistaiseksi kummallakaan sairaaloissa annettavien lääkkeiden osalta 2016 tuli uusi menettely monimutkaistaa käyttöä

20 HAASTEITA… KYS:ssa kalliin lääkkeen raja on EUR/vuosi (ei koske esim. lenalidomidia, jonka KELA korvaa) potilaskohtainen hakemus kliiniseen valiokuntaan  aloituslupa päätösten pitäisi olla yhteismitallisia eri sairaanhoitopiireissä (tasa-arvo, terveysturismin välttäminen)

21 HAASTEITA/MAHDOLLISUUKSIA
vertailevaa tietoa uusien lääkkeiden tehosta kaivataan kuten myös pitkäaikaisdataa patenttisuojan murtuminen voi aikaansaada merkittäviä säästöjä hoidon kustannuksissa esim. imatinibi (alkuperäinen) 2700 EUR/kk, halvin geneerinen 1000 EUR/kk bortetsomibin patenttisuoja murtunut joissakin maissa, nyt hinta < 20 % alkuperäisen hinnasta lenalidomidin patenttisuoja umpeutuu vasta 2022

22 HAASTEITA/MAHDOLLISUUKSIA
myös vanhat lääkkeet toimivat osalla potilaista hyvin, käyttö ja haitat tunnetaan hyvin hyvin kalliskaan hoito ei ole mahdottomuus, jos potilaita on vähän, mutta esim. myeloomapotilaita on aika paljon aiemmin myeloomapotilailla suurin hoitokustannus oli potilaan terminaalivaiheen hoito tk:ssa/sairaalassa, nykyään lääkekustannukset ovat pääosassa

23 LOPUKSI dramaattisia muutoksia hematologisten syöpien hoidossa ja ennusteen parantumista useimmissa potilasryhmissä vaikeita potilastilanteita silti vielä on mm. iäkkäiden akuutit leukemiat; uusiutunut akuutti leukemia iästä riippumatta primaari keskushermostolymfooma korkean riskin myelooma (15-20 % potilaista)

24 KIITOS MIELENKIINNOSTA !