Kaksoisdiagnoosipotilaan integroitu hoito

Esitys aiheesta: "Kaksoisdiagnoosipotilaan integroitu hoito"— Esityksen transkriptio:

1 Kaksoisdiagnoosipotilaan integroitu hoito
Mauri Aalto dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos

2 Tavoite Käsitellä integroituun hoitoon liittyvää ajattelua ja tutkimusnäyttöä

3

4 Kaksoisdiagnoosin käsitteestä

5 Vaihtoehtoja Kaksoisdg = Päihdeongelma + psyykkisiä oireita
Päihdediagnoosi + mielenterveyden häiriö Päihdediagnoosi + vakava mielenterveyden häiriö Päihdediagnoosi + mielisairaus

6 Kaksoisdiagnoosin määritelmä
Päihteen käytön häiriö + itsenäinen mielenterveyden häiriö Päihteiden käytön häiriö = haitallinen käyttö (F1x.1) ja riippuvuus (F1x.2) ei kuitenkaan tupakka Mielenterveyden häiriö = ilman päihteitäkin liittyisi huomattava ja pysyväisluontoinen toimintakyvyn lasku tai sen uhka

7 Päihteiden vaikutus psyykkisiin oireisiin

8 Kliininen haaste Psykiatriset oireet voivat olla
Päihteen välittömien (päihtymys ja vieroitus) vaikutusten aiheuttamia Itsenäisiä (joita päihteet voi pahentaa) Usein kaksoisdiagnoosi varmistuu vasta seurannassa

9 Miten erotella? 1 Käytetty päihde Päihteen käytön vaihe:
päihtymys vieroitus lyhyt raittius pitkä raittius Yksilölliset tekijät päihteet eivät vaikuta psyykkiseen oireiluun päihteet pahentavat oireita päihteet aiheuttaa oireilua

10 Miten erotella? 2 Alkoiko psyykkiset oireet ennen runsasta päihteiden käyttöä? Jatkuuko oireet yli 4 vk:n raittiuden jälkeen Lieveneekö oireet ja kuinka paljon toteutuneena raittiina jaksona?

11 Prevalenssi

12 ECA-tutkimus Kaksoisdiagnoosien esiintyvyyttä väestössä selvitettiin ensimmäisen kerran laajasti yhdysvaltalaisessa Epidemiologic Catchment Area (ECA) -tutkimuksessa (Regier ym. 1990). Tutkimuksessa haastateltiin yli henkilöä.

13 Elinikäinen prevalenssi
Mielenterveyden häiriö % Väärinkäyttö/ riippuvuus % Yleisväestö 23 17 Jokin mielenterveyden häiriö 29 Alkoholi: väärinkäyttö/ riippuvuus 37 Huumeet: väärinkäyttö/ riippuvuus 53 Regier ym. 1990

14 Elinikäinen prevalenssi
Väärinkäyttö/riippuvuus Alkoholi/ Huumeet % Alkoholi % Yleisväestö 17 14 6 Skitsofrenia 47 34 28 Bipolaari 56 44 Masennus 27 18 Paniikkihäiriö 36 29 Regier ym. 1990

15 ECA johtopäätöksiä 1 Kaksoisdiagnoosit ovat väestössä yleisiä
Mielenterveyden häiriöistä kärsivillä oli usein päihteiden käytön häiriö häiriötä, ja päinvastoin Kaksoisdiagnoosia ei voi selittää yksin sattuma

16 ECA johtopäätöksiä 2 Päihteiden käytön häiriöillä ja muilla mielenterveyden häiriöillä on sellainen yhteys, joka suurentaa toisen häiriön esiintymisen mahdollisuutta Kaksoisdiagnoosia ei voi selittää yksin sattuma Useat tutkimukset ovat vahvistaneet nämä havainnot (Grant ja Harford 1995, Kessler ym. 1997, Merikangas ym. 1998)

17 Yhteinen etiologia PSYYKKINENOIRE PÄIHDE Tekijä(t)

18 Sekundäärinen päihdehäiriö
PSYYKKINENOIRE PÄIHDE

19 Sekundäärinen psykopatologia
PSYYKKINENOIRE PÄIHDE

20 Kaksisuuntaisen vaikutus
PSYYKKINENOIRE PÄIHDE Tekijä(t)

21 Perinteiset hoidon mallit

22 Perinteiset hoitomallit
Jaksottaisessa hoidon mallissa hoidetaan ensin toista häiriötä ja kun hoidossa on päästy riittävän hyvään hoitotulokseen, aloitetaan toisen häiriön hoito Rinnakkaisen hoidon mallissa hoito tapahtuu samanaikaisesti molempien häiriöiden osalta, mutta kummallekin häiriölle on oma erillinen hoitotaho

23 Haasteita Jaksottaiseen hoitomalli: hoito ei ehkä onnistu parhaalla mahdollisella tavalla ilman toisen häiriön oireiden lievittymistä Yhteisten toimintatapojen löytäminen yhteydenpidon eri hoitotahojen eri hoitoideologiat Yhteisen näkemyksen löytäminen siitä, kumpaa häiriötä pitäisi hoitaa ensin, ei ehkä ole olemassa On vaikea määritellä mikä on riittävä hoitotulos (pitkäaikaisia ja kulultaan syklisiä ongelmia)

24 Mitä integroitu hoito on?

25 Mitä integroitu hoito on?
Molemmat häiriöt mielletään aluksi ”primaarisiksi”, jotka vaikuttavat toisiinsa Sama kliinikko tai työryhmä tarjoaa hoitoa samanaikaisesti (tai tekee ratkaisun jaksottamisesta) sekä päihdehäiriöön että mielenterveyden häiriöön

26 Keskeiset piirteet 1 Työryhmän tulee olla perehtynyt sekä päihteiden käytön häiriöiden että muiden mielenterveyden häiriöiden tutkimiseen ja hoitoon Kaksoisdiagnoosipotilaan häiriöitä arvioidaan kokonaisuutena ja hoitotoimiin ryhdytään eri häiriöiden osalta tarvittaessa samanaikaisesti Erilaiset riippuvuuden lääkehoidot: disulfiraami, naltreksoni, akamprosaatti, korvaushoitolääkkeet, vieroitushoidot

27 Keskeiset piirteet 2 Osa tehokkaista päihteiden käytön häiriöiden psykososiaalisista hoidoista: motivoiva haastattelu, yhteisövahvistusohjelma, retkahduksen ehkäisy, 12-askeleen hoidot Hoito-ote on sekä mielenterveyden että päihteiden käytön häiriöiden osalta pitkäjänteinen Keskeisimmät hoidon vaiheet on motivointi ja aktiivisen hoidon vaihe.

28 Keskeiset piirteet 3 Retkahtaminen päihteisiin sinällään ole syy lopettaa hoitoa, vaan se käynnistää hoidon arvioinnin Päihteiden käytön aiheuttamien haittojen vähentämistä pidetään joissakin tilanteissa riittävänä tavoitteena Päihteiden käytön kehityksen rinnalla hoidon hyötyä arvioidaan myös tarkastelemalla potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kehittymistä

29 Motivaation asteeseen perustuva hoito
Hoidon vaiheet (Osher & Kofoed, 1989): Hoitopaikkaan sitoutuminen (*Esiharkinta) Hoitoon sitoutuminen (Harkinta, valmisteluvaihe) Hoidon aktiivivaihe (Toimintavaihe) Retkahduksen esto (Ylläpitovaihe) *Muutosvaiheet (Prochaska, Norcross, DiClemente)

30 Osaamishaaste Tiet and Mausbach. Alcohol Clin Exp Res 2007:
Tehokkaat psykiatriset hoidot vähentävät 2dg:ssa myös mielenterveyteen liittyviä oireita Tehokkaat päihdehoidot vähentävät 2dg:ssa myös päihteiden käyttöä Jonkun verran spesifistä tietoa 2dg hoidosta

31 Nunes, Levin: Johtopäätöksiä
Nunes, Levin. Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analyses. JAMA 2004:291;1887 Antidepressantit ovat tehokkaita 2dg potilailla Jos oikein diagnosoitu Jos annokset riittäviä (sertraliini mg, fluoksetiini 40-60mg) Hoito vähintään 6 vk Jos lääke tehoaa, vähentyy myös päihteiden käyttö Ensilinja SSRI: turvallisuus, ei sedatoi

32 Tutkimusnäyttö

33 Donald et al. Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Soc Sci Med 2005;60: Tiet, Mausbach. Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcohol Clin Exp Res Apr;31(4): Cleary et al. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1

34 Tutkimusnäyttö Soc Sci Med 60:1371-1383;2005
10 satunnaistettua tutkimusta Ei tutkimuksia: Integroitu vs. jaksottainen hoito 1 tutkimus: Integroitu vs. rinnakkainen hoito (-) 7 tutkimusta: Integroitu (mielenterveys-palvelut) vs. standardi hoito (3+, 4-) 2 tutkimusta: Integroitu (päihdepalvelut) vs. standardi hoito (2-)

35 Tutkimusnäyttö Yhteenveto Tutkimusnäyttö puoltaa integroitua mallia
Katsaukset ja meta-analyysit: integroitu ei ole osoittautunut yksiselitteisesti paremmaksi Yksittäiset tasokkaat tutkimukset puoltavat integroitua mallia Ei suomalaisia tutkimuksia Kuinka paljon tutkimusnäyttöä pitäisi olla?

36 Yhteenveto Psykiatriset oireet voivat olla
Päihteen välittömien vaikutusten aiheuttamia Itsenäisiä (joita päihteet voi pahentaa) 2dg:t on yleisiä, eivätkä johdu sattumasta 2dg=päihteen käytön häiriö + päihteestä riippumaton mielenterveyden häiriö Usein kaksoisdiagnoosi varmistuu vasta seurannassa Integroitu malli tehostaa hoitoa

37 Esim. 1: konfrontaatio Päihdeongelman hoidossa konfrontaatio on suhteellisen yleisesti käytetty ja joskus hyväksi havaittu Vakavissa mielenterveyden häiriöissä konfrontaatio voi edesauttaa sosiaalista eristäytymistä ja oireiden uusiutumista (Butzlaff & Hooley, 1998)

38 Esim. 2: motivoiva haastattelu
Motivoiva haastattelu voi toimia yhtä hyvin kaksoisdiagnoosipotilailla kuin muilla päihdeongelmaisilla Kaksoisdiagnoosipotilaalle tavoitteiden löytäminen on kuitenkin haastavampaa (”Kun ei ole tavoitteita niin en taas pety”)

39 Esim. 3: lääkitys Klotsapiini on tehokkain lääke skitsofreniaan ja tutkimusten mukaan se vähentää myös päihteiden käyttöä Ristiriita: ”Kannattaisi ottaa klotsapiini käyttöön, koska se on tehokkaampi ja auttaisi sinua vähentämään juomistasi” vs. ”Lääkehoito ei ratkaise alkoholiongelmaasi”

40 Esim. 4: Hoitoon sitoutumisvaihe
Hoitoon sitoutumisvaiheen yhtenä tavoitteena on auttaa potilasta näkemään päihteiden käytön haitallisuus (menetelmänä esim. motivoiva haastattelu) Jos tähän pyritään jo hoitopaikkaan sitoutumisvaiheen aikana, potilas saattaa helposti keskeyttää hoidon

41 Lopuksi ”Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito on aina integroitua. Kysymys on vain siitä integroiko hoidon palvelujärjestelmä vai potilas.” Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated treatment for dual disorders: a guide to effective practice. New York: The Guilford Press, 2003