TOIMINTAKYKY Rakenteinen tietosisältö ja kirjaamismalleja

Esitys aiheesta: "TOIMINTAKYKY Rakenteinen tietosisältö ja kirjaamismalleja"— Esityksen transkriptio:

1 TOIMINTAKYKY Rakenteinen tietosisältö ja kirjaamismalleja
Heidi Anttila, Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko Esityksen nimi / Tekijä

2 Toimintakykytiedon rakenteistamisen tavoitteita
Toimintakykykirjauksia tehdään monissa yhteyksissä, monien ammattihenkilöiden toimesta Nykytilanteessa toimintakykykirjaukset yleensä vapaana tekstinä tai käyttäen erilaisia mittareita Myös henkilö itse voi tuottaa toimintakykytietoa esim. erilaisten nettitestien ja sovellusten avulla Toimintakykytiedon rakenteistaminen ja kirjaamismallin yhtenäistäminen helpottaa toimintakykytiedon siirtämistä ja näkyvyyttä sekä toimintakykytiedon hakemista Tiedon rakenteistaminen mahdollistaa tehtyjen toimintojen vaikuttavuuden seurannan Esityksen nimi / Tekijä

3 Haasteita toimintakykytiedon rakenteistamisessa
Toimintakyvyn tietorakenteen määrittely ei riitä, tarvitaan myös yhtenäisiä kirjaamisen malleja Vain osa toimijoista hyödyntää ICF-luokitusta toimintakykytiedon kirjauksissa ICF sisältää toimintakykykäsitteet (aihekoodit) Henkilöille suunnattuja kirjausalustoja monenlaisia, mICF yksi tulevista sovelluksista Toimintakykyrakenteen on oltava riittävän joustava, jotta myös eri lähteistä tuotettua tietoa voitaisiin hyödyntää Toimintakykymittarit (kun ne on kuvattu kansallisesti yhtenäisessä mittarikoodistossa (tulos, osiot, sekä niiden aihekoodit)), voidaan yhdistää tietomalliin Esityksen nimi / Tekijä

4 Toimintakyvyn rakenteinen sisältö
Avattu Koodistopalvelussa julkaistavaksi Käsitelty myös sosiaalihuollon asiantuntijaryhmässä Työryhmässä: Matti Mäkelä, Heidi Anttila, Päivi Mäkelä- Bengs, Riikka Vuokko Esityksen nimi / Tekijä

5 Esityksen nimi / Tekijä
Toimintakykymalli Liittymistapa (CS): 1=mittarin osahavainto, 3=mittausarja, 4=seuranta, 5=rinnakkaishavainto, 6=konteksti Esityksen nimi / Tekijä

6 Toimintakykymallista
Toimintakykytieto voi koostua yhdestä tai useasta saman aikaisesta tai eri aikaisista toimintakykyhavainnoista liittymistavan kuvaamalla tavalla havainnot voivat liittyä toisiinsa, esim sarja, seuranta, konteksti Pienimmillään toimintakykykirjaus koostuu yksittäisen havainnon kirjauksesta Toimintakykytiedolla tai -havainnolla on aina aihe, esim. liikkuminen, pukeutuminen, mielentoiminnot, ystävien tuki Aihe voidaan kuvata toimintakykykäsitteellä (ICF) ja tarkentaa ICF-tarkenteella (vaikeusaste, rajoittava tai edistävä tekijä) Havainto tuotetaan jollakin välineellä, menetelmällä, mittarilla ja siitä syntyy jokin tulos Toimintakykytietoon tai sen tulkintaan voi liittyä myös muu tieto, esim. diagnoosikirjaus, lähete, suunnitelma, tavoitteet Esityksen nimi / Tekijä

7 Kirjaamisesimerkkejä
Esimerkki 1: Puheterapeuttinen arvio - mies, nielemisvaikeus Esimerkki 2: Sosiaalityöntekijän arvio - nuori, mielenterveys- ja päihdeongelma Esityksen nimi / Tekijä

8 Esimerkki 1: Puheterapeuttinen arvio - mies, nielemisvaikeus
Muut tiedot: Yliopistosairaalan puheterapeutin suositus Keskussairaalan lähete Kotihoito-ohjeet asiakkaalle Toimintakykytieto (tunniste xxx) Toimintakykyhavainto: 1*n Havaintoajankohta: pvm Tiedon lähde: ammattilainen (puheterapeutti) Tulkinta: Kokonaisarvio nielemisvaikeuksien vakavuudesta ja sekundäärihaitoista toimintakykyä rajaavana ei yllä vaikea-asteiseksi korkeasta aspiraatioriskistä huolimatta Liittymistapa: 5 rinnakkaishavainto Toimintakykyhavainto 1.1 Toimintakykyhavainnon tunniste: xxx Toimintakykytiedon aihe: suun alueen kuivuus Toimintakykytiedon aihekoodi: b5104 Syljeneritys ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) Toimintakykyhavainnon väline: kliininen tutkimus Toimintakykyhavainnon tulos: Suun alueella kuivuutta havaitaan jossain määrin ja vasteet mm. syljenerityksen stimulaatioille heikompia vasemmalla puolella suun pohjassa. Tehtyjen stimulaatioiden myötä voidaan kuitenkin todeta suun kostuvan jossain määrin ja puheäänen hieman kirkastuvan. Toimintakykyhavainto 1.2 Toimintakykyhavainnon tunniste: xxx Toimintakykytiedon aihe: Pureskelu ja ruoan käsittely suussa Toimintakykytiedon aihekoodi: b510 Ravinnonottotoiminnot ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) Toimintakykyhavainnon väline: kliininen tutkimus Toimintakykyhavainnon tulos: Ravinnonottotoiminnot kokonaisuutena vaikuttavat kohtalaisen hyviltä (b510.1). Pureskelu ja ruuan käsittely suussa onnistuvat normaalisti. Syljeneritys normaalia heikompaa ja mies juo ruokailun yhteydessä runsaasti saadakseen nielun tyhjäksi. Toimintakykyhavainto 1.3 tunniste: xxx aihe: nieleminen aihekoodi: b51051 Nielunieleminen ICF-tarkenne: 3 (vaikea ongelma) väline: videofluorografia Tulos viittauksena ulkopuoliseen objektiin: x:ssa tehty videofluorografia tulos: ongelmana vaikea-asteinen ja riski aspiraatiolle korkea Toimintakykyhavainto 1.7 tunniste: xxx aihe: nielemiskuntoutuksen saatavuus aihekoodi: e580 Terveys - palvelut, hallinto ja politiikka ICF-tarkenne: 4 (ehdottomasti rajoittava tekijä) väline: haastattelu tulos: Tekijöitä nielemiskuntoutuksen toteuttamiseksi ei kotikunnan lähistöllä ole. Allekirjoittaneen vastaanotolla nielemiskuntoutus voitaisiin toteuttaa, mutta matka vastaanotolle kohtuuttoman pitkä. Toimintakykyhavainto 1.4 Toimintakykyhavainnon tunniste: xxx Toimintakykytiedon aihe: syöminen Toimintakykytiedon aihekoodi: d550 Ruokaileminen ICF-tarkenne: 2 (kohtalainen ongelma) Toimintakykyhavainnon väline: kliininen tutkimus/haastattelu Toimintakykyhavainnon tulos: suoritustaso arjen tilanteissa rajoittunut vain kohtalaisesti. Mies syönyt suun kautta jo pitkään, PEG-letku poistettu Mies kertoo lähinnä karkeiden ruokien olevan hankalia niellä ja toisaalta myös kiisselimäiset koostumukset meinaavat karata henkitorveen. Toimintakykyhavainto 1.5 Toimintakykyhavainnon tunniste: xxx Toimintakykytiedon aihe: juominen Toimintakykytiedon aihekoodi: d560 Juominen ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) Toimintakykyhavainnon väline: kliininen tutkimus/haastattelu Toimintakykyhavainnon tulos: suoritustaso arjen tilanteissa rajoittunut vain lievästi. Toimintakykyhavainto 1.6 tunniste: xxx aihe: toimiminen arjessa aihekoodi: d230 Päivittäin toistuvien tehtävien ja toimien suorittaminen ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) väline: haastattelu tulos: Arjen toimintakyky vaikuttaisikin olevan nielemisen osalta melko hyvin kontrollissa. Huonovointisuutta tai kuumeilua ei ole ilmennyt ja mies ei koe nielemisongelmia niin isoina, että ne rajoittaisivat tai heikentäisivät arjessa toimimista. Esityksen nimi / Tekijä

9 Toimintakykyhavainto 1.1
Toimintakykyhavainnon tunniste: xxx Toimintakykytiedon aihe: suun alueen kuivuus Toimintakykytiedon aihekoodi: b5104 Syljeneritys ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) Toimintakykyhavainnon väline: kliininen tutkimus Toimintakykyhavainnon tulos: Vasteet mm. syljenerityksen stimulaatioille heikompia vasemmalla puolella suun pohjassa. Tehtyjen stimulaatioiden myötä voidaan kuitenkin todeta suun kostuvan jossain määrin ja puheäänen hieman kirkastuvan. Esityksen nimi / Tekijä

10 Toimintakykyhavainto 1.2
tunniste: xxx aihe: Pureskelu ja ruoan käsittely suussa aihekoodi: b510 Ravinnonottotoiminnot ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) väline: kliininen tutkimus tulos: Pureskelu ja ruuan käsittely suussa onnistuvat normaalisti. Syljeneritys normaalia heikompaa ja mies juo ruokailun yhteydessä runsaasti saadakseen nielun tyhjäksi. Esityksen nimi / Tekijä

11 Toimintakykyhavainto 1.3
Tunniste: xxx Aihe: nieleminen Aihekoodi: b51051 Nielunieleminen ICF-tarkenne: 3 (vaikea ongelma) Väline: videofluorografia Tulos viittauksena ulkopuoliseen objektiin: Yliopistosairaalassa tehty videofluorografia Tulos: ongelmana vaikea-asteinen ja riski aspiraatiolle korkea Esityksen nimi / Tekijä

12 Toimintakykyhavainto 1.4
tunniste: xxx aihe: syöminen aihekoodi: d550 Ruokaileminen ICF-tarkenne: 2 (kohtalainen ongelma) väline: kliininen tutkimus/haastattelu tulos: suoritustaso arjen tilanteissa rajoittunut vain kohtalaisesti. Mies syönyt suun kautta jo pitkään, PEG-letku poistettu Mies kertoo lähinnä karkeiden ruokien olevan hankalia niellä ja toisaalta myös kiisselimäiset koostumukset meinaavat karata henkitorveen. Esityksen nimi / Tekijä

13 Toimintakykyhavainto 1.5
tunniste: xxx aihe: juominen aihekoodi: d560 Juominen ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) väline: kliininen tutkimus/haastattelu tulos: suoritustaso arjen tilanteissa rajoittunut vain lievästi. Esityksen nimi / Tekijä

14 Toimintakykyhavainto 1.6
tunniste: xxx aihe: toimiminen arjessa aihekoodi: d230 Päivittäin toistuvien tehtävien ja toimien suorittaminen ICF-tarkenne: 1 (lievä ongelma) väline: haastattelu tulos: Arjen toimintakyky vaikuttaisikin olevan nielemisen osalta melko hyvin kontrollissa. Huonovointisuutta tai kuumeilua ei ole ilmennyt ja mies ei koe nielemisongelmia niin isoina, että ne rajoittaisivat tai heikentäisivät arjessa toimimista. Esityksen nimi / Tekijä

15 Toimintakykyhavainto 1.7
tunniste: xxx aihe: nielemiskuntoutuksen saatavuus aihekoodi: e580 Terveys - palvelut, hallinto ja politiikka ICF-tarkenne: 4 (ehdottomasti rajoittava tekijä) väline: haastattelu tulos: Tekijöitä nielemiskuntoutuksen toteuttamiseksi ei kotikunnan lähistöllä ole. Allekirjoittaneen vastaanotolla nielemiskuntoutus voitaisiin toteuttaa, mutta matka vastaanotolle kohtuuttoman pitkä. Esityksen nimi / Tekijä

16 Toimintakykytiedon liittymä muuhun tietoon
Täydentää muita potilastietoja: Yliopistosairaalan puheterapeutin suositus Keskussairaalan lähete Kotihoito-ohjeet asiakkaalle Esityksen nimi / Tekijä

17 Esityksen nimi / Tekijä
Esimerkki 2: Sosiaalityöntekijän arvio - nuori, mielenterveys- ja päihdeongelma Muut tiedot: Palvelusuunnitelma Toimintakykytieto (tunniste xxx) Havaintoajankohta: pvm (nyt) Tiedon lähde: sosiaalityöntekijä, palveluohjaaja Tulkinta: tilanteen tulkinta? Liittymistapa: seuranta Toimintakykyhavainto 1.4 tunniste: xxx aihe: itsestä huolehtiminen aihekoodi: d570 Omasta terveydestä huolehtiminen ICF-tarkenne: 4 (ehdoton ongelma) väline: haastattelu (omainen, isä) tulos: Matti ei ole saanut käytyä lääkärissä vaikka on kärsinyt pitkään polvivaivoista kaaduttuaan portaissa. Toimintakykyhavainto 1.1 tunniste: xxx aihe: Alkoholin ja huumeiden käyttö. aihekoodi: d5702 Oman terveyden ylläpitäminen ICF-tarkenne: 2 (kohtalainen ongelma) väline: Haastattelu tulos: kertoi lopettaneensa muiden päihteiden käytön, mutta olutta menee vielä joitakin kertoja viikossa. Toimintakykyhavainto 1.2 tunniste: xxx aihe: Yhteyden katkaiseminen kavereihin aihekoodi: d7201 Ihmissuhteiden päättäminen ICF-tarkenne: 2 (kohtalainen ongelma) väline: Haastattelu tulos: Hän ei ollut pitänyt enää yhteyttä kavereihin, jotka kaikki olivat päihteidenkäyttäjiä ja jäänyt yksin ja neljän seinän sisälle. Toimintakykyhavainto 1.3 tunniste: xxx aihe: isä huolehtii aihekoodi: e310 Lähiperhe ICF-tarkenne: +4 (ehdottomasti edistävä tekijä) väline: haastattelu (omainen, isä) tulos: isä kertoi huolehtivansa päivittäin Matin ruoka-asioista, pyykinpesusta ja ylipäätään kaikista käytännön asioista. Esityksen nimi / Tekijä

18 Toimintakykyhavainto 1.1
tunniste: xxx aihe: Alkoholin ja huumeiden käyttö. aihekoodi: d5702 Oman terveyden ylläpitäminen ICF-tarkenne: 2 (kohtalainen ongelma) Väline: haastattelu tulos: Matti kertoi lopettaneensa muiden päihteiden käytön, mutta olutta menee vielä joitakin kertoja viikossa. Esityksen nimi / Tekijä

19 Toimintakykyhavainto 1.2
tunniste: xxx aihe: Yhteyden katkaiseminen kavereihin aihekoodi: d7201 Ihmissuhteiden päättäminen ICF-tarkenne: 2 (kohtalainen ongelma) väline: Haastattelu tulos: Hän ei ollut pitänyt enää yhteyttä kavereihin, jotka kaikki olivat päihteidenkäyttäjiä ja jäänyt yksin ja neljän seinän sisälle. Esityksen nimi / Tekijä

20 Toimintakykyhavainto 1.3
tunniste: xxx aihe: isä huolehtii aihekoodi: e310 Lähiperhe ICF-tarkenne: +4 (ehdottomasti edistävä tekijä) väline: haastattelu (omainen, isä) tulos: isä kertoi huolehtivansa päivittäin Matin ruoka-asioista, pyykinpesusta ja ylipäätään kaikista käytännön asioista. Esityksen nimi / Tekijä

21 Toimintakykyhavainto 1.4
tunniste: xxx aihe: itsestä huolehtiminen aihekoodi: d570 Omasta terveydestä huolehtiminen ICF-tarkenne: 4 (ehdoton ongelma) väline: haastattelu (omainen, isä) tulos: Matti ei ole saanut käytyä lääkärissä vaikka on kärsinyt pitkään polvivaivoista kaaduttuaan portaissa. Esityksen nimi / Tekijä

22 Toimintakykytiedon liittymä muuhun tietoon
Täydentää asiakkaalle tehtyä Palvelusuunnitelmaa: Omat tavoitteet: haluaisi muutosta tilanteeseen ja kyselee tukiasunnon mahdollisuutta Sosiaalityön tavoitteet: Hoitosuhteen käynnistäminen uudelleen nuorisopsykiatriselle poliklinikalla, tukiasuntoasian selvittäminen, polvivaivan selvittäminen, kotoa pois pääseminen, isän vastuun vähentäminen Matin asioissa. Esityksen nimi / Tekijä

23 Vaihtoehtona (?) vapaa tekstikirjaus
Lähtötilanne: Matti tuli aikuissosiaalityön asiakkuuteen syksyllä 2014 puualan ammattiopintojen keskeydyttyä ja Matin jäädessä kokonaan ilman tuloja. Matti ehti käydä koulua noin kaksi viikkoa, jonka jälkeen jäi sairauslomalle masennuksen ja ahdistuneisuuden vuoksi. Koululääkärin aloitteesta käynnistettiin hoitosuhde X nuorisopsykiatrisella poliklinikalla, minne Matilla oli sovittuna säännölliset käynnit ja hänelle aloitettiin lääkitys. Matti kävi ajoillaan satunnaisesti ja häntä oli vaikea tavoittaa puhelimitsekaan. Matilla oli päivittäistä alkoholinkäyttöä ja hän käytti myös kannabista, Subutexia ja melkein mitä vain sai käsiinsä. Hoitosuhde nuorisopsykiatrisella poliklinikalla päättyi Matin sitoutumattomuuteen ja runsaaseen päihdekäyttöön ja hänen ei katsottu hyötyvän psykiatrisesta hoidosta. Matti ohjattiin Päihdepalvelusäätiön asiakkuuteen. Käynnit päihdesäätiöllä jäivät satunnaisiksi ja Matti lopetti ne kokonaan keväällä Samalla myös lääkitys keskeytyi. Sosiaalitoimiston ajoille Matti ei tullut ja kotikäynneistä toteutui vain jokunen. Matin isä on ollut aktiivisesti mukana Matin asioissa ja on huolehtinut esim. toimeentulotuen hakemisesta valtakirjalla. Pari viikkoa sitten Matin isä oli yhteydessä sosiaalityöntekijään ja kertoi Matin eristäytyneen kokonaan neljän seinän sisälle ja hänen on huolehdittava päivittäin, että poika saa edes ruokaa. Isä kertoi olevansa väsynyt tilanteeseen. Matti on kuitenkin alkanut puhua itse, että haluaisi muutosta tilanteeseen ja oli jopa kysellyt tukiasunnon mahdollisuutta. [Nyt:] Matin luokse tehtiin kotikäynti yhdessä palveluohjaajan kanssa. Matti kertoi, ettei hän paniikkikohtausten pelossa ei uskalla liikkua kotoa juuri mihinkään ja on täysin riippuvainen isänsä avusta. Matti halusi tietoa tukiasuntomahdollisuuksista ja kysyi mahdollisuutta päästä uudelleen nuorisopsykiatrian asiakkuuteen. Matti kertoi lopettaneensa muiden päihteiden käytön, mutta olutta menee vielä joitakin kertoja viikossa. Hän ei ollut pitänyt enää yhteyttä kavereihin, jotka kaikki olivat päihteidenkäyttäjiä ja jäänyt yksin ja neljän seinän sisälle. Matin isä kertoi huolehtivansa päivittäin Matin ruoka-asioista, pyykinpesusta ja ylipäätään kaikista käytännön asioista. Isä kertoi myös, että Matti ei ole saanut käytyä lääkärissä vaikka on kärsinyt pitkään polvivaivoista kaaduttuaan portaissa. Esityksen nimi / Tekijä

24 Kysymyksiä mallin toteuttamisesta
Onko malli toteutettavissa? Mitä se edellyttäisi PTJ-päässä? Miten hyödynnetään kirjaamisessa, jotta seurantatiedon saaminen varmistuu? Minkä otsikon alle kirjataan? Hyödynnetäänkö kirjatusta tiedosta muissa yhteyksissä tiettyjä kenttiä vai koko rakennetta? Voidaanko hyödyntää esim toimintakykytiedon siirtämisessä terveys- ja hoitosuunnitelmaan tai TTH:n asiakkaan työkyvyn arvioinnissa? Voiko tietosisältöä hyödyntää ”palasina” vai pitääkö aina olla koko tietosisältö mukana? Voidaanko toimintakykytieto –moduulia linkittää esim THS:ään? Esityksen nimi / Tekijä

25 Kehitysehdotuksia otetaan vastaan!
Esityksen nimi / Tekijä