Leikkauksesta kuntoutukseen – onko tyylillä väliä?

Esitys aiheesta: "Leikkauksesta kuntoutukseen – onko tyylillä väliä?"— Esityksen transkriptio:

1 Leikkauksesta kuntoutukseen – onko tyylillä väliä?
Katsaus ajankohtaisiin aiheisiin Koulutuspäivät Mika Niemeläinen

2 Keskustelussa tällä hetkellä
Tekonivelleikkausten määrät Leikkauksen vaikuttavuus Hoidon vaikuttavuuden arviointi Erityisesti polvissa Nuoremmilla Kuntoutus ja rajoitukset leikkauksen jälkeen Lonkan liukuparivaihtoehdot ja avaukset

3 Tekonivelleikkausten määrät tulevaisuudessa
Arvioita tulevaisuuden leikkausmäärien kehityksestä tarvitaan resurssien suunnittelua varten. Ensivaiheen leikkausten määrän lisääntyminen voi näkyä uusintaleikkausten määrässä Suositaan pitkän elinkaaren omaavia tekonivelmalleja Amerikkalainen katsaus tulevaisuuden trendeistä

4 Tekonivelleikkausten määrät tulevaisuudessa
Aineisto koskee alle 65-vuotiaita. Lonkkien uusintaleikkauksen vähenevät, muut lisääntyvät. 2020 tienoilla polvien määrä ylittää lonkkien määrän. 45-55 vuotiainen polvitekonivelten määrä 17 kertaistuu.

5 Polven tekonivelleikkausten määrät alle 60-v
Leskinen, Arthritis&Rheumatism 2012 2000-luvulla leikkausmäärät nousseet huomattavasti Totaali > demi Naiset > miehet

6 Osteotomia vs demi vs totaali
W-Dahl, Acta Orthopaedica 2010 Ruotsin rekisteriaineistoa Kasvua on tapahtunut polven kokotekonivelleikkauksissa

7 Pohjoismaiden vertailu
Nara-tietokannan aineistoa, Acta 2017 Polven tekonivelleikkaukset Suurin nousu on nähtävissä yli 65 ryhmässä Nuorempien potilaiden määrät eivät ole räjähdysmäisesti lisääntyneet Maiden välillä on eroja, Suomi omassa luokassaan

8 Mikä on nuori tekonivelpotilas?
Ei sovittua konsensusta ikämääritelmästä Kirjallisuudessa yleensä alle 55-vuotiaat Vaihtelua 50 – 60-vuotiaat ”Työikäiset” -> alle 65-vuotiaat Deformiteetit ja posttraumaattiset muutokset oma, pieni alaryhmä Aiemmin tulosten arviointi perustunut polven objektiiviseen arvioon KSS (liikelaajuus, stabiliteetti) Rtg Nykyisin Työkyky Tyytyväisuus Patient-related outcome measures – PROM Esim. OKS, RAND-36

9 Iän vaikutus uusintaleikkausriskiin
Alle 55-v ikäryhmässä uusintaleikkauksen riski on lisääntynyt.

10 Laaja rekisterianalyysi 3 ikäryhmää
Uusintaleikkaukset Infektiot Meehan, JBJS 2014 Laaja rekisterianalyysi 3 ikäryhmää

11 Miehillä infektioriski lisääntynyt naisiin verrattuna
Uusintaleikkaukset Infektiot Meehan, JBJS 2014 Periprosteettisen infektion ja aseptisen irtoaman riski on lisääntyy nuoremmilla Miehillä infektioriski lisääntynyt naisiin verrattuna Enemmän posttraumaattista artroosia?

12 Uusintaleikkaukset 5-vuoden survival 5-vuoden survival
Julin, Acta 2010 Rekisterianalyysi totaalitekoniveltä Ikäryhmät Alle 55-vuotta 56-65 vuotta Yli 65 vuotta Primaarinivelrikko 97 % Sekundaarinivelrikko 3 % Kaikki uusintaleikkaukset Muut kuin infektion vuoksi uusintaleikatut 5-vuoden survival - 92 % vs 95 % vs 97% 5-vuoden survival - 93% vs 96% vs 98%

13 Korkeampi uusintaleikkausriski (3.6 v seuranta):
Uusintaleikkaukset Julin, Acta 2010 Korkeampi uusintaleikkausriski (3.6 v seuranta): Sekundaarinen nivelrikko Pinnoittamaton patella Sementitön kiinnitys

14 Potilaan tärkeänä pitämät toiminnot ennen tekonivelleikkausta
Weiss, CORR 2002 Tärkeät Seksuaalitoiminnot, venyttely, polvistuminen, puutarhan hoito, kääntyminen, sivuttain siirtyminen. Vähemmän tärkeät Golf, ryöminen, raskaiden esineiden kantaminen, lihasvoiman lisäys, tanssi, kuntopyöräily, hiihto

15 Koetut rajoitteet polven tekonivelleikkauksen jälkeen
Enemmän rajoitteita Kyykistyminen, polvistuminen, puutarhan hoito, hiihto, kääntyminen Vähemmän rajoitteita Uinti, seksuaalitoiminnot, golf, kuntopyöräily, tanssi

16 Nuori (ja aktiivinen) potilas
Keeney, CORR 2014 Aktiivisia on pieni osa 10-15 % potilaista hyötyy aktiivisille suunnatuista uusista innovaatioista Vanhempien ryhmässä enemmän aktiivisia Nuorempien ryhmässä enemmän naisia 74 % vs 60%, BMI suurempi 35 vs 31 Postoperatiivinen aktiivisuus sama molemmissa ryhmissä

17 Polven ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeinen toimintakyvyn paraneminen
Paranemista tapahtuu 1-2 vuoden ajan leikkauksen jälkeen Lieväasteinen nivelrikko on yhteydessä tyytymättömyyteen KL1-2 luokassa raportoitu jopa 57% tyytymättömyyttä (Scott 2016 BJJ) Masennus ja voimakkaat preoperatiiviset oireet myös yhteydessä huonompaan tulokseen Etunimi Sukunimi

18 Polven tekonivelleikkauspotilaiden tyytyväisyys VAS asteikolla
Coxan 2 v seuranta Etunimi Sukunimi

19 2 vuoden työikäisten potilaiden seurantatutkimus Coxassa
HAAS OKS Rasitus VAS Patient-oriented outcome measures (PROM) Etunimi Sukunimi

20 Tekonivelmallit Tekonivelpolven toiminnan parantamiseksi on kehitetty erilaisia tekonivelmalleja High-flex Komponentteja muokattu paremman koukistusliikelaajuuden saavuttamiseksi.

21 Gender-specific Komponenttien muotoilussa huomioitu anatomiset eroavaisuudet

22 Rotating-platform Muovi ei lukitu tibiaplattaan tarkoituksena sallia fysiologisempi liike pehmytkudosten ohjaamana.

23 Ero ryhmien välillä 2.1⁰, ei kliinistä merkitystä
Meta-analyysit High-flex (Mehin, JBJS 2010) Ero ryhmien välillä 2.1⁰, ei kliinistä merkitystä

24 (Cheng, Acta Orthopaedica 2014)
Gender-spesific (Cheng, Acta Orthopaedica 2014) Tuloksissa ei eroja.

25 Ei eroa kliinisessä toimintakyvyssä, alignmentissa tai survivalissa
Rotating platform Moskal, Clin Orthop Relat Res (2014) Ei eroa kliinisessä toimintakyvyssä, alignmentissa tai survivalissa

26 Kiinnitysmenetelmä Sementtikiinnitys on ollut kultainen standardi polven tekonivelkirurgiassa Sementittömyys herättänyt kiinnostusta erityisesti nuoressa potilaspopulaatiossa -90- luvulla julkaistut huonot tulokset sementittömissä tibian kiinnityksissä Tantaliumkiinnitteisellä sementittömällä tibialla hyvät tulokset (TM monoblock) Ei kuitenkaan paremmat sementtikiinnitteisiin Kirjallisuudessa ei perusteita sementittömän käyttöön Hinta korkeampi Mahdolliset hyödyt Monoblock rakenne vrt allpoly tibia Uusintaleikkauksessa pienempi luudefekti

27 Polven tekonivelten kiinnitysmenetelmät Pohjoismaissa
NARA-rekisteridataa, julkaisematon Sementtikiinnitys on tavallisin menetelmä Myös muut menetelmät lisääntyneet

28 Polven tekonivelten kiinnitysmenetelmät Pohjoismaissa
NARA-rekisteridataa, julkaisematon Sementtikiinnityksellä on hyvät tulokset Inversihybridi on vielä kysymysmerkki

29 TM monoblock Niemeläinen, JOA 2014

30 Kinemaattinen linjaus
Dossett, Orthopaedics 2012 3 liikeakselin mallinnos perinteisen 2 akselisen sijaan Mri kuvantaminen pre op Potilaskohtaiset sahausohjaimet Ei pehmytkudosvapautuksia Single radius tekonivelmalli Pitkäaikais survival ? Mekaanisen akselin mukaisessa joint-line enemmän varuksessa

31 Kinemaattinen linjaus
Dossett, BJJ 2014 RCT 88 potilasta Keski-ikä 66 vuotta 2 vuoden seuranta Tuloksia ei ole pystytty toistamaan Menetelmä on jäänyt taka-alalle toistaiseksi

32 Työhön palaaminen polven tekonivelleikkauksen jälkeen
Styron, JBJS 2011 50 % palasi töihin 9 viikkoa leikkauksen jälkeen 3 kk kohdalla 72% oli töissä 20 viikon sairausloman jälkeen töihin palaaminen oli harvinaista

33 Nopeampaa töihin palaamista ennusti
Naissukupuoli Fyysisen suorituskyvyn korkeammat pisteet WOMAC:ssa Korkeammat psyykkisen toimintakyvyn pisteet SF-12:ssa Yksityisyrittäjyys Koettu tarve palata töihin Työympäristö liikuntarajoitteiselle salliva

34 Hidasta töihin palaamista ennusti
Huonommat pisteet WOMAC:n kipualaryhmässä Fyysisesti vaativa työ Rahallisesti saatu kompensaatio (Workers´ Compensation)

35 Kivun hoito ja LIA puudutus
Tausta Varhaisella liikeharjoittelulla leikkauksen jälkeen vältetään sydän- ja verisuonikomplikaatioita. Opiaattikipulääkityksillä on haittavaikutuksia. Leikkauksen aikana annettavaa paikallispuudutusta on käytetty jo pitkään kivun hoitona Kohan ja Kerr kuvasivat standardoidun paikallispuudutusmenetelmän ja tällä menetelmällä on aiempien julkaisujen mukaan saatu hyvä kivun lievitys leikkauksen jälkeen ilman lisääntyneitä komplikaatioita. Alkuperäisessä menetelmässä paikallisesti annostelun puudutuksen lisäksi polveen jätetään katetri, josta annostellaan puudutusainetta myös leikkauksen jälkeen.

36 LIA puudutuksen vaikutus 2 vrk:n aikana leikkauksen jälkeen
Niemeläinen Acta 2014

37 LIA puudutuksella ei todettu pitkäaikaisvaikutuksia 1 vuoden seurannassa

38 LIA:n käyttö on rutiininomaista tulevaisuudessakin
Lonkassa ei vaikutusta Miten LIA:n vaikutusaikaa voisi pidentää? Suurin vaikutus 6 tunnin aikana tässä tutkimuksessa Kortisonin lisäys Annetaan iv NSAID valinta Neuropaattisen kivun lääkkeet, Neurontin/Lyrica Tällä hetkellä käytetään puudutusaine + adrenaliini Alkuvaiheen hyvä kivun hoito auttaa hoidossa myöhemminkin Kipu ei pääse päälle. Näyttäisi, että kipukatetria ei tarvita. Opiaattilääkitys 1-2 viikon ajaksi. Tulehduskipulääkitys + parasetamoli n. 2 kk ajan. Marevan ja muut antitromboosilääkkeet vaikeuttavat lääkitystä

39 Nopean kuntoutuksen malli ”Rapid recoveryn Tanskan malli”
ENNEN LEIKKAUSTA Prepoliklinikalla leikkauspäätös ja sairaanhoitajan ohjaus, samalla käynnillä rtg, lab., anelääkäri. Saivat heti leikkausajan (4 vkon sisällä) ja seminaariajan. Potilaiden valmennus –seminaari (3h) Moniammatillinen, viikottainen Vuodeosaston sairaanhoitaja kävi lääkitykset läpi, sauvakävelyohjaus fysioterapeutilta Toipuminen on mentaalinen asia, odotukset potilaan roolista aktiivisena toimijana Potilaat hankkivat lääkkeet etukäteen LEIKKAUKSESSA Leikkauspäivänä osastolle, sängyllä leikkausosastolle Potilaan kulku näkyi visuaalisesti infotaululla (manuaalitäyttöinen), videokuva salista taululla Heräämö: hoitoaika noin min, siirto osastolle kun motoriikka alkoi palautumaan Mobilisointi osastolla noin 90 min osastolle siirron jälkeen

40 Nopean kuntoutuksen malli ”Rapid recoveryn Tanskan malli”
OSASTOLLA: Lyhyitä kävelyharjoitteita useasti Omat vaatteet Ruokailu ruokasalissa Kotiutuskahvila Ovet auki kaikissa huoneissa KOTIUTUMINEN Ei lääkärin kiertoa, kotiutus hoitajan ja ft:n toimesta kun kriteerit täyttyvät Sairaslomat ja reseptit perusterveydenhuollosta Kotiutuminen: demipolvet 0.pop, lonkat 1.pop ja polvet 2.pop Contact Person Program KONTROLLIT Demipolvet 3 – 5 vrk kotiutumisesta harjoittelun aloitukseen Polvet fysioterapeutille 4 ja 12 viikkoa leikkauksesta, erikoiskoulutettu hoitaja 12 kk Lonkat 6 viikkoa leikkauksesta, erikoiskoulutetun hoitajan soitto 12 kk

41 Yhteenveto Nuori ikä ei ehdoton este tekonivelleikkaukselle
Leikkausindikaation asettelu on erityisen tärkeää Toimenpide täytyy tehdä hyvin Potilas hyväksyy ja ymmärtää tekonivelleikkauksen luonteen ja tähän liittyvät riskitekijät Vrt obesiteetti + diabetes Uusien menetelmien paremmuus vanhoihin verrattuna osoittamatta Patellapinnoitus Uusintaleikkauksen riski pienentynyt Pinnoitukseen liittyy komplikaatioita Patellamurtuma Infektiotilanteessa täytyy poistaa Myöhäisvaiheen uusintaleikkauksessa voi aiheuttaa ongelmia Tyytyväisyyteen vaikuttavat odotukset enemmän kuin nivelen absoluuttinen toimintakyky

42 Lonkan avaukset Lonkkanivel sijaitsee suurten lihasten sisällä
Nivelkapseli on jäykkä ja tukeva rakenne

43 Avaukset Posteriorinen avaus Potilas kylkiasennossa
Iso pakaralihas ja ulkokiertäjälihakset avataan Coxassa yleisimmin käytetty avaus

44 Avaukset Etuavaus Potilas selkäasennossa
Avaus reiden yläosaan etupuolelle Rajoitetussa käytössä Coxassa Komplikaatioriski hieman taka-avausta suurempi

45 TASAPAINOILU RAJOITUSTEN KANSSA
Irrotettujen lihasjänteiden uudelleen kiinnitys Takakapseli kiinnityksen paraneminen Ison pakaralihaksen avauksen paraneminen -> Parempi toimintakyky -> Sijoiltaanmenoja vähemmän? Takarakenteet uusintaleikkauksissa myöhemmin? Toisaalta liikerajoitukset aiheuttavat lihasatrofiaa Lihasvoima palautuu hitaasti Tromboemboliset komplikaatiot voivat lisääntyä Nopean mobilisaation kautta parempi kivun lievitys Pelko sijoiltaanmenon lisääntymisestä

46 Rajoitusten poistamista puoltavia julkaisuja

47 Tanskalainen aineisto
4 vuoden ajanjakso 2 ryhmää Toisessa rajoitukset 946 ( ) Toinen ilman rajoituksia 1329 ( ) 3 kk seuranta varhaisvaiheen luksaatioille

48 Rajoitusryhmässä kaikki potilaat oli 28 mm nupilla
Ilman rajoitusta ryhmässä nuppikoossa oli hajontaa

49 Luksaatioriskiin vaikuttavat tekijät
Vapaa mobilisaatio pienensi riskiä luksaatiolle.

50 Luksaatioriski oli 3.4% vs 2.8%.

51 COXAN JATKOHOITO-OHJEET
Jatkohoito 1 (täyspainovaraus): Leikkauksen jälkeen otetussa läpivalaisurtg-kuvassa_______________ Leikattua alaraajaa saa kävellessä kuormittaa täydellä painolla. Kävelyn apuvälineitä käytetään tasapainon tukena 4-6 viikkoa ja tarvittaessa sen jälkeenkin kunnes kävely sujuu ontumatta. Leikatulla alaraajalla ponnistamista porraskävelyssä ja istumasta seisomaan nousussa vältetään 4 viikkoa leikkauksen jälkeen. Vältettävä leikatun lonkan koukistamista yli suoran kulman (90 astetta) sekä yhdistelmää koukistus, lähennys ja sisäkierto kuusi viikkoa leikkauksesta. Fysioterapeutin kontrolli hajautetusti kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. (Huom! metallirevisiopotilaalle: Fysioterapeutin kontrolli 6 viikon kuluttua leikkauksesta Coxan poliklinikalle joko CASRJN tai CMOMJN) Tromboosiprofylaksia: _________ (sanele lääke/annos/kesto) Hakasten poisto __________pv:n kuluttua leikkauksesta. Kontrolliaika Coxan poliklinikalle * C2KKF fysioterapeutille TAI * C2KK ortopedi __________ TAI * metallirevisiopotilaille CASRJN tai CMOMJN ortopedi_________________ TAI * CVOS ortopedi _________= jälkitarkastus toimii samalla tulotarkastuksena________ TAI * CINF __________________ …2-3 kk leikkauksesta, edeltävästi rtg-kuvaus _____lonkasta sekä proteesilantio. SvA ________

52 COXAN JATKOHOITO-OHJEET
Jatkohoito 3 (aktiivinen mobilisaatio/taka-avaus): Leikkauksen jälkeen otetussa läpivalaisurtg-kuvassa_______________ Leikattua alaraajaa saa kävellessä kuormittaa täydellä painolla. Kävelyn apuvälineitä käytetään 4 viikkoa tai kunnes kävely sujuu ontumatta. Liikeharjoittelu aloitetaan vapaasti. Ainoastaan seisomaan noustessa ja portaissa on leikatun alaraajan ponnistaessa vältettävä alaraajan samanaikaista koukistusta ja sisäkiertoa. Näissä tilanteissa alaraaja pidetään lievässä ulkokierrossa 4 viikon ajan. Fysioterapeutin kontrollikäynti on neljän viikon kuluttua leikkauksesta hajautetusti. Tromboosiprofylaksia: _________ (sanele lääke/annos/kesto) Hakasten poisto __________pv:n kuluttua leikkauksesta. Kontrolliaika Coxan poliklinikalle * C2KKF fysioterapeutille TAI * C2KK ortopedi __________ TAI * CVOS ortopedi _________= jälkitarkastus toimii samalla tulotarkastuksena… …2-3 kk leikkauksesta, edeltävästi rtg-kuvaus _____lonkasta sekä proteesilantio. SvA ________

53 JOHTOPÄÄTÖKSET Mobilisaatiorajoitukset eivät todennäköisesti vaikuta luksaatioriskiin Luksaatioita ei pysty estämään täysin Leikkaustekniikat Sablunointi High offset varret 32-36mm nuppikoko Kupin asemointi, anteversion ”liioittelu” Iäkkäillä ja huono lihaksisilla rajoitukset todennäköisesti järkeviä Takarakenteiden kunto uusintaleikkauksissa ja tämän vaikutus luksaatioriskiin uusintaleikkauksen jälkeen?

54 Lonkan liukupinnat Metalli-metalli jäänyt pois
Poistanut myös pinnoituksen käytön Keraami-keraami Keraami-muovi tällä hetkellä käytössä Keraamin etuna kulutuskestävyys ja inertti kudosreaktio Muovin etuna hyvä modulaarisuus ja kestokin Crosslinked polyethylene

55 Keraami-keraami lonkkaan liittyvän ääntelyn yleisyys
Coxan aineistossa ääntelyä 16% Lisännyt keraami-muovi yhdistelmän käyttöä Huomioitava leikkausta suunniteltaessa