Hoitosuosituksesta hoitoketjuun ja toimiviksi käytännöiksi Raija Sipilä LT, Käypä hoito –toimituspäällikkö Perusterveydenhuollon kehittäjien ja THL:n verkostotapaaminen.

Esitys aiheesta: "Hoitosuosituksesta hoitoketjuun ja toimiviksi käytännöiksi Raija Sipilä LT, Käypä hoito –toimituspäällikkö Perusterveydenhuollon kehittäjien ja THL:n verkostotapaaminen."— Esityksen transkriptio:

1 Hoitosuosituksesta hoitoketjuun ja toimiviksi käytännöiksi Raija Sipilä LT, Käypä hoito –toimituspäällikkö Perusterveydenhuollon kehittäjien ja THL:n verkostotapaaminen

2 Sidonnaisuudet Päätyö: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito –Työnantajan edustajana erilaisissa työryhmissä Sivutyö: vastaanotto Diacorissa

3 Mistä puhun tänään? 1.Näyttöön perustuva lääketiede ja Käypä hoito - suositukset 2.Miksi muutos tapahtuu tai ei tapahdu? 3.Miten muutos tapahtuu? 4.Millä keinoin tieto käyttöön?

4 Näyttöön perustuva lääketiede Viitekehys sille, kuinka kliinisiä tutkimuksia voitaisiin arvioida yhdenmukaisin, teoreettisesti perustelluin, systemaattisin ja kliinikon kannalta ymmärrettävin käsittein. Arvion perusteella tulee voida antaa käsitys kyseisen julkaisun antaman tiedon paikkansapitävyydestä ja yleistettävyydestä.

5 Näyttöön perustuva lähestymistapa 1.Muotoile kliinisesti mielekäs kysymys 2.Hae kaikki tasokas tutkimustieto 3.Arvioi tutkimusten pätevyys (validiteetti) 4.Arvioi tulosten kliininen merkittävyys 5.Arvioi tulosten sovellettavuus omassa toimintaympäristössäsi 6.Sovella käytäntöön potilaasi arvot huomioiden

6 Kuinka Käypää hoitoa tehdään? Esityö: aihevalinta, moniammatillisen työryhmän kokoaminen, potilasnäkökulman hakeminen, perushaut Ydinkysymykset Kohdennetut tiedonhaut Näytönastekatsaukset Suositus Lausuntokierros Konsensus Julkaiseminen

7 Hoitosuositus PRIO-työkalu (erikoislääkäriyhdistykset, Käyvän hoidon johtoryhmä) Käypä hoito -toimiston esityö (työryhmän kokoon kutsuminen ja tiedonhaut) Kansainvälinen kirjallisuus Näytönastekatsaukset ja Y-linkit Hoito- suositus Oppimateriaalit ja verkkokurssit Muu käyttöönoton tuki Tiivistelmä myös englanniksi Potilasversiot myös ruotsiksi

8 Hoitoketjut Hoitoketjut ovat yleisesti hyväksyttyjen kliinisten käytäntöjen alueellisia, soveltavia toimintaohjeita. Niissä kuvataan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja tarvittaessa sosiaalitoimen ja muidenkin osapuolien tehtävät ja työnjako. Hoitoketjun syvin olemus on vastuun otto potilaan hoidon järjestämisestä. Siihen sisältyy myös lupaus tiedonkulun varmistamisesta ja yhteistyösopimusten pitämisestä. Palvelujärjestelmämme lisääntyvä monimuotoisuus, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen raja ja työntekijöiden vaihtuvuus ovat hankaloittaneet hyvän kokonaishoidon toteutumista. Hoitoketjut määrittelevät potilaan hoitoon osallistuvien avainhenkilöiden tehtävät. Heidät on syytä huomioida jo hoitoketjun suunnitteluvaiheessa. Hoitoketjutyö on moniammatillista. Tukee oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvon toteutumista hoitoon pääsyssä ja helpottaa toimintaa esimerkiksi henkilöstön vaihtuessa. Hoitosuosituksesta hoitoketjuksi, 2006

9 FinImp 2013

10 2. Miksi muutos tapahtuu tai ei tapahdu?

11 Toimintaympäristö Hoitosuositus Potilas

12

13 Esteet ja edistäjät – käyttöönottoon vaikuttavia tekijöitä HoitosuositusOrganisaatio Yksinkertaisuus ja selkeys Vahva näyttö, jota on helppo arvioida Omistajuus Sovellettavuus yleensä ja tietyn potilaan kohdalla Johtajuus ja päätöksenteon rakenteet Vertaisten tuki ja hyvä vuorovaikutus Muutoksen tukirakenteet Resurssit: aika, henkilöstö, raha, laitteet jne. Henkilöstön vaihtuvuus AmmattilainenPotilas ja ympäristö Tieto: tietoisuus hoitosuosituksesta ja sisällön tuttuus Asenteet: Yksimielisyys, kyvykkyys, miten uskoo muutoksen vaikuttavan hoitotulokseen, haluttomuus muutokseen Tarvittavat uudet taidot Potilaan tiedot, asenteet ja ominaisuudet, kuten muut sairaudet Säädökset, lait ja korvauskäytännöt Arvot Lähteet: Francke AL et al. BMC Med Inform Decis Mak 2008, Fleuren M. Int J Qual Health Care 2004, Gagliardi 2011 HOITOKETJUT

14 Organisaatioon liittyvät esteet Hoitoketjutyö ja johtajuus –Johtajuus: suunnitelmallinen kehittäminen ja vastuut jaettu –Avoin ilmapiiri –Kehittämistyön rakenteet ja resurssit –Yhteistyö eri organisaatioiden välillä Sitoutuu ja sitouttaa

15 Esteet ja edistäjät Vaihtelevat hoitosuosituksesta (ja –ketjusta) toiseen –Esim. ADHD –suositus vrt. Kaihi -suositukseen Vaihtelevat suosituslauseesta toiseen –Esim. Aivoinfarktin lääkehoito vrt. ensihoito aivohalvausyksikössä Olisi hyvä selvittää jollain tavalla käyttöönottoprosessin alussa

16 3. Miten muutos tapahtuu?

17 Yksilön muutoksen vaiheet TietoisuusHyväksyntäMuutosYlläpito Pathman 1996

18 Organisaation muutoksen sykli

19

20 4. Keinot muutokseen

21 Fleuren M et al. Int J Qual Health Care 2004

22 Interventiot Kannustimet Monitekijäiset

23 Ammattilaisiin kohdistuvat interventiot 1 Materiaalin lähettäminen – Ei vaikutusta tai vähäinen vaikutus (4,3%, range -8,0 – +9,6%) Grimshaw et al. 2004, 2012 Koulutus – Toimintatapoihin kohtalainen vaikutus (6,0 %, IQR 1,8 – 15,3%) – Luentomuotoisella vaikutus toimintatapoihin vähäinen, tietoon kohtalainen – Interaktiiviset menetelmät saattavat olla vaikuttavampia Mansouri 2007, Flodgren 2011, Grimshaw 2012

24 Ammattilaisiin kohdistuvat interventiot 2 Mielipidevaikuttaja (opinion leader) –Interventiot heikosti kuvattuja –Vaihteleva vaikutus (12,0%, IQR 6,0 – 14,5%) Prior 2008, Flodgren 2011 Vierikoulutus (educational outreach, academic detailing) –Vaihteleva, keskimäärin kohtalainen vaikutus 5,6%, IQR 3,0 – 9,0% –Yhdenmukaisempi lääkkeenmääräämiskäytäntöihin –Osana monitekijäistä interventiota tehokkaampi O´Brien 2007

25 Ammattilaisiin kohdistuvat interventiot 3 Muistutteet –Vähän laadukkaita katsauksia, harvoin kvantitatiivisia tuloksia –Laadukkaassa katsauksessa mediaan i 4,2 % (IQR 0,5 – 6,6%) Cheung et al. BMC Syst Rew 2012, Shojania et al. Cochrane 2009 Auditointi ja palaute –Pieni vaikutus toimintatapoihin (4,3 %, IQR 0,5 – 16 %) –Lähtötilanne ja palautteen esitystapa vaikuttavat Ivers et al. Cochrane 2012

26 Organisaatioon kohdistuvat interventiot Henkilökuntaan kohdistuvat –Erilaisia interventioita, joita vaikea verrata toisiinsa –Mahdollisesti vaikuttavia interventioita: ammatillisten roolien muuttaminen, moniammatilliset tiimit Wensing et al. Impl Sci 2006 Sähköinen päätöksenteontuki –57-85% interventiosta onnistuneita –Vaikutus pieni (4,2%, IQR 0,8 – 18,8%) –Integroitu ja automatisoitu systeemi, sisältää suosituksia, tuki päätöksentekohetkellä Kawamoto et al. BMJ 2005, Shojania et al. Cochrane 2011

27 Kannustimet Korvaus työajasta, palvelusta (fee for service), väestöstä, laadusta tai erilaiset yhdistelmät Yleensä tehokkaita prosessin kehittämisessä Flodgren et al. Cochrane 2011 P4P –Pieni tai kohtalainen vaikutus –Kehitys tasaantuu jo vuoden kohdalla –Vaikutus voi olla päinvastainen sellaisiin toimintoihin, joita ei mitata Campbell et al NEJM 2009, Doran et al. BMJ 2011

28 Monitekijäiset interventiot Yhtä tehokkaita kuin yksittäiset interventiot Grimshaw et al. HTA 2004 Mahdollisuus vaikuttaa useampaan esteeseen –Räätälöidyt interventiot: OR 1.52 (95% LV 1,27 – 1,82, p<0.001) Baker et al. Cochrane 2011

29 As anyone knows who has worked in the field, implementation of new practices is the biggest challenges of all Hollin & McMurran 2011

30 HS 29.11.2011 Perusterveydenhuollon yksiköt ottavat näyttöön perustuvat hoitosuositukset käyttöön lähes 3 (2,76, 95% LV 2,18-3,43) kertaa todennäköisemmin fasilitoinnin avulla Baskerville et al. Ann Fam Med 2012

31 Sipilä ja Lommi, Duodecim, hyväksytty

32 Muutoksen vaiheet TietoisuusHyväksyntäKäyttöönottoYlläpito Mahdollisia esteitä  Ei tiedä suosituksen olemassaoloa  Ei tunne suosituksen sisältöä  Suosituksen monimutkaisuus  Epärealistinen kuva omasta toiminnasta suhteessa suositukseen  Näkee haittoja muutoksessa  Muutoshaluttomuus  Kyseenalaistaa arvot, käytettävyyden, onnistumisen ja omat kyvyt  Ajan ja taitojen puute  Toimintatapa ei sovi omiin rutiineihin  Riittämätön onnistuminen kokeiluissa  Muiden negatiiviset reaktiot  Paluu vanhoihin tapoihin, retkahdus  Organisaation tuen puute Toimenpiteen tavoite Altistaa muutokselleAltistaa muutokselle ja mahdollistaa muutos Mahdollistaa muutosVahvistaa toimintatapaa Esimerkkejä toimenpiteistä  Toistuva samansuuntainen informaatio eri kanavien kautta (materiaali, koulutukset)  Auditointi ja palaute  Vertaisarviointi  Näytön esittäminen  Tavoitteiden asettaminen  Konsensusmenetelmät ja paikallinen sovellus hoitosuosituksesta  Mielipidevaikuttajat  Vertaistuki  Resurssit  Harjoitus ja tuki  Prosessin kirjaaminen/muodo staminen  Potilasmateriaalit  Tavoitteet, arviointi ja uudet ratkaisut  Auditointi ja palaute  Muistutteet  Hoitopolut  Resurssit ja tuki  Palkitseminen Muokattu Grol et al. 2007, Knowledge translation (KT), http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/43210.html

33 Arviointi Välttämätöntä, jotta tiedämme mistä lähdimme, mikä muuttui ja mihin suuntaan Tavoitteita –Kehittämistyön prosessi –Muutokset henkilökunnan tiedoissa, taidoissa ja asenteissa –Muutokset toimintatavoissa, prosessissa, rakenteissa, kustannuksissa –Muutokset potilaiden asenteissa, tyytyväisyydessä –Muutokset potilaiden (väestön) terveydessä

34 Muutoksen tavoitteet

35 Käyvän hoidon kokemuksia mittareista 1 Laatukriteeri Suosituksesta keskiset suositukset ja työryhmältä toimintatapojen muutostarpeet Kirjallisuushaku kansainvälisistä mittareista Muotoillaan laatukriteereiksi Arviointi 1 Asiantuntijapaneeli, sähköinen arviointi (relevanssi, toteutettavuus ja selkeys) Keskustelu ja päätös mitä kehitetään mittareiksi Mittarit Muokkaaminen mittariksi Kuvataan mittauksen kohde, mittari ja toteutusmahdollisuudet Arviointi 2 Asiantuntijapaneeli, sähköinen arviointi (pätevyys, toteutettavuus ja selkeys) Keskustelu ja päätös mitä mittareita kehitetään edelleen

36 Esimerkkejä Peruste KH:staLaatukriteeriKohderyhmäMittari Lonkkamurtuman hoidon keskeinen tavoite on palauttaa potilaan toimintakyky vähintään murtumaa edeltävälle tasolle ja vähentää uuden lonkkamurtuman riskiä. Lonkkamurtuman saanut potilas kuntoutuu kotiin. Lopputulos Lonkkamurtuman saaneet potilaat Osuus lonkkamurtumapotilaista, jotka ovat kotona, laitoksessa ja kuolleet 0-365 päivän kuluttua murtumasta Diabeettisen retinopatian toteamiseksi tehty seulontatutkimus ehkäisee näkövammaisuutta ja sen kustannus-hyötysuhde on hyvä (B). Silmänpohjakuvaus on herkempi tutkimusmenetelmä kuin yleis- tai erikoislääkärin suorittama oftalmoskopia (A). Tyypin 2 diabeetikoille tulee tehdä silmänpohjien valokuvaus vähintään kolmen vuoden välein. Prosessi Tyypin 2 diabeetikot, jotka ovat olleet 36 kk aikana hoidossa Osuus tyypin 2 diabeetikoista, joille on tehty silmänpohjien kuvaus 39 kuukauden kuluessa. Äkillinen keuhkoputkitulehdus on yleensä viruksen aiheuttama infektio. Silloin, kun alahengitystietulehdusta sairastavalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, antibioottihoito ei nopeuta oireiden häviämistä tai vähennä uusintakäyntejä. (A) Aikuisten epäspesifeihin ylähengitysinfektioihin ei tule määrätä antibioottihoitoa. Prosessi, PTH Aikuiset potilaat (>18 – vuotiaat) Osuus potilaista, joilla on kirjattu hengitystieinfektion diagnoosi (J06.9, J20) ja, joille on samassa palvelutapahtumassa määrätty antibiootti (ATC J01).

37 Käyvän hoidon kokemuksia mittareista 2 Hidasta ja työlästä Tarvitaan erilaisia asiantuntijoita: substanssi, arviointi, rekisterit Rekisterit eivät tue riittävästi arviointia ja arviointitiedon saaminen on jälkijunassa Tarvitaan mittareita, joita emme vielä voi toteuttaa

38 Muutosprosessin eteneminen 1.Määrittele ongelma/muutostarve –Priorisoi ja aseta selkeät tavoitteet –Tunnista toimijat: mieti mitä ja kenen pitää tehdä toisin? –Tee tarve muutokselle ja hyödyt näkyväksi 2. Ymmärrä ja tunnista muutoksen esteet ja edistäjät 3. Mieti resurssointi 4. Tee Suunnitelma A –Mitä interventioita kannattaa käyttää 5. Suunnittele miten mittaat muutosta? –Palaute mittauksista 6. Tee tarvittaessa Suunnitelma B, jos muutos ei ole toivottu 7. Muista tuki muutoksen aikana ja ylläpito

39 Muutoksen pysyvyys – NHS:n malli http://www.institute.nhs.uk/sustainability_model prosessi henkilökunta organisaatio

40 Kuinka Käypä hoito tukee käyttöönottoa? −Sähköinen suositus www.kaypahoito.fi, terveysporttiwww.kaypahoito.fi −Interaktiiviset kaaviot, kuvat, potilasohjeet jne. −Tiivistelmä −Potilasversio −Luentomateriaalit −Verkkokurssit ja videot −Koulutustilaisuudet

41

42

43 Kiitos! There are no "magic bullets" for improving the quality of health care Oxman et al. 1995