Lasten ruoka-allergiasta ja siedätyshoidosta

Esitys aiheesta: "Lasten ruoka-allergiasta ja siedätyshoidosta"— Esityksen transkriptio:

1 Lasten ruoka-allergiasta ja siedätyshoidosta
Erkka Valovirta, Prof. kliinisen allergologian dosentti, keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö, Turun yliopisto lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri Filha ry asiantuntijalääkäri

2 Allergia-ohjelman tavoitteet ruoka-allergiassa
Ruoka-allergian diagnostiikan parantaminen Lasten ruoka-allergian Käypä hoito suositus –päivitys 2015 Mitään ei vältetä varmuuden vuoksi Vältön tarve pitää osoittaa ja sitä pitää seurata Tarpeettomaksi tulleita allergiadieettejä pitää purkaa systemaattisesti AO:n työkalu kehitetty yhdessä Salon ruokahuollon, varhaiskasvatuksen ja kouluterveydenhuollon kanssa

3 Ruokayliherkkyys Ruokayliherkkyys voi olla joko
ruoka-allergiaa ei-allergista yliherkkyyttä eli ruoka-intoleranssia Vastenmielisyys (aversio) tai epäluulo (neofobia) ruokaa/uutta ruokaa kohtaan voi myös aiheuttaa oireita Ruokayliherkkyys Allergia Ei-allerginen yliherkkyys

4 RUOKA-ALLERGIAN LUOKITTELU Allergy 2001;56:813-24

5 Ruoka-allergian mekanismi ja taudinmääritys
IgE-välitteinen välittömät allergiset reaktiot diagnostiikan apuvälineenä ihon pistotesti tai spesifisten IgE-vasta-aineiden määrittäminen diagnoosi eliminaatio-altistuskokeella (ellei voimakkaasti positiivinen testitulos/anafylaksia) Ei-IgE-välitteinen (viivästynyt) diagnoosi eliminaatio-altistuskokeella

6 Ruoka-allergian oireet
Allergia=immunologinen reaktio Mikä tahansa ruoka-aine, jossa proteiini- tai peptidirakenteita, voi aiheuttaa allergiaa Elimistön vaste vaarattomille ruoka-aineille Oireet: iho-oireet, suolisto-oireet, hengitystieoireet Oireiden ilmaantuminen voi olla joko hyvin nopeaa tai viivästynyttä

7 Atooppinen ihottuma  ruoka-allergia
atooppisen ihottuman taustalla paljon muita tekijöitä: ihon kuivumis- ja kutinataipumus hikoilu, vaatteiden hankaus, pakkanen ihon infektiot (stafylokokki, pityrosporum) IgE-vasta-aineita myös kehon omia proteiineja kohtaan (autoallergia) alle 1v:lla noin 40 %:lla voidaan todeta ruoka-allergia, joka on osaltaan vaikuttamassa ihottumaan

8 Iho-oireet kutina kosketuskohdassa yleistynyt kutina nokkosihottuma
punoitus turvotus atooppisen ihottuman pahenemínen

9 Suolisto-oireet suun ja kitalaen kutina, turvotus huulissa
kieltäytyminen ruuasta, aversio? oksennus, pulauttelu… ripulointi, löysät ulosteet… gastroesofageaalinen refluksi (GER)… koliikki … ummetus …

10 Pelkästään vatsaoireinen ruoka-allergia
maitoallergian mahdollisuus vatsaoireiden taustalla pidettävä mielessä varsinaisen koliikin takana ani harvoin maitoallergia tyypillisimmillään lapsi on jo ohittanut varsinaisen koliikki-iän levottomuus, tyytymättömyys, oksentelu, löysät ulosteet, vaikea ummetus diagnostiikka: eliminaatio-altistus. ei ole IgE-välitteinen, allergiatestit eivät kerro mitään hyvä ennuste

11 Yleisoireet väsähtäminen levottomuus ärtyisyys anafylaksian oireet

12 Viisi tärkeintä anafylaksian aiheuttajaa aikuisilla ja lapsilla v
Viisi tärkeintä anafylaksian aiheuttajaa aikuisilla ja lapsilla v (n=118) Anafylaksia-rekisteri Mäkinen-Kiljunen henk koht tiedonanto AIKUISET (n=69) antibiootti 12 pähkinä/siemen 8 leikkaus 7 ampiainen 7 viljat 5 LAPSET (n=49) pähkinä/siemen 15 maito 9 muna 5 vilja 5 ampiainen 4

13 Diagnostiikka Ruoka-allergian diagnoosi perustuu anamneesiin, oireiden väistymiseen eliminaation myötä ja vaikeiden oireiden ilmaantumiseen altistuksessa. Ks. seuraava dia Maitoallergian diagnostinen kaavio Perusterveydenhuollossa ei suositella imettävän äidin eliminaatiodieettiä. Tarvittaessa IgE-diagnostiikalla voidaan hakea lisäinformaatiota. Ennen allergiadiagnostiikkaa tulee pohtia erotus- diagnostiikka, erityisesti hoitaa atooppinen ekseema asianmukaisesti ja pohtia muita vatsavaivojen syitä.

14

15 Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
Valvottua altistusta suositellaan, kun kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine (tavallisimmin maito ja viljat) on odotettavissa voimakas reaktio lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai eliminaatioruokavalio on jatkunut tarkoituksettoman pitkään. Kaksoissokkoaltistuskoetta suositellaan, kun reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia. Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin edellä mainituissa tapauksissa ja silloin, kun oireet liitetään ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin ruokiin ja altistuksesta ei ennakoida tulevan vaikeita oireita.

16

17 Vaalean sininen ruutu >
altistus jatkuu Oranssi ruutu > voidaan edetä, pidentää annosväliä tai toistaa sama annos 3 oranssia merkitse todellista reaktioita Punainen ruutu> yksikin merkitsee todellista reaktiota

18 Altistuskokeiden ohjeet
Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan on suosituksessa yhtenäiset ohjeet: Välttämis-altistuskoe Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli) Avoin altistus, keitetty kananmunan valkuainen Avoin kala-altistus Avoin maapähkinäaltistus Avoin maitoaltistus Avoin vehnäaltistus

19 Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu
Potilaan tulee olla mahdollisimman oireeton eikä hänellä saa olla infektiota. Oirepäiväkirjaa pidetään 1–2 viikon välttämisjakson ja altistuksen aikana. Ruoka-altistuksen oirepäiväkirja (kuvassa esimerkki) Ruoka-aineen sopivuus paljastuu vasta, kun lapsi saa ruoka-ainetta uudelleen.

20 Allergista herkistymistä mittaavat kokeet
Allergista herkistymistä mittaavia kokeita ovat ihopistokokeet allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista Kokeet saattavat auttaa tilanteissa, joissa allergian aiheuttaja on epäselvä ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta voimakkaan reaktion vuoksi. Ongelmana on koetuloksen huono kliininen korrelaatio. Voimakkaan reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgE-koe on negatiivinen. Voimakas IgE-vaste maitoon vauvalla ennustaa hidasta toleranssin kehittymistä maidolle tai toleranssin puuttumista.

21 Tutkimukset, joita ei pidä käyttää ruoka-allergian diagnostiikassa
Seerumin ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vasta-ainemääritykset eivät korreloi ruoka-allergian oireisiin. Sen sijaan spesifiset IgG4-vasta-ainetasot osoittavat, että atooppinen lapsi on toistuvasti altistunut kyseiselle ruoalle, minkä vuoksi immuunijärjestelmä tunnistaa nämä ruokakomponentit. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) on antanut selkeän suosituksen olla käyttämättä näitä testejä ruoka-allergian diagnostiikassa. Uskomuslääketiede tarjoaa erilaisia ja usein kalliita menetelmiä allergioiden tutkimiseen. Niitä ovat esimerkiksi bioresonanssi, kinesiologia, iridologia, hiusanalyysit ja sytotoksiset testit. Tällaisia tutkimuksia ei tule käyttää ruoka-allergiadiagnostiikassa. Lasten refluksinkaltaisten oireiden selvittely ruokatorven pH-mittauksilla on harvoin tarpeen, jos lapsen kasvu ja kehitys ovat normaalit.

22 Allergia-ohjelman tavoitteet ruoka-allergiassa
Lievä ja ohimenevä oireilu pitää osata erottaa vakavammasta IgE-vaste on osa normaalia ohimenevää immuunivastetta Terveyden huollon voimavarat tulee keskittää vaikeiden oireiden estämiseen ajoissa ja toimintakyvyn säilyttämiseen henkeä uhkaavat ja elämää huomattavasti rajoittavat ruoka-anafylaksiat monien ruokien aiheuttamat oireet Allergeenin sietokyvyn kehittyminen vaatii allergeenikontakteja Allergioita ei ehkäistä ruokia välttämällä raskauden tai imetyksen aikana tai myöhemmin varmuuden vuoksi

23 Ruoka-allergian luonnollinen kulku
Suurin osa ruoka-allergikoista toipuu ensimmäisten elinvuosien aikana Osalla IgE-välitteisesti herkistyneistä oireet jatkuvat kouluikään saakka Joillakin heistä esiintyy yleistyneitä, jopa henkeä uhkaavia yleisreaktioita (anafylaksia) Kouluiässä luontainen toipuminen ja sietokyvyn kehittyminen hidastuvat oleellisesti

24 Ruoka-allergian luonnollinen kulku
LM, KM ja vilja-allergia paranevat 85%:lla luonnollisesti iän mukana LM-allergia paranee 50%:lla ikävuoteen mennessä ei-IgE-välitteinen useammin kuin IgE-välitteinen Kala- ja pähkinäallergiassa toleranssi kehittyy 15%:lla iän myötä

25 Hoito Hoidon tavoitteita ovat:
oireiden hallinta, normaali kasvu ja kehitys sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Oireiden vaikeusasteesta riippumatta tärkeintä on huolehtia ravinnon riittävästä saannista. Lievissä oireissa ruoka-aineiden käyttö oireiden sallimissa rajoissa saattaa nopeuttaa ruoka-allergiasta toipumista. Välttämisruokavalio perustuu diagnoosiin ja on määräaikainen. Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä. Osa yli vuoden ikäisistä maito- tai kananmuna-allergisista lapsista alkaa sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena Suosituksen yhteydestä löytyvät potilasohjeet allergian eliminaatiodieeteistä (imettävän äidin maidoton ruokavalio, vehnäallergisen, maapähkinäallergisen, kala-allergisen, kananmuna-allergisen ja maitoallergisen ruokavalio)

26 Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella
Sietokyky ruoka-aineille näyttäisi syntyvän parhaiten, kun kiinteät ruoat aloitetaan 4–6 kuukauden iässä Imetystä suositellaan jatkettavaksi muun lisäruuan ohella yhden vuoden ikään saakka. Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliota Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien määrät ovat äärimmäisen pieniä. Erikoissairaanhoidossa voidaan harkitusti kokeilla yksittäisen vaikeaoireisen lapsen kohdalla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta.

27 Maitoallergia Maitoallergian vaikeiden oireiden hoitona on maitotuotteiden välttäminen. Maitoallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Ellei rintamaito riitä, annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin yhden vuoden ikään asti, mahdollisesti myös toisen ikävuoden ajan. Ensisijaisesti käytetään pitkälle pilkottuja erityisvalmisteita. Yli 6 kuukauden ikäiselle voidaan vaihtoehtoisesti antaa soijapohjaista korviketta. Yli vuoden ikäisille, joilla muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja tuotteita. Riisijuomia ei suositella alle 6-vuotiaille niiden liiallisten arseenipitoisuuksien vuoksi. Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna ruoissa tai leivonnaisissa (uunissa vähintään 175 asteen lämpötilassa 30 minuuttia) saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä

28 Vehnä-ohra-ruisallergia
Vaikeissa oireissa hoitona on kyseisen viljan välttäminen. Vehnäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus. Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat ruoka-aineet: gluteeniton kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari, kvinoa tai teff. Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on tarpeen lapsille, joiden ruokavaliossa täysjyväviljan käyttö on vähäistä. Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa lapsen ruokavalion monipuolisuuden.

29 Kananmuna-allergia Hoitona vaikeissa oireissa on kananmunan välttäminen. Broilerin lihan välttäminen ei ole tarpeen. Ohjeita kananmuna-allergisen ruokavalioon, ks. suositus. Kananmuna-allergikoista 70 % sietää voimakkaasti kuumennettua kananmunaa. Kananmunan käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna (kypsennys uunissa vähintään 175 asteessa 30 minuuttia) ruoissa tai leivonnaisissa saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä MPR-rokotus voidaan antaa tavalliseen tapaan kananmuna-allergikolle, vaikka kananmuna-allergia on vaikea. Influenssarokotusta ja muita hedelmöitetyssä kananmunassa valmistettuja rokotteita (nykyisin keltakuumerokotteet ja osa hepatiitti A -rokotteista) ei yleensä anneta henkilölle, joka on saanut kananmunasta anafylaksian.

30 Kala-allergia Kala-allergian aiheuttajana voivat olla kaikki kalalajit tai kala-allergia voi rajoittua yksittäiseen tai muutamaan kalalajiin. Kalasta oireita saaneen henkilön kalalajikohtaisten kokeilujen tekemisestä päättää lääkäri. Kalan allergeenisuus voi vähentyä tai lisääntyä kalaa kuumennettaessa tai teollisesti käsiteltäessä. Vahinkoaltistumisia kalalle aiheutuu elintarvikkeista, joiden valmistukseen on käytetty anjovista (esimerkiksi maksamakkara tai caesar-salaatinkastike). Kala on ravitsemuksellisesti hyvä pitkäketjuisten n-3-rasvahappojen lähde. Kala-allergisella näiden rasvahappojen lähteenä voivat olla esimerkiksi rypsi- ja soijaöljyt. Kala-allergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.

31 Maapähkinäallergia Maapähkinästä anafylaksian saaneiden pitää välttää tarkasti maapähkinää sen kaikissa muodoissa. Elintarvikkeet, joiden pakkausmerkinnöissä lukee ”saattaa sisältää maapähkinää” tai ”valmistettu tehtaassa, jossa on käsitelty maapähkinää”, eivät sovi. Siitepölyallergikot voivat saada maapähkinästä oireena suun alueen kutinaa. Tällöin riittää maapähkinöiden käytön rajoittaminen. Tavallisesti maapähkinä sopii pieninä määrinä. Maapähkinäallergisen ruokavalio-ohjeet, ks. suositus.

32 Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat
Suurin osa potilaista saa oireita vain tuoreista hedelmistä tai kypsentämättömistä kasviksista. Keskeistä on tuoreiden kasvisten ja hedelmien oireidenmukainen välttäminen. Näiden allergeenien rajoitus kypsennetyissä ruoissa ei yleensä ole tarpeen. Siitepölyallergista rohkaistaan syömään kaikkea kasviperäistä ravintoa, jota hän oireistaan huolimatta pystyy syömään. Tarpeeton kasvikunnan tuotteiden välttäminen heikentää turhaan ruokavalion ravitsemuksellista laatua. On tavanomaista, että tuoreiden hedelmien ja juuresten aiheuttamaa oireilua esiintyy vain siitepölyaikana.

33 Probiootit ja prebiootit
Probiootit ovat terveen suoliston hyödyllisiä bakteereita. Niiden täsmällistä vaikutusmekanismia ei tunneta. Probioottien vaikutukset riippuvat käytetystä bakteeri-kannasta, annoksesta, potilaan iästä, kliinisestä tilasta ja ruokavaliosta. Niiden hyödystä lasten ruoka-allergian hoidossa on niukalti tutkimusnäyttöä eikä suositusta niiden käytöstä siksi voida antaa. Prebiootit (frukto-oligosakkaridit ja inuliini) ovat ruoansulatus-kanavassa pilkkoutumattomia ravinnon ainesosia, jotka lisäävät terveydelle edullisten bakteereiden, kuten bifido-bakteereiden ja laktobasillien kasvua ja aineenvaihduntaa suolistossa. Prebioottien käytöstä ruoka-allergian hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä.

34 Lääkehoito Lievien allergiaoireiden, kuten kutinan tai nokkos-ihottuman hoitoon riittää antihistamiinilääkitys (setiritsiini, levosetiritsiini) suun kautta. Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt urtikaria, hengitysvaikeus, hypotensio tms.), annetaan ensiapuhoitona adrenaliinia lihakseen ja lapsi toimitetaan heti lääkärin hoitoon. Atooppisen ekseeman paikallishoito on tärkeää. Siitä huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja erikoislääkärin arvion mukaan tarvittaessa kalsineuriinin estäjillä (pimekrolimuusilla tai takrolimuusilla).

35 Kuntoutus Lieväoireisten potilaiden kuntoutus on perusterveydenhuollon vastuulla. Neuvolalääkäri ja -terveydenhoitaja antavat potilaskohtaisen ohjauksen ja tarvittaessa ohjausta lapsen päiväkotiin tai kouluun. Tehostetusta seurannasta ja ohjauksesta voidaan sopia potilaskohtaisesti. Vaikeaa ruoka-allergiaa sairastava lapsi ja hänen perheensä hyötyvät erikoissairaanhoidon moniammatillisesta hoitotiimistä, joka huolehtii seuraavista asioista: Yksilöllinen ruokavalio-ohje: välttämisruokavalion toteuttaminen ja ruokavalion laajentaminen Ruoka-allergian sekä liitännäissairauksien hoidon käytännönläheinen ohjaus (esimerkiksi ihottuman paikallishoito) Kelan etuuksien hakeminen: vammaistuki, erityiskorvausoikeudet, matkakorvaukset, sopeutumisvalmennus Psyykkinen tuki Koulujen ja päiväkotien ohjaus (mahdollisuuksien mukaan)

36 Toleranssi - Immunologinen toleranssi:
Immuunijärjestelmän reagoimattomuus antigeenille, jonka se on jo aiemmin kohdannut - Oraalinen toleranssi: Ruoansulatuskanavan kautta syntyvä toleranssi - Kliininen toleranssi: Antigeenin kohtaaminen ei saa aikaan havaittavia oireita

37 Oraalisen toleranssin induktion vaikutusmekanismit epäselvät
Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen ”non-response” syötyyn ravintoon Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruoka- allergiaa pahentamassa tai estää toleranssin kehittymistä Adjuvantit voivat murtaa toleranssin Ihon stafylokokkien enterotoksiinit Patogeenit voivat murtaa toleranssin

38 Oraalisen toleranssin induktion vaikutusmekanismit epäselvät
Oraalinen toleranssi on immuunisysteemin aktiviivinen ”non-response” syötyyn ravintoon - Ruoka-allergia johtuu oraalisen toleranssin kehittymättömyydestä tai sen murtumisesta Ihon kautta tapahtuva herkistyminen voi olla ruoka- allergiaa pahentamassa tai estää toleranssin kehittymistä Adjuvantit voivat murtaa toleranssin - Ihon stafylokokkien enterotoksiinit Patogeenit voivat murtaa toleranssin

39 Antigeenit indusoivat toleranssin
Toleranssia ei synny ilman antigeenien/ allergeenien kohtaamista säätelevät mekanismit syntyvät vain antigeenispesifisen tunnistuksen kautta Altistuminen vieraille ravinnon proteiineille nopeuttaa suolen kypsymistä Toleranssin kehittyminen riippuu allergeenista Maito- ja kananmuna-allergian väistyy iän myötä Maapähkinäallergia yleensä jatkuu aikuisikään

40 Lisäruokien optimaalinen aloitusikä ?
Prescott et al, Pediatr Allergy Immunol 2008

41

42 Kiinteiden aloitus >6kk iässä voi lisätä allergian kehittymistä
- Ei suojaa atooppiselta ihottumalta eikä herkistymiseltä - Ei suojavaikutusta myöskään korkean riskin perheessä - Käänteinen syy-yhteys varhaisen atooppisen ihottuman ja kiinteiden aloituksen välillä - Jos vehnä aloitettiin > 7kk iässä, vehnä-allergian riski oli 3.6 x verrattuna vauvoihin, joille vehnä aloitettiin 6kk ikään mennessä

43 Imeväisen ruokavalion vaikutus allergiaan – Food diversity
Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases Roduit C, Frei R, Depner M, et al. JACI 2014 Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies Nwaru BI, Takkinen H-M, Kaila M, et al. JACI 2014

44 Imeväisen ruuan moninaisuus ja astman yleisyys 6 vuoden iässä
Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014

45 Imeväisen ruuan moninaisuus ja ruoka-allergian yleisyys 6 vuoden ikään mennessä
Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014

46 Imeväisen ruuan moninaisuus ja herkistyminen ruuille 4.5 - 6 v. iässä
Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. JACI 2014

47 Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja astman riski 5 vuoden iässä
Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. JACI 2014

48 Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja allergisen nuhan riski 5 v
Imeväisen ruuan moninaisuus (12 kk) ja allergisen nuhan riski 5 v. iässä Nwaru B et al. Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. JACI 2014

49 Kiinteiden ruokien aloitus ja allerginen herkistyminen 5 vuoden iässä
- Erityisesti munan, kauran ja vehnän myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi allergiseen herkistymiseen mille tahansa ruoka- aineelle ja munalle - Perunan ja kalan myöhäinen aloitus liittyi merkitsevästi allergiseen herkistymiseen inhalaatioallergeeneille Nwaru B et al. Age at the introduction of solid foods during the first year of life and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125:50-9.

50 Ruoka-allergian hoito
- Jos lieviä oireita : totutteluhoito kotona annetaan ruokaa oireiden sallimissa rajoissa ja odotetaan sietokyvyn kehittymistä - Jos kohtalaisia oireita oireita aiheuttavaa ruokaa vältetään yksilöllisesti määrällisesti ja ajallisesti lääkärin ja terveydenhoitajan ohjeen mukaan ja seurannassa - Vaikeassa allergiassa Ruoan tarkka välttäminen, rav.ter ohjaus, hyvä neuvonta ja säännöllinen seuranta, lääkitys, adrenaliini-injektori Ruokasiedätys, joka toteutetaan vain hoidon osaavassa terveydenhuollon yksikössä yliopisto- ja keskussairaaloissa

51 Ruokasiedätys - Taustaa
- Siedätyshoito kuvattu jo vuosisadan alussa - A case of egg poisoning. Schofield AT. Lancet 1908; 171(4410):716. - Oral desensitization to common foods. Keston B et al. J Allergy 1935;6:431. -Allergiasairaalassa siedätyshoitoa maidolle kokeiltiin luvulla -Prof. Zaida Eriksson-Lihr Dos, lääkintöneuvos Alf Backman, suullinen tiedonanto julkaisematon

52 Ruokasiedätys - Taustaa
- Ruokasiedätyksen kirjallisuudessa ”time-gap” vuosina Pitkän aikaa välttämisdieetti oli ainoa ja vakiintunut hoito - Viimeisten 10 vuoden aikana julkaistu useita tutkimuksia Ruoka-allergisten lasten sietokykyä saatu kasvatettua hitaasti p.o. annosta nostaen tapahtuvalla siedätyshoidolla - Maitosiedätys: Systemaattinen katsaus 2012 Yeung JP et al. Oral immunotherapy for milk allergy (review). Cochrane database of systematic reviews 2012

53 Ruokasiedätys - Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle Sietokyvyn vahvistuminen: annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktion todennäköisyys laskee sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä (?) käyttöä Toleranssin kehittyminen:

54 Ruokasiedätys Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle Sietokyvyn vahvistuminen: annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktio todennäköisyys laskee sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä käyttöä Toleranssin kehittyminen: - Tutkimustulokset: ainakin osittainen toleranssi saadaan indusoitua 50-90%:lle potilaista (maito, muna, pähkinä)

55 Spesifisen maitosiedätyksen toteutus ja vaikutukset immuunijärjestelmän toimintaan
0 1 kk 2 kk 3 kk 4 kk 0,001 0,01 0,15 0,60 2,4 4,8 6,0 IgG4 IgE Degranulaatio - Basofiilit ja syöttösolut - Maitospesifiset vasta-aineet - Säätelijä-T- solut Treg Th1 Th2 Th17 - Maito-spesifiset efektori-T-solut Anergia, deleetio Supressio Aika Maitoproteiinin määrä (g)

56 Ruokasiedätyksen hyödyt ja riskit
- Valtaosa hyötyy, ylläpitämiseksi päivittäistä käyttöä jatkettava - Vakavien vahinkoaltistusten todennäköisyys vähenee - Lisätietoa tarvitaan potilasvalinnasta, protokollista, annostelusta - Vaatii hyvän ohjeistuksen, riittävät resurssit, anafylaksian hoidon osaamisen, annostelun oikeellisuus kotioloissa varmistettava - Riskit sivuvaikutuksille: infektiosairaudet, fyysinen rasitus, siitepölyaika, epäsäännöllinen annostelu

57 Siedätyshoito Käypä hoito suositus päivitys 2011 – 2012 Ruokasiedätys
- Maitosiedätys lisää maitotuotteiden sietokykyä ja se onnistuu 2/3:lla hoitoa saaneista - Kananmunasiedätys saattaa vähentää kananmunan aiheuttamia allergisia yleisreaktioita - Siedätystä annetaan yliopisto- ja keskussairaaloissa - Lisätietoa tarvitaan hoidon turvallisuudesta verrattuna välttämisruokavalioon ja sen pitkäaikaisseurannasta

58 Ruokasiedätys Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle ruoalle antamalla ruoka-ainetta suun kautta hitaasti, tyypillisesti 4–6 kuukauden aikana kasvavin annoksin. Aiheesta on julkaistu kattava suomalainen katsaus Ongelmina ovat edelleen oikeiden siedätysvalmisteiden löytäminen, annostelu stressitilanteissa, kuten infektioissa ja liikunnan yhteydessä, sekä ylläpitovaiheen annostelu ja sen kesto

59 Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim
2011;127(12):

60 Ruokasiedätys Toistaiseksi tehtyihin meta-analyyseihin ja Cochrane- katsauksiin on kelpuutettu vain muutamia kriteerit täyttäviä tutkimuksia, joiden perusteella ruokasiedätystä ei voida edelleenkään pitää käypänä hoitona 120, 122. Siedätys kaikille ruoka-aineille on edelleen kokeellista hoitoa vaikeissa oireissa ja sitä ei tulisi toteuttaa muuten kuin kliinisenä tutkimuksena siedätykseen ja ruoka-aineallergioiden hoitoon perehtyneessä allergologisessa hoitoyksikössä, käytännössä yliopistosairaaloissa > ohjeet omasta yo-sairaalasta (EVn huom!)

61 Ehkäisy Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti. Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa, vaan voi lisätä sen riskiä. Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä. Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemus-suositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruoka-allergeeneille. Allergiariskiperheissä probioottivalmisteella voidaan mahdollisesti vähentää lapsen riskiä saada atooppinen ekseema muttei allergian riskiä. Ei tiedetä, mitä probioottikantaa tai -kantoja tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon pitäisi olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos.

62 Ehkäisy Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä 18. Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka. Kiinteiden ruokien aloittaminen yksilöllisen tarpeen mukaan 4–6 kuukauden iässä myös allergiaperheissä saattaa pienentää ruoka-allergian, allergisten sairauksien tai allergisen herkistymisen kehittymisen riskiä. Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Jos rintamaito on riittämätön ravinnonlähde, käyttämällä osittain tai pitkälle pilkottuja korvikkeita ensimmäisten 4 kuukauden aikana on allergiariskiperheen lapsella voitu vähentää ekseemaa muttei ruoka-allergiaa.

63 Ruokien aiheuttamat oireet – monia haasteita ja kysymyksiä
Ruoka-allergia – yleisesti epäily Välittömät oireet Viivästyneet oireet Suolisto-oireet GER Atooppinen ekseema Ennaltaehkäisevät dieetit Ruokasiedätys Aikuisten ruoka-allergia Histamiini-intoleranssi Gluteeni-intoleranssi Yksipuolinen dieetti Syömishäiriöt Kasvuhäiriöt Rokotukset ruoka-allergisilla

64 Varhainen ihoaltistuminen  allerginen herkistyminen varhainen per os altistuminen  toleranssi MERKITYSTÄ AJOITUKSELLA ja IHO & ORAL TASAPAINOLLA JACI, Lack G 2012, Amer Acad All Asthma & Immunol 2014

65 Kielenalus- siedätyshoito
SIEDÄTYSHOITOTAVAT Kielenalus- siedätyshoito Timotei tabletti GRAZAX Koivu-liuos STALORAL Erityislupa FIMEAlle, Erik.lääk B-tod Pistos- Siedätyshoito - Alutard

66 Siedätyshoito – teho allergisessa nuhassa
Pistossiedätyshoito on tehokasta ja turvallista Oireet ja lääkityksen tarve vähenevät, sekä elämänlaatu paranee heinäallergiassa (timotei) lehtipuuallergiassa (koivu) eläin-allergiassa (kissa, koira, hevonen) Kielenalussiedätyshoito tehokasta ja turvallista Hoitoaika 3 v Siedätyshoidon teho säilyy hoidon lopettamisen jälkeen (ei ole osoitettu kaikilla käytössä olevilla allergeeneilla aikuisilla ja lapsilla)

67 Siedätyshoito – teho allergisessa astmassa
Pistossiedätyshoito vähentää keuhkoputkien supistumisherkkyyttä, astmaoireita ja astmalääkkeiden tarvetta Kielenalussiedätyshoito vähentää astmaoireita ja lääkityksen tarvetta Siedätyshoidon aikana astman lääkehoidon riittävyydestä on huolehdittava Haittavaikutusten määrä lisääntyy, jos FEV1 on alle 80% viitearvosta

68 Siedätyshoito – teho ampiais- ja mehiläisallergiassa
Pistossiedätyshoito antaa täyden suojan yli 90% ampiaiselle ja noin 80% mehiläiselle allergisista Niillä, jotka siedätyshoidosta huolimatta reagoivat uusintapistoon, reaktiot ovat lievempiä kuin ennen hoitoa Hoitoa annetaan 5v, jonka jälkeen teho säilyy ainakin 7v

69 Allergiaohjelma – Terveysportti Lääkärin Käsikirja - Siedätyshoito
Lääkärin Käsikirja - Siedätyshoito Duodecim 2011;127: Miten siedätyshoito toteutetaan? Duodecim 2011; 127; Allergiaohjelma siedätyshoidon tukena