Yläraajan reumaortopediaa 19.05.2008 Susanna Yli-Luukko OYS LeTe, reumaortopedi.

Esitys aiheesta: "Yläraajan reumaortopediaa 19.05.2008 Susanna Yli-Luukko OYS LeTe, reumaortopedi."— Esityksen transkriptio:

1 Yläraajan reumaortopediaa 19.05.2008 Susanna Yli-Luukko OYS LeTe, reumaortopedi

2 Yleistä reumaortopediasta Reumapotilaan kirurginen hoito tapahtuu ihannetapauksissa yleensä keskitetysti reumaortopedisilla osastoilla tai reumaortopediaan perehtyneen kirurgin toimesta Nivelreuman esiintyvyys on maailmanlaajuisesti melko vakio, n. 1% väestöstä Reumakirurgi hoitaa myös muita tähän tautiryhmään kuuluvia niveltulehduksia

3 Yleistä reumaortopediasta Reumaortopedia on erityispätevyyskoulutuksella ”sertifioitu” ortopedian osaamisalue Nivelreuma, selkäreuma, psoriartropatia, suolisairauksien artriitit, SLE, polymyalgia, dermatomyosiitti, muut kollagenoosit, fibromyalgia Kirurgia on osa em. potilaiden moniammatillista hoitoa, ottaa huomioon taudin erityispiirteet: taudin kroonisen jatkumisen taudin kroonisen jatkumisen moniniveltaudin luonteen moniniveltaudin luonteen para-artikulaariset ja pehmytosamuutokset para-artikulaariset ja pehmytosamuutokset lääkehoidon haitat lääkehoidon haitat

4 Reumakirurgiset tavoitteet Kivun lievittäminen Virheasentojen korjaaminen Toimintakyvyn säilyttäminen tai parantaminen Kosmeettinen(kin) parannus Niveltuhon pysäyttäminen

5 Reumakirurgian indikaatiot Arviolta joka kolmas reumapotilas tarvitsee kirurgista hoitoa ja vaikeaa reumaa sairastava potilas useita leikkauksia elämänsä aikana Reumassa kyseessä on harvoin henkeä uhkaava tila, joten aivan ehdottomia hoitoindikaatioita ei juuri ole

6 Reumakirurgian indikaatiot Kuitenkin: AAS ja neurologisia oireita Uhkaava tai ilmeinen hermopinne Uhkaava tai ilmeinen jänteen katkeaminen Hankala, toimintakyvyn vaarantava virheasento tai nivelen instabiliteetti Hankala leukanivelen ankyloosi tai dislokaatio Haavautuvat prominenssit, bursat tai reumakyhmyt Kovat, jatkuvat ja hoitoresistentit kivut ovat verrattain pakottavia kirurgisen hoidon indikaatioita ovat verrattain pakottavia kirurgisen hoidon indikaatioita

7 Reumakirurgian indikaatiot Suhteellisia indikaatioita ovat KipuLiikerajoitus Hoitoresistentti synoviitti, tenosynoviitti tai bursiitti Virheasento

8 Reumakirurgian kontraindikaatiot Kuin muussakin kirurgiassa muut vaikeat perustaudit muut vaikeat perustaudit kovin iäkäs tai ko-operoimaton potilas kovin iäkäs tai ko-operoimaton potilas hankala mutiloiva tauti hankala mutiloiva tauti amyloidoosi ja sen munuaiskomplikaatiot amyloidoosi ja sen munuaiskomplikaatiot pahat deformaatiot, joihin potilas on kuitenkin sopeutunut ja joiden hoito vaatisi useita leikkauksia pahat deformaatiot, joihin potilas on kuitenkin sopeutunut ja joiden hoito vaatisi useita leikkauksia erittäin aktiivi ja hallitsematon tauti erittäin aktiivi ja hallitsematon tauti kuntoutusmahdollisuuksien puute kuntoutusmahdollisuuksien puute lääkkeet enää harvoin, mutta jotkut tauotetaan lääkkeet enää harvoin, mutta jotkut tauotetaan

9 Toimenpiteiden jaotus Reumakirurgian toimenpiteet voidaan jakaa: Ennalta ehkäiseviin PalliatiivisiinRekonstruktiivisiinStabiloiviin toimenpiteisiin toimenpiteisiin

10 Ennalta ehkäisevät toimenpiteet Nivelten puhdistukset eli synovektomiat varhais- ja myöhäispuhdistukset varhais- ja myöhäispuhdistukset Jännepuhdistukset eli tenosynovektomiat Ovat kovasti vähentymässä, osin tehokkaan lääkehoidon myötä Yleensä isot nivelen artroskooppisesti, pienet avoimesti

11 Palliatiiviset toimenpiteet = oiretta helpottavat toimenpiteet Yleensä kivun hoitoa Ei poista syytä, mutta hoitaa seurausta Vaikuttaako taudin luonnolliseen kulkuun?

12 Rekonstuktiiviset toimenpiteet Tekonivelkirurgia syrjäyttänyt vanhoja menetelmiä, kuten osteotomioita ja interpositioartroplastioita Tekoniveliä on nykyään lähes kaikkiin niveliin

13 Reuman tekonivelkirurgiaa

14

15

16 Nivelten jäykistykset ym. Ei enää nykyään suuriin tai keskisuuriin niveliin Edelleen käyttökelpoinen esim. ranteessa, sormien PIP/DIP, isovarvas MTP/IP, nilkan TC /subtalo Reumakaularangan hoidossa usein ainoa mahdollisuus on deesi Tehokas virheasentojen korjauksessa

17 Reumakirurgian ajoitus Ensin tulehtunein ja kivuliain nivel Ylä/alaraajat ensin? Liikuntakyky tärkeä turvata Ei mol. yläraajojen leikkauksia samalla Bilateraalinen tekonivel alaraajoissa mahdollista ”Tyvestä puuhun” yleensä, mutta käden leikkaukset ennen kyynär/olkakirurgiaa

18 Yläraajan reumakirurgiaa

19 Reumapotilaan yläraajojen hoito Moniammatillista yhteistyötä Mikäli koko hoitoketju ei ole kunnossa, ei kirurgiaa tulisi käyttää lainkaan Esim käden tekonivelleikkaus on taitovirhe, ellei jatkohoito, kuntoutus ja apuvälineitten saanti ole turvattu

20 Reumapotilaan yläraajojen hoito Toiminta – ja fysioterapia mukaan heti diagnoosin varmistuttua Nivelten säästäminen !

21 Nivelten säästäminen Päivittäisten toimintojen suorittaminen niin, että niveliin kohdistuva rasitus on minimoitu -kivun vähentäminen, nivelrakenteen säilyminen,voimien säästäminen -tarkoittaa: oikeat työtavat, ergonomia, oikeat apuvälineet, tuet ja lastat tarvittaessa Korostuu tulehduksen aktiivissa vaiheessa, jolloin nivel on alttiina muutoksille ja virheasentojen syntymiselle Periaatteessa hyvä noudattaa aika, kun reumadiagnoosi on tehty; apuvälineet on hyvä ottaa käyttöön jo sairauden alkuvaiheessa

22 Reumaatikon olkapää Olkanivel sairastuu 20-90% reumapotilaista, ensimmäisenä vain 4%:lla Mikä tahansa nivelen osa voi sairastua: ac-nivel, subacromiaalitila, itse olkanivel Niveltulehdus>nivelneste lisääntyy>nivelkapselin ja jänteiden repeämiä,rustovauriota,luusyöpymiä

23 Reumaatikon olkapää Niveltullehduksen aiheuttamaa kipua ja turvotusta voidaan rauhoittaa PaikallishoidoinLääkkein Nivelpuhdistuksella (nykyään artroskooppinen) mutta tämä ei vaikuta ennusteeseen Limapussin poisto, acromioplastia, solislunn resektio

24 Reumaatikon olkapää Kun tauti etenee: Rusto häviää, luuhun tulee muutoksia, olkaluun pään muoto muuttuu, liike vaikeutuu, leposäryt > olkapään tekonivel Nykyään lähes aina puoliproteesi,joko pinnoite tai varrellinen tekonivel, vain olkaluun pää korvataan, ei lapaluun nivelpintaa

25 Reumaatikon olkapää

26 Olkapään tekoniveleikkaus on kivunhoitoa, liikerajoitusta onnistutaan harvoin vähentämään Mutta suurin osa potilaista on tyytyväisiä Edellytyksenä on kuntoutus asiantuntevissa käsissä Olkatekonivelen ”eloonjäämisprosentti” on hiven alle 97% 9 vuoden kohdalla Suomessa Pitkäaikaistulokset pinnoiteproteesista puuttuvat, mutta jos joudutaan uusintaleikkaukseen, on se varsin yksinkertainen

27 Reumaatikon olkapää Tekonivelkirurgian komplikaatioista -olkanivelessä infektio harvinainen -irtoaminen, etenkin lapakappaleen -proteesin ”kranialisoituminen -liikerajoitus, kipu, hermovaurio leikkauksessa

28 Reumaatikon olkapää

29 Reumaatikon kyynärpää Vain 3%.lla tauti alkaa kyynärpäästä 14 v. kohdalla diagnoosista 33%:lla ja 17 v. kohdalla 51%:lla kyynärnivelen oireita Niveltullehdus kuten olkapäässä>kipu ja turvotus>instabiliteetti ja liikerajoitus, etenkin ojennusvajaus Joillakin virheasennon ja osteofyyttien aiheuttamaa kyynärhermon pinneoiretta

30 Reumaatikon kyynärpää

31 Varhaisvaiheessa kyynärnivelen paikallishoidot ja kirurginen puhdistus Avoimesti tai artroskooppisesti, usein tehdään samalla värttinäluun pään poisto Varottava kyynärhermoa Artroskopia teknisesti erittäin vaativa muihin niveliin verrattuna

32 Reumaatikon kyynärpää Kyynärpään tekonivelleikkaus on varsin harvinainen, v. 2004 Suomessa 47 leikkausta OYS n 15-20/vuosi Toimenpiteen jälkeen yläraajan käyttörajoitukset ja säästäminen: erittäin tärkeätä noudattaa Absoluuttinen virhe on asettaa kyynärpään tekonivel toimeliaalle ihmiselle dominantille puolelle Hyvä kivunlievitys ja varsin hyvä liike saavutettavissa>potilas “unohtaa” tekonivelen, liika rasitus irrottaa nivelen

33 Reumaatikon kyynärpää

34

35 Reumaatikon ranne Reuma affisioi ranteen n. 75%:lla potilaista jossain taudin vaiheessa Bilateraalinen affiisio jopa 95%:lla Ranteen luinen rakenne on instabiili Reuma tuhoaa pehmytosat, tulehduksen vapauttamat sytokiinit ja protelyyttiset entsyymit syövät ruston ja erodoivat luuta Ranteen stabiliteetti ja balanssi kärsivät, seuraa deformaatio

36 Reumaatikon ranne Reumaranteella on tyypillinen luonnollinen kulku - ranteen lyhentyminen - scafolunaarinen dissosiaatio - ranteen supinoituminen - ulnaarinen ja volaarinen translokaatio - ranteen radiaalinen deviaatio - ulnan pään dorsaalinen subluksaatio

37 Reumaatikon ranne Kirurgialla hoidetaan: Synovektiomiat ja tenosynovectomiat, etenkin ojentajajänteet vaarassa katketa SCC vapautus Osittaiset jäykistykset Koko ranteen jäykistys Tekonivel (?)

38 Reumaatikon ranne

39

40

41 Reumakäden kirurgiaa Erittäin vaativaa, usein monivaiheista, eri periaatteita kuin käsikirurgiassa Missä järjestyksessä? Mitä saa ja mitä ei saa tehdä? Käden toiminnan ylläpitämiseksi täytyy olla tukeva ja toimiva ranne

42 Reumakäden kirurgiaa

43 Jännepuhdistukset ja sorminivelten puhdistukset käymässä harvinaisiksi Ojentajajänteet vaarassa katketa ellei puhdisteta, yleensä ensin peukalon pitkä ojentaja, sitten V>II järjestyksessä puhdisteta, yleensä ensin peukalon pitkä ojentaja, sitten V>II järjestyksessä Koukistajajänteet lukkiutuvat, mutta harvoin katkeavat

44 Reumakäden kirurgiaa Peukalossa VI erityyppistä reuman ”luonnollista” virheasentoa, ja jokaiselle omat kirurgiset periaatteet Aina reumaatikolla CMC jätettävä liikkuvaksi, koska muut nivelet joudutaan usein jäykistämään Artroplastia: Jännesykerö, bioimplantti, tekonivel Peukalo oltava tukipilari, jota vastaan muut sormet tukevat otteessa

45 Reumakäden kirurgiaa MCP II-V erittäin yleisesti sairastuva nivel reumaatikolla Luonnollinen kulku liittyy ranteen virheasentoon, sormet kääntyvät ulnaarisesti ja putoavat pois paikoiltaan kämmenen puolelle Synoviitti kannattaa hoitaa agressiivisesti puhdistuksella ja liittää siihen niveltä balansoivia toimenpiteitä tarvittaessa (intrinsic transfer/Straubin leikkaus) Mutta, jos rustotuhoa ja luunsyöpymää…..

46 Reumakäden kirurgiaa Rystysnivelten tekonivelleikkaus -silikonikuminen implantti Swanson- tyyppisenä jo vuodesta 1961, on edelleen ylivoimaisesti eniten käytetty - hiilikuitu, metalli/muovi, bioimplantit - Vaativa jatkohoito ja –kuntoutus, oltava kunnossa, tai leikkausta EI SAA tehdä

47 Reumakäden kirurgiaa

48 PIP-deformiteetit -”boutonniere” eli napinläpideformiteetti -IV eri vaikeusastetta -hoito riippuu asteesta - Yleensä erittäin vaikea saada pysyvä tulos

49 Reumakäden kirurgiaa Joutsenkaula eli ”Swan Neck” -hoito riippuu vaikeusasteesta -lastoitus lievässä -erilaisia leikkausmenetelmiä -paremmat tulokset kuin napinlävessä

50 Reumakäden kirurgiaa PIP-tekoniveliä olemassa, mutta toiminnaltaan usein vaatimattomia PIP-nivelen jäykistys hyvä ja varma vaihtoehto, tukeva ja kivuton lopputulos II sormi lievimpään koukkuun, fleksiota lisää, mitä radiaalisempi sormi DIP-nivelen kirurgia lähes aina jäykistys pieneen fleksioon

51 Yläraajan reumakirurgiaa Kaikessa kirurgiassa ajoitus on tärkeää, potilasvalinta myös Tekonivelet sallivat kivuttoman liikkeen, mutta kuormitusrajoitukset muistettava Kuntoutus on a ja o, mitään ei pidä tehdä ellei tämä osa hoitoa ole kohdallaan Hienoinkaan tekonivel ei liiku itsestään Jäykistetyn nivelen käytön ”opettelu”

52 Yläraajan reumakirurgiaa Oikea-aikaisella ja asianmukaisesti jatkohoidetulla reumakirurgialla voidaan parantaa huomattavasti potilaan toimintakykyä ja riippumattomuutta ja näin myös elämänlaatua Pieneltä tuntuva toimenpide voi joskus tuoda suuren avun

53 ”TAKE HOME MESSAGE” ”to one who has nothing, a little is a lot”